院前急救病历书写基本规范(演示稿)课件

1、院前急救病历书写基本规范医务科 雷元国院前急救病历书写基本规范制订必须符合卫生部病历书写基本规范的要求。院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。第一章 基本要求第六条 院前急救病历应当按照规定的内容书写，并 由相关的医务人员签名。急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。第七条 上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，

2、修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。第八条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第九条 对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时 记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的

3、法定代理人或关系人签署同意书。 第二章 院前急救病历书写要求及内容（二）如为联动待命的院前急救，被救者已被110或119成功解救，该次出诊任务中止，可不填写院前急救病历。（三）中途联系患者或到达现场未见患者本人，退车者可不填写院前急救病历。第十二条 院前急救病历基本要求（一）病历书写应当使用中文和通用的外文缩写，语句中的数字用阿拉伯数字书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （二）病历各项不能为空，如无法获得，在该项中书写如不详、未查、拒查、拒告知等。 3、病历中记录的时间（五项）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不使用Am、Pm记录方法。如2008年6

4、月12日来电时间21:36或21时36分。 4、跨跃00：00之后要求在跨跃时间上标明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出发时间（6月5日）23：56，到达现场时间6日00：035、病案书写时间填写“年、月、日”， 医护签名时间填写“年、月、日、时、分”， 患方知情告知签字时间填写“年、月、日、时、分”。 （三）其它一般和相关项目 1、患者姓名、性别、年龄、救治地点（住址）、联系人及电话要用文字和数字书写。不4、患方配合选填要求，昏迷、精神疾病、婴幼儿等无民事行为能力的患者且暂无亲属的可不作选填，并在告知栏内注明无亲属；“不合作”适用于病史采集和体格检查较为完整，拒绝院前治疗

5、或应回院治疗的患者；“拒绝救治”适用于不配合或拒绝提供病史资料、拒绝体格检查的患者及亲属。5、救治结果选填要求，其中“救后死亡”要选择“现场”、“途中”，并注明救后死亡时间。现场采取救治措施后病情无改变，“救治结果”应选择“无变化”；其余根据救治结果，选择“有效”。6、病史提供人为现场病史主要提供者。第十四条 院前急救病历书写要求 （一）主诉书写及要求1、主诉是指促使患者就诊的主要症状和体征及其性质、部位、程度和持续时间的简单扼要的概括。2、书写格式为“主要症状或体征时间”，高度概括，文字简要。正确书写：间断心前区疼痛1年，突发意识丧失10分钟。错误书写：陈旧心梗2年，昏迷10分钟。3、主诉多

6、个症状时，应按发生时间先后，次序列出。如头晕半天，加重伴恶心、呕吐半小时。 4、病史复杂时要进行归纳，要使用医学术语。(二）现病史书写及要求 现病史是本次疾病从发病至救护车到达病人身边前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的记述，简明扼要，主要内容包括：1、起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度。3、病情的发展与演变：病情是持续或间歇、缓解或加重因素，进行性加重或是逐渐好转。4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程。5、诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检查，何种治疗，药物应用及效果。 6、 一般情况：与本次主

7、诉有关的。 7、 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故等应详细客观记录，不得主观臆测。描述记录注意要点：先记录本病的阳性症状，后记录本病的阴性症状，避免阳性症状与阴性症状交叉描述。现病史只需记录本次发病的情况。与疾病诊断、鉴别诊断无关的症状不要在现病史中记录。（三）既往史书写及要求1、既往史必须用文字记录，如“再生障碍性贫血”等。2、包括与本疾病诊断、鉴别诊断有关的手术、外伤史、输血史，传染病史等。（四）药敏史必须用文字记录，如“青霉素、无、不详、未发现”等。 （五）体格检查书写及要求 1、体格检查项目无法实施或患方拒绝救治，体格检查相关项目也不允许空项，应在相应项目中注明“未查”、“拒绝检

8、查”等，患者不配合的体格检查项目需在该项目中注明“不配合”。2、选择“未查”项目，一定不是此次疾病诊断、鉴别诊断的重要项目。如各类外伤患者，体温可填写为“未查”。 3、心电图、血糖监测结果、未列出的其它检查项目与诊断、鉴别诊断有关的，应在“其它”处记录。4、创伤评分只适用于各类外伤患者（特别是判断为中、重度伤患者，救前死亡患者除外）。用循环、呼吸、胸腹、运动、言语5个参数分别按轻重程度记为2分、1分和0分，5项分数相加，总分910分为轻度、87分为中、重度，6分为极重度。3、凡不能明确初步诊断的，可书写为“（症状或体征）原因待查”；若考虑为某种疾病的可能，在疾病名称后加“？”表示。如头晕原因待

9、查（高血压病？颈椎病？）。4、疾病的诊断尽可能完整，几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列，诊断不明时按疾病的可能性大小排列。5、原则上不允许在未除外器质性疾病的情况下，轻易诊断为功能性疾病。6、首次初步诊断某种疾病时一定要慎重，除非有明确的诊断依据。7、各类“救前死亡”的诊断书写要求：如为救前死亡，且死亡原因不详的，描述为：“救前死亡，死亡原因待查”。如救前死亡，但有明确病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡诊断。“宣告死亡的时间”记录在诊断后，并加括号。（七）救治措施书写要求1、除药物应用外，院前对患者采取的救治措施，在相应项目的文字上用“”选择，如：“止血、包扎”等。2、药物

10、应用（包括在其他医疗机构携带液体）：必须写明药物名称、剂量、使用途径。如：生理盐水250ml 静脉点滴 （标明带液）3、如救治措施不在上述范围内，应在“其它：”后用文字书写注明。4、禁止将返院后救治措施记录在院前急救病历中。 （八）医护签名及日期时间书写要求 1、医护签名，要求本人签名，不能代签，签名要求签全名，不能只签姓，不签名。如：马大夫。2、日期时间，指院前病历书写、签名完成的日期及时间。心跳停止，要求标明呼吸心跳停止时间，以此时间分界，按序写明救治措施。并有完整的医护签名及完成日期时间。院前抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 其他院前急救医疗文书 第二十条 院前院内交接记录（记载在病历续页上）由院前急救医生在转达病人到达接诊医院后书写，是对患者院前急救阶段病情、诊疗情况进行简要总结的记录。院前院内交接记录包括交接病人日期时间、病人一般情况、病情判断、主要病史、生