血脂异常管理与实践

1、血脂异常管理与实践第一部分血脂异常管理指南新理念22011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。3建议分类4证据等级A级证据数据来自多项随机临床试验或荟萃分析B级证据数据来自一项随机临床试验或多项大型的非随机研究C级证据专家共识和/或小型研究、回顾性研究、注册研究5一、ESC/EAS血脂指南主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低6既往指南：关于“血脂合适水平”的描述中国成人血脂异常防治指南 (2007)NCEP

2、 ATP (2001)单位：mg/dL 中国 美国 新近的血脂指南 (包括2009加拿大指南和2011 ESC/EAS指南) 均没有既往指南中(包括2001 NCEP ATP 和2007中国指南) “血脂合适水平”的描述；7Score评分Systemic coronary risk estimation源自于大规模有代表性的欧洲队列研究证据系统评估10年间首次致死性动脉粥样硬化事件纳入评估的指标：性别、年龄、吸烟、收缩压、总胆固醇和HDL-C8总体CV风险与危险分层指导治疗策略总体CV风险分类a/等级b不进行血脂干预不进行血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，如

3、未控制，则考虑用药生活方式干预，如未控制，则考虑用药生活方式干预，如未控制，则考虑用药生活方式干预，如未控制，则考虑用药生活方式干预，可考虑用药*生活方式干预，可考虑用药*生活方式干预, 且立即进行药物干预生活方式干预，且立即进行药物干预生活方式干预，且立即进行药物干预LDL-C水平1 5 10，或高危10或极高危分类a/等级b分类a/等级b分类a/等级b生活方式干预, 且立即进行药物干预生活方式干预, 且立即进行药物干预生活方式干预, 且立即进行药物干预生活方式干预, 且立即进行药物干预生活方式干预，可考虑用药*9取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但L

4、DL-C仍是首要目标；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低一、ESC/EAS血脂指南主要亮点102011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见证据等级LDL-C是首要治疗靶点/A若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点a/A在治疗高TG过程中，可评估TG水平a/B混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C可作为次要干预靶点a/BApo B可作为次要干预靶点a/BHDL-C不作为干预靶点/CApo B/Apo A和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点/C LD

5、L-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点； HDL-C：新指南明确指出尽管HDL-C和CVD风险相关，但目前无充足证据支持将其作为干预靶点；11取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低一、ESC/EAS血脂指南主要亮点122011 ESC/EAS指南：危险人群的描述European Heart Journal 2011;32:17691818危险程度描 述极高危 CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS

6、、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD） T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿) 中重度CKD(GFR10% 高危 单项危险因素显著升高(如家族性血脂异常和重度高血压) 5%SCORE评分10% 中危 1%SCORE评分5% 低危 SCORE评分10%50%I/A高危单个危险因素显著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)a/A中危1%SCORE5%20%)100mg/dL(极高危可选目标：70mg/dL)中度高危2个危险因素 (10年风险 10%-20%)130mg/dL(可选目标：100mg/dL)中

7、危2个危险因素 (10年风险 10%)130mg/dL低危0-1个危险因素160mg/dL注：高危或中度高危患者LDL-C下降幅度至少为30-40%极高危： CVD合并： 多个主要危险因素 (特别是糖尿病) 严重或难以控制的危险因素 (特别是持续吸烟) 代谢综合征的多个危险因素 (特别是TG200mg/dL + non-HDL-C 130mg/dL，同时HDL-C40mg/dL) ACS15中国指南(2007)：危险程度及治疗目标值危险程度患者类型LDL-C目标值极高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%2

8、.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危险性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危险性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中华心血管病杂志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压(BP140/90mmHg或降压药治疗)、低HDL-C (40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属55岁，女性一级直系亲属300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应考虑使用他汀 a/B对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C1.8mmol/L (70mg/dL)a/

9、C新指南将中重度CKD单列，提出积极的治疗建议，这在既往指南中没有中重度CKD患者的治疗推荐(GFR 15-89mL/min/1.73m2)20不同临床情况卒中患者的治疗推荐推荐意见证据等级对高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值/A对于有其他CVD表现的患者推荐给予他汀治疗/A非心源性缺血性卒中或TIA患者均推荐给予他汀治疗/A他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗的作用尚不明确 他汀的获益不仅与降胆固醇相关21不同临床情况糖尿病患者的治疗推荐推荐意见证据等级所有T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平如何，均推荐他汀降LDL-C（至少30%）作为一线治疗（直至药物

