台州市月湖学校2022-2023学年学生心理健康筛查

1、台州市月湖学校2022-2023学年学生心理健康筛查1. 您孩子的姓名： 填空题 *_2. 您孩子的性别： 单选题 *男女3. 您孩子所在的班级： 填空题 *_4. 请输入您的手机号码： 填空题_5. 请列出你孩子最爱好的体育运动项目（如游泳、篮球等） 单选题 *A 无B 一种C 二种D 三种或以上6. 与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上化去时间多少？ 单选题 *A 不知道B 较少C 一般D 较多7. 与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？ 单选题 *A 不知道B 较低C 一般D 较高8. 请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视） 单选题 *A 无爱好B 一

2、种爱好C 二种爱好D 三种或三种以上9. 与同龄儿童相比，他（她）化在这些爱好上的时间多少？ 单选题 *A 不知道B 较少C 一般D 较多10. 与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？ 单选题 *A 不知道B 较低C 一般D 较高11. 请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组情况 单选题 *A 未参加B 参加一个C 参加二个D 参加三个或以上12. 与同龄的参加者相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？ 单选题 *A 不知道B 较低C 一般D 较高13. 请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、搞卫生或照顾小孩） 单选题 *A 没有B 仅有一种C 有二种D 有三种或以上14. 与

3、同龄儿童相比，他（她）做事质量如何？ 单选题 *A 不知道B 较差C 一般D 较好15. 你孩子有几个要好的朋友？ 单选题 *A 无B 仅有1个C 23个D 4个及以上16. 你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？ 单选题 *A 无B 不到一次C 12次D 3次或以上17. 与同龄儿童相比，你孩子与兄弟姊妹相处 单选题 *A 极差B 较差C 差不多D 较好18. 与同龄儿童相比，你孩子与其他儿童相处 单选题 *A 极差B 较差C 差不多D 较好19. 与同龄儿童相比，你孩子对父母的行为举止 单选题 *A 极差B 较差C 差不多D 较好20. 与同龄儿童相比，你孩子自己做事和游戏 单选题 *A

4、极差B 较差C 差不多D 较好21. 当前四门主课之一（如语文、数学、英语、科学等）成绩 单选题 *A 不及格B 中等以下C 中等D 中等以上22. 当前四门主课之二（如语文、数学、英语、科学等）成绩 单选题 *A 不及格B 中等以下C 中等D 中等以上23. 当前四门主课之三（如语文、数学、英语、科学等）成绩 单选题 *A 不及格B 中等以下C 中等D 中等以上24. 当前四门主课之四（如语文、数学、英语、科学等）成绩 单选题 *A 不及格B 中等以下C 中等D 中等以上25. 当前三门副课之一（如音乐、体育、美术等）成绩 单选题 *A 不及格B 中等以下C 中等D 中等以上26. 当前三门

5、课之二（如音乐、体育、美术等）成绩 单选题 *A 不及格B 中等以下C 中等D 中等以上27. 当前三门课之三（如音乐、体育、美术等）成绩 单选题 *A 不及格B 中等以下C 中等D 中等以上28. 你孩子是否在特殊班级？ 单选题 *A 是B 不是29. 你孩子是否留过级？ 单选题 *A 留过B 没有30. 你孩子在学校里有无学习或其它问题（不包括以上三个已问过的问题） 单选题 *A 有问题B 没有31. 行为幼稚与其年龄不符 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现32. 过敏性症状 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项

6、表现33. 喜欢争论 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现34. 哮喘病 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现35. 举动象异性 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现36. 随地大便 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现37. 喜欢吹牛或自夸 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现38. 精神不能集中，注意力不能持久 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现39.

