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文档简介
1、基于健康生态学模型的老年人养老能力现状及影响因素分析一般资料调查表1.性别 单选题 *男女2.年龄 填空题 *_3.居住地 单选题 *城市城镇农村4.居住情况 单选题 *独居与配偶居住与子女居住与配偶和子女居住与亲戚居住与孙子女居住养老机构其他 _5.婚姻状况 单选题 *在婚未婚/离异丧偶6.教育程度 单选题 *未受过教育小学初中高中/中专专科/本科硕士及以上7.月收入 单选题 *无固定月收入100010002000300040008.您认为自己的健康状况 单选题 *非常好好一般不好非常不好9.子女个数 单选题 *无1个2个3个4个及以上10.医疗保障 单选题 *无任何医疗保障城镇居民基本医疗
2、保险城镇职工基本医疗保险新型农村合作医疗保险商业医疗保险公费其他 _11.是否参加养老保险 单选题 *是否12.每周参加体育锻炼频率(30分钟) 单选题 *5次13.近一个月以来您认为您的睡眠质量 单选题 *非常好好一般不好非常不好14.您对当前养老政策满意吗 单选题 *非常满意满意一般不满意非常不满意15.您的经济来源(可多选) 多选题 *工资收入/零工退休金/养老金子女补贴政府或社会资助养老保险股票/投资租赁、个人经营等其他 _16.您现在有哪些慢性疾病(可多选) 多选题 *无眼疾病慢性支气管炎肺结核哮喘肺气肿高血压冠心病心衰心绞痛心肌梗死心肌病慢性胃炎慢性肝炎消化性溃疡慢性肠炎脂肪肝肝硬
3、化肾炎尿路感染肾衰贫血甲亢糖尿病高血脂痛风骨质疏松慢性关节炎膝关节退行性变类风湿关节炎红斑狼疮强直性脊柱炎脑卒中帕金森病癫痫偏头痛肿瘤其他 _老年人自我养老能力调查问卷1.我的养老金(储蓄或收入)能满足应急需求 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合完全符合2.我的养老金(储蓄或收入)能满足基本生活需求 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合3.我的医疗保障能满足医疗需求 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合4.我的养老金(储蓄或收入)能满足自身娱乐消费需求 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合5.我能够合理规划养老金(储蓄或收入) 单选题 *完全不
4、符合不大符合不确定比较符合非常符合6.我能够自主支配养老金(储蓄或收入) 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合7.我能够自主决定养老金(储蓄或收入)的保管者 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合8.我能够自己洗澡 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合9.我能够自己穿脱衣服 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合10.我能够自己上厕所及便后清洁 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合11.我能够自由进行躯体的上、下活动 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合12.我能够自由进行躯体移动 单选题 *完全不符合不大符合不确
5、定比较符合非常符合13.我能够控制大小便 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合14.我能够自行进食、喝水 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合15.我能够自己修饰仪表 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合16.我能够自己料理家务 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合17.我能够独自出行 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合18.我会使用电话 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合19.我会使用交通工具 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合20.我能够自己办理日常生活业务 单选题 *完全不符合不大符合
6、不确定比较符合非常符合21.我能够遵医嘱用药 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合22.我能够合理饮食 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合23.我能够规律饮食 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合24.我注意饮食卫生和安全 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合25.我注重保持良好的运动习惯 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合26.我能根据自身情况控制运动量 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合27.我坚持定期体检 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合28.身体不适时,我会及时去医院就诊 单选题
7、 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合29.我掌握了一些常见疾病的正确预防方法 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合30.我能保持良好的睡眠习惯 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合31.我对死亡并不恐惧 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合32.我不与他人攀比 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合33.我不担心子女的发展 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合34.我无需家人时刻陪伴 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合35.我接受因年老带来的改变 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合36.
8、我能有意识的控制自己的不良情绪 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合37.我能在遇到困难时尽量保持乐观心态 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合38.我会想办法正确缓解压力 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合39.我尽可能多接触有益的社会事务 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合40.我常和亲朋好友沟通联系 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合41.我力所能及的帮助别人 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合42.我努力与家人和睦相处 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合43.遇到困难时我会积极想
9、办法解决 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合44.我适应了目前的生活环境 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合45.我能维持良好的人际关系 单选题 *完全不符合不大符合不确定比较符合非常符合一般自我效能量表1.只要我尽力,我总是能够有效解决问题的 单选题 *完全不正确有点正确基本正确完全正确2.即使别人反对我,我仍有办法取得我想要的事物和结果 单选题 *完全不正确有点正确基本正确完全正确3.对我来说,坚持理想和达成目标是轻而易举的 单选题 *完全不正确有点正确基本正确完全正确4.我自信能有效地应对任何突如其来的事情 单选题 *完全不正确有点正确基本正确完全正确5.