10、联合治疗）/AT2DM合并CVD或CKD患者，或无CVD但年龄超过40岁存在一个或多个其他CVD危险因素或有靶器官损害证据的患者，推荐的LDL-C目标水平为1.8mmol/l（70mg/dl）；non-HDL-C水平为2.6mmol/l(100mg/dl),apoB80mg/dl作为次要目标/B所有T2DM患者均推荐将LDL-C2.5mmol/l(100mg/dl)作为首要目标。non-HDL-C水平为3.3mmol/l(130mg/dl)， apoB20%，总患病数约9240万人直接医疗费年均增长19.9，超过同期GDP和全国卫生总费用增长2N Engl J Med 2010;362:109

11、0-101.胡善联 等. 中国卫生经济. 2008; 27(8): 5-8.Diabetes Care 1998;21:69-75.中国2型糖尿病防治指南2010Curr Med Res Opin.2009 Jan;25(1):39-45.糖尿病及其并发症10年造成中国5577亿美元的直接经济损失460.7%患者未被诊断4 ，控制达标率26.8% 5近7成患者存在心脑血管并发症4使ACS患者急性期和长期死亡风险增高23倍3胆固醇在动脉粥样硬化性疾病的发生/发展中扮演重要角色内皮功能失调从第一阶段从第三阶段从第四阶段主要为脂质沉积平滑肌细胞增殖和胶原合成增加血栓形成泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤

12、维斑块复杂病变/破裂卒中TIA心肌梗死心绞痛高血压肾衰周围动脉病Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S.37血脂异常发病率高，且与心血管疾病密切相关糖尿病高血压心肌梗死血脂异常患病率18.6%患者数2亿中国心血管病报告2011血脂异常患者高血压发病风险是正常者的2-3倍中国血脂异常患者高血压发病风险是正常人群的2-3倍OR2.82OR2.27中国心血管病报告2011OR：优势比胆固醇水平增高使CHD死亡风险直线升高血清胆固醇水平增高（ 尤其是200mg/dl以上），CHD死亡危险呈直线升高circulation 1990;81:1721-1733MRFIT研究：361662

13、例成年男性随访6年，评估血清胆固醇水平与冠心病死亡的相关性。CHD：冠心病血脂异常是糖尿病患者发生冠脉疾病的重要危险因素BMJ.1998;316(7134): 823828UKPDS23研究：3055例糖尿病患者共335例发生冠心病，利用COX比例危险模型分析血脂、血压、吸烟等因素与冠脉疾病发生的相关性1.48倍1.63倍1.52倍0.68倍冠脉疾病风险高血压甘油三酯每增加1mmol/LLDL-C每增加1mmol/L1.18倍吸烟HDL-C每降低1mmol/L41众多指南强调：调脂治疗对心脑血管疾病防治的重要意义NCEP ATPIII（2001, 2004）AHA/ACC UA/NSTEMI指

14、南（2012），STEMI指南（2013） 中国2型糖尿病防治指南（2010） 欧洲血脂异常管理指南2011版 中国成人血脂异常防治指南2007版慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007版中国高血压防治指南2010版 血脂异常防治目的和原则已成共识血脂异常最主要目的就是为了防治冠心病。治疗原则：应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂目标水平中国成人血脂异常防治指南2007China Coronary Secondary Prevention Study (CCSPS)中国冠心病二级预防研究特殊意义首次由中国进行的大规模冠心病二级预

15、防研究首次用中药进行冠心病防治大型循证医学研究真正采用临床剂量进行44血脂康调整血脂对冠心病二级预防的研究(CCSPS)中华心血管病杂志.2005,33(2):109-115The American Journal of Cardiology, 2008, 101 ( 12) :1689-169345首次在中国人群进行的冠心病防治大型循证医学研究证实：血脂康治疗显著改善中国患者多项血脂指标（随访3.5年时）CCSPS研究46血脂康治疗中国患者获益显著：临床终点事件降低30%56%CCSPS研究*降低百分比(%)*p0.05*对照组发生率 10.41% 6.06% 5.49% 4.51% 1.1

