传染病学课件：10-疟疾

1、疟 疾malariaKey facts：Malaria is a life-threatening disease caused by parasites that are transmitted to people through the bites of infected mosquitoes. In 2014, there were an estimated 214 million cases of malaria globally and 438 000 deaths mostly among children living in Africa. Malaria is preventa

2、ble and curable. Malaria can decrease gross domestic product by as much as 1.3% in countries with high disease rates. Non-immune travelers from malaria-free areas are very vulnerable to the disease when they get infected. 概述:疟疾(malaria)是人体疟原虫经按蚊媒介传播的地方性传染病。疟原虫经血侵入肝细胞及红细胞内寄生增殖，并使红细胞周期性大批破坏而发病。临床特征是周期

3、性定时发作的寒战、高热、出汗退热，可多次反复发作，久则出现贫血和脾肿；恶性疟还能引起严重的、甚至致命的凶险发作。病 原 学人体疟原虫有四种：间日疟原虫(Plasmodium vivax) 恶性疟原虫(P. falciparum) 三日疟原虫(P. malariae) 卵形疟原虫(Povale) （红细胞内期） 肝脏 感染新（红细胞外期） 红细胞速发型子孢子 红细胞 配子体 （雌、雄）迟发型子孢子 复发 早期滋养体（环状体）晚期滋养体 裂殖体 裂殖子在蚊体内发育繁殖按蚊叮咬按蚊子孢子流行病学传染源传播途径人群易感性流行特征传 染 源病人及带虫者为本病传染源。驻疟区部队的传染源，主要来自当地带原虫

4、居民;驻非流行区部队，则传染源主要是来自疟区的新战士及去过疟区者。传播途径以雌性按蚊叮螯为主。少数可因输血传播，偶见通过胎盘感染胎儿。人群易感性非流行区居民对疟疾普遍易感。宿主体内的免疫反应不能完全消灭疟原虫，疟原虫的持续存在，反而成为免疫性持续的条件，称为带虫免疫(premunition)或伴随免疫。流行特征目前我国间日疟主要在黄淮平原流行，恶性疟主要分布在海南、云南和广西。疟疾一般呈地方性流行，但低疟区有传染源介入，或高疟区有易感人口增加，如移民垦荒、军人复员、新兵入伍等时期。如无适当预防措施，易有疟疾暴发流行。8发病原理和病理解剖疟疾发作是由于疟原虫裂殖体成熟后，含虫红细胞破裂，裂殖子、

5、疟原虫代谢产物及细胞分解产物进入血流，所引起的异性蛋白反应。恶性疟原虫(晚期滋养体)转移内脏发育，也可引起一次发热，称为滋聚热，所以在48h内可有两次发热贫血疟原虫破坏红细胞可引起贫血。肝脾肿大肝脾及骨髓等器官的单核-吞噬细胞系统细胞增生，功能活跃，大量吞噬及消毁含虫红细胞，积聚组织间隙及吞噬细胞内，使血管发生阻塞性充血，因而肝脾肿大 。内脏损害与凶险发作脑型疟患者，软脑膜显著充血，脑组织显著水肿，大脑及小脑白质有弥漫性小出血点，胼胝体尤多。镜观可见脑内毛细血管强度充血，充满疟疾色素及疟原虫，含虫红细胞凝集，阻塞毛细血管，引起灶性坏死、环状出血及疟疾肉芽肿。复发与再燃疟疾多次发作后，由于产生免

6、疫力，原虫大部分被消灭，发作可自行停止，转入隐匿期。残存的红细胞内期原虫，重新大量繁殖，再次发作，称为再燃。蚊传间日疟初发患者经治愈或自然痊愈后，过一段时间，血中又出现原虫和伴有症状，称为复发。复发是由迟发型子孢子经休眠后发育为红细胞前期裂殖子入血而来，仅间日疟和卵形疟有复发。临床表现平均潜伏期：间日疟、卵形疟14天，三日疟30天，恶性疟12天。 间日疟(tertian malaria)典型发作分为三期：发冷期：骤然发冷、剧烈寒战、口唇青紫、皮肤苍白，或微带青紫色，脉细速、血压升高，有些病人可有食欲减退、恶心呕吐、肌痛、乏力、头晕、头痛等。持续2060min。发热期：寒战停止，继以高热，通常可

7、升达39.541。患者颜面潮红，脉搏洪速，头痛如裂，全身肌肉、关节疼痛，口干烦渴。甚至谵妄。持续26hr。出汗期：盛汗退热。病人感觉舒适，但十分困倦，常安然入睡。持续30min1hr。三日疟(quartan malaria)发作周期多数是72h，典型过程类似间日疟。儿童反复感染三日疟，可能发生肾病综合征，称为疟疾肾病(malarial nephropathy)。卵形疟(oval malaria)前驱症状不明显，初发症状比较缓和，通常无恶寒、战栗，热度亦较低，容易自愈。恶性疟(subtertian malaria)热型常不规则，较多见的是先出现间歇性低热，以后体温渐高，热程延长，而呈弛张或稽留热