7、 老是想某些事情不能摆脱，强迫观念 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现40. 坐立不定或活动过多 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现41. 喜欢缠着大人或过份依赖 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现42. 常说感到寂寞 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现43. 胡里胡涂，如在五里雾中 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现44. 常常哭叫 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C

8、 明显有或经常有此项表现45. 虐待动物 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现46. 虐待、欺侮别人或吝啬 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现47. 做白日梦或呆想 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现48. 故意伤害自己或企图自杀 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现49. 需要别人经常注意自己 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现50. 破坏自己的东西 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有

9、时有此项表现C 明显有或经常有此项表现51. 破坏家里或其它儿童的东西 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现52. 在家不听话 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现53. 在校不听话 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现54. 不肯好好吃饭 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现55. 不与其他儿童相处 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现56. 有不良行为后不感到内疚 单选题 *A 无此项表现B

10、轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现57. 易嫉妒 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现58. 吃喝不能作为食物的东西 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现59. 除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现60. 怕上学 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现61. 怕自己想坏念头或做坏事 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现62. 觉得自己必须十全十美

11、 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现63. 觉得或抱怨没有人喜欢自己 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现64. 觉得别人存心作弄自己 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现65. 觉得自己无用或有自卑感 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现66. 身体经常弄伤，容易出事故 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现67. 经常打架 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此

12、项表现68. 常被人戏弄 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现69. 爱和出麻烦的儿童在一起 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现70. 听到某些实际上没有的声音 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现71. 冲动或行为粗鲁 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现72. 喜欢孤独 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现73. 撒谎或欺骗 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常

13、有此项表现74. 咬指甲 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现75. 神经过敏，容易激动或紧张 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现76. 动作紧张或带有抽动性 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现77. 做恶梦 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现78. 不被其他儿童喜欢 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现79. 便秘 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表

14、现80. 过度恐惧或担心 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现81. 感到头昏 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现82. 过份内疚 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现83. 吃得过多 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现84. 过份疲劳 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现85. 身体过重 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现86. 找不出原因的疼痛 单

15、选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现87. 找不出原因的头痛 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现88. 找不出原因的恶心想吐 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现89. 找不出原因的眼睛有问题（不包括近视及器质性眼病） 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现90. 找不出原因的发疹或其他皮肤病 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现91. 找不出原因的腹部疼痛或绞痛 单选题 *A 无此项表现B 轻度有

16、或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现92. 找不出原因的呕吐 单选题 *无此项表现轻度有或有时有此项表现A明显有或经常有此项表现93. 找不出原因的其他躯体症状 单选题 *B无此项表现C轻度有或有时有此项表现D明显有或经常有此项表现94. 对别人身体进行攻击 单选题 *E)无此项表现F)轻度有或有时有此项表现G)明显有或经常有此项表现95. 挖鼻孔、皮肤或身体其他部份 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现96. 公开玩弄自己的生殖器 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现97. 过多地玩弄自己的生殖器 单选题

17、*A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现98. 功课差 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现99. 动作不灵活 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现100. 喜欢和年龄较大的儿童在一起 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现101. 喜欢和年龄较小的儿童在一起 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现102. 不肯说话 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现103. 不断重复某

18、些动作，强迫行为 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现104. 离家出走 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现105. 经常尖叫 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现106. 守口如瓶，有事不说出来 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现107. 看到某些实际上没有的东西 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现108. 感到不自然或容易发窘 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有

19、或经常有此项表现109. 玩火（包括玩火柴或打火机等） 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现110. 性方面的问题 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现111. 夸耀自己或胡闹 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现112. 害羞或胆小 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现113. 比大多数孩子睡得少 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现114. 比大多数孩子睡得多（不包括赖床） 单选题 *A 无此

20、项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现115. 玩弄粪便 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现116. 言语问题（例如：口齿不清） 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现117. 茫然凝视 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现118. 在家偷东西 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现119. 在外偷东西 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现120. 收藏自己不需要的东西（不包括集

21、邮等爱好） 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现121. 怪异行为（不包括其他条已提及者） 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现122. 怪异想法（不包括其他条已提及者） 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现123. 固执、绷着脸或容易激怒 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现124. 情绪突然变化 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现125. 常常生气 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有

22、此项表现C 明显有或经常有此项表现126. 多疑 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现127. 咒骂或讲粗话 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现128. 声言要自杀 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现129. 说梦话或有梦游 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现130. 话太多 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现131. 常戏弄他人 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现132. 乱发脾气或脾气暴躁 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现133. 对性的问题想得太多 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现134. 威胁他人 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项表现C 明显有或经常有此项表现135. 吮吸大姆指 单选题 *A 无此项表现B 轻度有或有时有此项