10、以我的才智,我必定能够应付意料之外的情况 单选题 *完全不正确有点正确基本正确完全正确6.如果我付出必要的努力,我一定能解决大多数的难题 单选题 *完全不正确有点正确基本正确完全正确7.我能冷静地面对困难,因为我信赖自己处理问题的能力 单选题 *完全不正确有点正确基本正确完全正确8.面对一个难题时,我通常能找到几个解决办法 单选题 *完全不正确有点正确基本正确完全正确9.有麻烦的时候,我通常能想到一些应付的方法 单选题 *完全不正确有点正确基本正确完全正确10.无论什么事在我身上发生,我都能应付自如 单选题 *完全不正确有点正确基本正确完全正确家庭关怀度指数量表1.当我遇到问题时,可以从家人得
11、到满意的帮助 单选题 *几乎很少有时这样经常这样2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式 单选题 *几乎很少有时这样经常这样3.当我希望从事新的活动或发展时,家人都能接受且给予支持 单选题 *几乎很少有时这样经常这样4.我很满意家人对我的情绪(喜、怒、哀、乐)表示关心和爱护的方式 单选题 *几乎很少有时这样经常这样5.我很满意家人与我共度时光的方式 单选题 *几乎很少有时这样经常这样养老服务需求调查问卷1.您期望的养老方式是 单选题传统家庭养老机构养老社区居家养老日间照料中心2.您是否听说过居家社区养老服务? 单选题非常了解比较了解了解一点听说过完全没听过3.您是否愿意购买养老服务
12、单选题非常愿意愿意不愿意非常不愿意如果愿意,您愿意为养老服务每月支出多少 单选题5005011000100115001500依赖于第79题第1;2个选项4.您目前是否有上门医疗服务需求 单选题非常需要需要不太需要非常不需要若需要,您目前需要哪些医疗服务 多选题关怀访视上门诊治护理技术服务康复护理健康指导协助转诊定期复查检查其他 _依赖于第81题第1;2个选项5.您目前是否有精神慰藉类服务需求 单选题非常需要需要不太需要非常不需要若需要,您目前希望参与哪些活动 多选题棋牌娱乐文娱活动聊天解闷老年大学志愿活动旅游文艺表演康体锻炼读书、看报书法、绘画、摄影其他 _依赖于第83题第1;2个选项6.您目
13、前是否有生活照料和权益保障需求 单选题非常需要需要不太需要非常不需要若需要,您目前需要哪些生活照料和权益保障服务 多选题助餐助浴助洁陪同购物陪同就医家政服务代购服务日间托管便民维修心理咨询法律援助紧急救援纠纷处理其他 _依赖于第85题第1;2个选项7.您希望由哪类人员为您提供养老服务 多选题医疗护理人员家政服务人员养老机构护理员社工志愿者/义工其他 _家人8.您认为您所在的社区环境具体需要改造哪些项目 多选题卫生间、屋内着力扶手煤气、火灾等安全报警装置室内阶梯无高差门窗防护栏呼救装置防滑地板加装电梯夜间照明设施其他 _9.您希望您所在的社区能够配套哪些公共设施 多选题医疗保健站老年活动室户外活
14、动场地图书馆与老年大学健身场所休息座椅其他 _10.您希望您所在的社区/养老机构能够提供哪些生活照料类服务 多选题助餐助浴助洁陪同购物陪同就医陪同散步家政服务代购、代办服务日间托管便民维修心理咨询法律援助紧急救援纠纷处理其他 _依赖于第85题第3;4个选项11.您希望您所在的社区能够提供哪些医疗保健类养老服务 多选题定期体检上门诊治护理技术服务中医养生保健服务康复护理健康指导心理咨询协助转诊关怀访视其他 _依赖于第81题第3;4个选项12.您希望您所在的社区能够提供哪些文娱活动 多选题志愿活动棋牌娱乐旅游文艺表演康体锻炼读书、看报书法、绘画 、摄影聊天解闷老年大学其他 _依赖于第83题第3;4个选项13.您希望您所在的社区能够提供哪些智慧养老产品/服务 多选题远程看护智能提醒一键拨号一键救助可穿戴健康监测设备远程医疗异常报警电子医疗档案语义识别、语音提醒室内外定位智能管家家庭养老床位跌倒监测自助式健康检测设备14.您对您所在的社区/提供的服务满意吗 单选题非常满意满意一般不满意很不满意不满意的原因有哪些 多选题服务收费高服务不专业服务内容少服务态度差依
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