8、。由于在裂体热之外，还可有“滋聚热”，所以在48h内，可见二次发热。头痛、恶心、呕吐较常见，有时尚有腹痛及腹泻。贫血及脾大出现早而明显。凶险发作脑型(cerebral form)超高热型(hyperpyrexialform)冷厥型(a1gid form) 胃肠型(gastrointestinal form)肺水肿型(pulmonary edema)脑型症状类似脑炎及脑膜炎。常发生低血糖。血象白细胞计数正常或增至12万以上。脑脊液压力可稍增高，其余变化不明显。慢性疟疾以间日疟为多，常呈不规则低热，其寒战、高热、盛汗三期表现不明显，消瘦，乏力，贫血加重，脾脏肿大更明显且变坚硬。输血疟疾潜伏期长短与

9、输入的原虫数及受血者的易感性有关，恶性疟潜伏期较短，三日疟较长，一般710天。库血贮存时间短于6天者最危险，712天后较安全；12天以上，极少引起感染。症状与蚊传者相似，一般发作不超过lO次即止。再燃与复发间日疟常有复发。恶性疟仅出现再燃，多数发生在半年内，很少超过一年。并发症黑尿热(blackwater fever)疟疾性肾病 辅助检查血常规：贫血、脾功能亢进B超诊断和鉴别诊断临床诊断流行病学资料病原学确诊 临床诊断依据临床诊断 凡曾在有蚊季节去过疟疾流行区、或有疟疾病史、或有输血史的人，发生原因未明的发热，或伴有进行性贫血及脾肿大，都应想到疟疾的可能性；如有上述病史及现有典型发作过程，则可

10、作出初步诊断。原虫检查是确诊的根据。恶性疟一般在发热期或降热后数小时内采血涂片，或用划皮法采组织液涂片。其它疟疾，可随时采血检查，涂片厚薄各一张，染色后详细镜检。原虫检查免疫学检查有酶联免疫吸附试验(ELISA)，它主要适用于流行病调查及供血者中的带虫者的调查。试条法（Dipstick）具有简单、快速、特异性强、适用于单个病人等优点。基因诊断DNA探针分子杂交和PCR。PCR法具有高度敏感、特异性强的优点。治疗诊断法抗疟治疗三天有效者可拟诊疟疾。鉴别诊断(一)疟疾发作 败血症伤寒、副伤寒及其他沙门菌感染钩端螺旋体病恙虫病急性血吸虫病阿米巴肝脓肿脑型疟疾有时血片未能查见疟原虫，则应与乙型脑炎、病

11、毒性脑膜脑炎、中毒型菌痢及中暑等疾病鉴别，但鉴别过程切勿延误抗疟治疗。黑尿热应与阵发性血红蛋白尿症、蚕豆病(胡豆黄)鉴别。预后凶险发作预后差，脑型疟病死率可高达9%31%。治 疗(一)治疗原则 (1)应用抗疟药愈早愈好，不仅可及早解除病人痛苦，且可防止恶性疟转化为凶险型发作。(2)适当选用抗疟药，要求安全、有效、简便易行。对重症患者，采用静脉用药。对有溶血病史或红细胞缺乏G-6-PD的病人，忌用伯氨喹啉类药物。(3)力争根治，以免复发及转成慢性。(4)重视对症治疗与护理，尤其是凶险发作患者，更应注意。病因治疗1、控制发作普通疟疾：磷酸氯喹(chloroquini phosphas) 首剂1g，

12、6h后再服0.5g，第二、三天各服0.5g。治疗良性疟单剂和半免疫患者，单剂lg即可。 耐药性及耐药病例的治疗青蒿素及其衍生物首选（二氢青蒿素）；美国用甲氟喹；重症患者，青蒿素注射液，肌注，每次100mg，第1天2次，第2、3天各1次； 或蒿甲醚，肌注，首剂300mg， 以后每天 150mg，共天；或二盐酸奎宁，静滴，1.5g/d,稀释成11.5mg/ml，滴速不宜过快。在病情缓解后尽早改为口服。 复方双氢青蒿素片成份：双氢青蒿素32mg，磷酸哌喹0.32g及甲氧苄啶90mg适应症：用于治疗恶性疟、间日疟和三日疟等各类疟疾病。用法用量：口服。成人每疗程总量8片，首剂，第6小时、24小时和32小

13、时各服2片。脑型疟疾的病原治疗常用的静脉注射剂： 青蒿琥酯 奎宁 磷酸咯萘啶防止复发磷酸伯喹(primaquini phosphas) 本品能杀灭红细胞前期原虫及配于体，故可防止复发及传播。本品过量应用，或病人红细胞缺乏G-6-PD，则易致溶血反应。每片13.2mg(基质7.5mg)。 口服每日3片，疗程8天。预防管理传染源切断传播途径保护易感人群 药浸蚊帐 抗疟药药物预防出发到恶性疟流行区前1周开始，氯喹敏感疟区，氯喹，口服，成人每次500mg，儿童8.3mg/kg，每周1次，到达疫区后改为每4周1次。耐氯喹疟区，甲氟喹，口服，成人每次250mg，儿童减量，每周1次，到达疫区后改为每4周1次

14、。青蒿素类制剂自动免疫疟原虫子孢子、红内期裂殖子和配子抗原制成的疫苗，经实验研究，均有事实上效果，但尚末应用于人体预防。SummaryMalaria is caused by a parasite called Plasmodium, which is transmitted via the bites of infected mosquitoes. In the human body, the parasites multiply in the liver, and then infect red blood cells.Symptoms of malaria include fever,

15、headache, and vomiting, and usually appear between 10 and 15 days after the mosquito bite. If not treated, malaria can quickly become life-threatening by disrupting the blood supply to vital organs. In many parts of the world, the parasites have developed resistance to a number of malaria medicines.Key inter