16、9% 7.74%治疗组发生率 5.72% 2.72% 3.79% 3.01% 0.54% 5.19%47红曲作为食品着色剂和香味增强剂在中国应用已有数个世纪，是一种具有与他汀类似的作用机制（抑制HMGCoA还原酶）的发酵色素，不同制剂的红曲含有不同浓度的莫纳可林，其是降低总胆固醇和LDL-C的活性成分，在中国CAD患者中进行的RCT证实部分纯化提取红曲（血脂康胶囊）可降低事件再发风险45%。ESC权威血脂指南明确：血脂康可降低高危患者心血管风险48 人群 人数 冠心病事件降低老 年 2550人 41.3% 高血压 2704人 44.0%糖尿病 591人 50.8%肝功异常 820人 76.3%

17、CCSPS证实血脂康对特殊人群获益更大中国老年人群胆固醇状况4698例老年血脂异常患者中TC以5.18-6.22 mmol/l者为主，降脂治疗当首选常规剂量。老年男性老年女性Circulation. 2004;110:405-411 75.2%24.8%38.2%61.9%50CCSPS老年亚组CCSPS老年亚组P 0.0001 0.025 0.012 0.631血脂康显著改善中国老年患者多项异常血脂参数CCSPS老年亚组降低百分比(%)血脂康显著降低中国老年患者临床终点事件P=0.0004P0.0001P=0.0004P=0.0023P=0.0263P=0.0008-41.3-53.5-33

18、.9-51.2-57.6-34.8-60-50-40-30-20-100冠心病事件非致死AMICHD死亡PCI/CABG需求肿瘤死亡总死亡中华心血管病杂志.2005,33(2):109-1152型糖尿病患者血脂谱特殊需全面调节多项参数HDL-C水平降低LDL-C质变，小而致密的LDL-C升高餐后和空腹TG升高2型糖尿病患者血脂谱呈混合型 血脂紊乱总胆固醇和LDL-C正常或轻度升高apo-CII/III以及apo-CII/apo-E比值升高ApoB-100和48、apoC III升高,中华内分泌代谢杂志.2012,28(9):700-703中国2型糖尿病防治指南 2010 版54CCSPS:糖尿

19、病人群及非糖尿病人群事件发生情况比较两组比较*P0.0001事件发生比例(%)中华心血管杂志2005，33（12）：1067-1070糖尿病是冠心病等危症中华心血管杂志2005，33（12）：1067-1070危险降低率(%)CCSPS糖尿病亚组CCSPS:糖尿病人群及非糖尿病人群降低事件危险情况糖尿病属高危人群，治疗后获益更大CCSPS高血压亚组高血压亚组安慰剂组1341例血脂康组1363例58.03% 合用受体阻断剂52.09%合用ACEI43.87%合用钙拮抗剂中华心血管病杂志. 2006,10(34):890-894平均血压水平： 137/84mmHg单位:mg/dlCCSPS高血压亚

20、组:入选血脂资料提示：服用前血脂水平无明显差异血脂康全面有效改善合并高血压患者血脂谱mg/dl*P0.0001*P=0.000210.8%*11.2% *21.8%*4.5%*中华心血管病杂志. 2006,10(34):890-894CCSPS高血压亚组CCSPS：血脂康对心梗合并高血压患者心血管事件的影响Li JJ, et al. Ann Med. 2010; 42: 231240.肝功能异常患者调脂获益倍受关注中华流行病学杂志。2005.26：65565815%25%最终将死于与HBV相关疾病每年乙肝相关死亡数达33万例慢性乙肝感染者约1.2亿，占全国人口约10%全国13亿人口78亿曾感染

21、乙肝，约占全国人口约57.6%CCSPS轻度肝功能异常亚组4870例心梗后患者基线时肝功能正常（n=3556）基线时肝功能异常ALT升高3ULN（n=820）血脂康（n=1781）安慰剂（n=1775）血脂康（n=401）安慰剂（n=419）Li J J.Int J Cardiol,2012 Feb 9;154(3):362-5.CCSPS轻度肝功能异常亚组血脂康显著降低冠心病合并肝功能异常患者心血管事件安慰剂血脂康 76.3%（p0.0001） 40.1%（p0.0001）P=0.0009Li J J.Int J Cardiol,2012 Feb 9;154(3):362-5.心血管终点事件

22、数/1000患者一年63安全性：中国人群调脂治疗不可忽视的主题64血脂康具有中国人群长期使用的安全性循证证据 65服用血脂康未额外增加肝肾损害血脂康的调脂外研究67红曲的运用红 曲保健品酒，醋等饮料类药 品化妆品饼干等面条窝头降血糖降血压降血脂具有保健功能的食品 血脂康：源自天然，富含可调节多种血脂参数的活性成分天然复合他汀（6mg/粒）竞争性抑制HMG-COA还原酶，有效而特异性地抑制胆固醇合成特制红曲：血脂康具调脂效能的主要活性成分不饱和脂肪酸（24mg/粒）降低TC、LDL-C、TG增加抗氧化酶活性减少机体内自由基脂质超氧化物的作用麦角甾醇（0.3%）干扰胆固醇的吸收竞争性, 使外源性胆

23、固醇吸收减少+特制红曲菌菌株粳米69血脂康多种成分并存有降脂活性。抑制HMG-COA还原酶血脂康胶囊天然复合他汀6mg/粒不饱和脂肪酸24mg/粒多种氨基酸25.7mg/粒麦角甾醇0.9mg/粒多种微量元素黄酮类物质0.135mg/粒生物碱1.23mg/粒降低TC、LDL-C、TG水平增加抗氧化酶活性减少机体内自由基脂质超氧化物的作用可增强机体免疫力促进老年人钙、磷吸收抑制肿瘤细胞生长抗炎等作用作用广泛，通过不同机制预防癌症发生作用广泛，有止痛作用有广泛的生理保护作用调节免疫功能、抗氧化镁参与免疫球蛋白合成，补体激活；硒参与机体重要的生理、生化活动70n =50例 *P0.001Circula

24、tion.2004,110(8):915-920血清hsCRP浓度（mg/L）血脂康具有明显的抗炎作用血脂康具有明显的抗炎作用Jian-Jun Li Clinica Chimica Acta 2005，2，352（12）：21724#*观察病例48例*p0.05 与day 0 比较#p0.01 与day 0 比较72Journal of Human Hypertension.2009,23:72-74提供高血压患者免疫调节n =55 例 疗程：72周与基线相比，&P0.05，#P0.05，#P0.01；与对照组相比， *P0.05，*P0.01。血脂康1.2g/d+尼非地平20mg/d n=5

25、1 ; 安慰剂+尼非地平20mg/d n=49 24wEm:舒张早期最大速度 Am:舒张晚期最大速度LAVP1: 二尖瓣前瓣瓣环与室间隔交界处LAVP2: 二尖瓣后叶瓣环与左室侧壁交界处*Em/Am比值有效改善高血压患者左室舒张功能中华内科杂志.2006,45(10):811-814*P0.05，*P0.05）血脂康长期应用减少癌症风险观察时间：4年 *P0.019 P0.01142.4 *57.4 癌症发生风险（/1000人年）寇文镕等。中国循环杂志.2010,25(6):445-448.血脂康国际多中心2期临床研究2011.4 - 2012.7FDA II期临床研究：血脂康使约50%中低危患者降LDL-C达标*p0.001, vs. 安慰剂 (均值 SD)*降LDL-C达标（130 mg/dL）比例77SFDA II期临床：血脂康胶囊可全面调脂SFDA II期临床数据证实血脂康胶囊可改善多项血脂指标基于这些数据，血脂康获批上市，并得到中国最新血脂指南治疗推荐 血脂康治疗高脂血症临床观察. 中国实验方剂学杂志, 1995;1（1）:37-41.中国成人血脂异常防治指南人民卫生出版社 2007，5中美人群降 LDL-C 疗效相似与安慰剂组比，*p0.001三组的安全性相似FDA 血脂康2期临床研究总