口腔颌面外科学：复杂牙拔除术与阻生智齿

1、复杂牙拔除术与阻生智齿 复杂牙拔除术牙钳难以拔除，需用增隙、去骨、分牙或切开翻瓣等方法拔除。形态结构：残冠、磨耗冠；死髓牙、劈裂牙；残根（多根）、断根位置：错位牙、埋伏牙、阻生牙、移位牙牙根拔除术 残根 冠已破坏，遗留在骨内的牙根断面的相对位置牙槽骨吸收状态根尖周间隙状态牙髓治疗有无牙根形态及数目术前分析重要牙位、数目、大小、深浅、断面、骨质牙根拔除术 断根 拔牙过程中折断的牙根技术操作 器械选择不当，钳喙不能紧贴牙面钳喙安放位置，方向不正确用力不合理解剖因素牙冠破坏大、充填体大，冠壁薄死髓牙、脆性大的牙牙根数目、分叉、变异、弯曲、膨大等根周骨质致密断根处置 原则上都应取出全身状况差、体弱、耐

2、受性差、难 度大、时间长、与重要结构关系密 切，并发症风险增加的可延缓取出。3毫米以下的断根且根尖周无病变， 继续操作难度大、并发症风险增加 的可不取出；正畸减数牙除外术前预估分析，告知患者处理方式断根拔除注意事项确定数目、大小、位置、深浅阻力分析确定断根斜面断根与周围的关系确定取根方法器械选择适当光线充足，视野清楚，充分止血耐心，仔细，认真，忌急躁断根从高斜面插入牙挺，避免断面上用力楔力、扭转、杠杆力顺序使用，忌用暴力锤敲击辅助牙挺插入微创拔牙挺，三角挺取断根分根拔除法多根牙根分叉暴露，可用牙挺从 根分叉处挺开，分根拔除下颌磨牙残冠、残根根未分开时， 可用牛角钳夹持根分叉处拔除或 分根牙凿纵

3、劈分根，尽量少用微动力系统钻针分根断根较小，根周沟槽去骨，扩隙 取出增隙（去骨）法凿在牙根与牙槽窝间增隙多根折断，先去根间隔，再增隙根周边缘去骨，根间去骨三角挺去除根间隔微动力系统去骨，增隙切开法切开角形、梯形、弧形切口附加切口有5mm以上支持骨壁基地宽保证血运切口不超过移行沟翻瓣黏骨膜瓣保持牙槽嵴高度以能插入牙挺或牙钳为宜勿损伤邻牙钳拔除，铤拔除，分根拔除复位缝合阻生牙拔除术定义：各种原因所致只能部分或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙原因：颌骨发育不足，间隙不足萌出阻力，萌出方向偏斜位置：上、下颌第三磨牙，上颌尖牙下颌阻生第三磨牙颊、舌侧骨板薄厚不同舌神经与舌侧骨板关系磨牙后区结缔组织疏松

4、颊面近中颊沟距根分叉近牙根形态不同，双根常见区域应用解剖特点保留条件与下颌支前缘间隙足够，有合关系正位萌出，有对合，部分软组织覆盖前倾角度不大，根尖未完全形成，有对合牙根尖未发育完成，可用做移植牙邻牙不能保留，前倾角度小于45度，可做基牙完全骨埋伏，无症状下颌前牙拥挤颇具争议并非是导致正畸术后前牙拥挤的主要原因与牙弓长度不足有关而非源于阻生牙的出现牙源性囊肿和肿瘤发生完全埋伏阻生第三磨牙其冠周滤泡囊性退行性变可发展成含牙囊肿或牙源性肿瘤比例约为1%-2%，且常见40岁以下的患者，阻生牙瘤样变的风险随着年龄增大反而下降阻力分析牙体解剖毗邻结构邻牙状况根周骨质张口度病变有无冠阻力-软组织，骨阻力根

5、阻力-根数目，分叉大小，弯 曲度邻牙阻力-与邻牙外形高点的关系术前准备完善的临床检查充分的风险评估充分的沟通和告知钱数知情同意书器械准备无菌观念体位和椅位调整技术要领选择切口，准确入路适量去骨，制备沟槽分隔 牙齿，依倾斜角度定分割方向（横向、纵向、斜向）控制深度，保护邻近结构清理和冲洗牙槽窝邻牙的状态与阻力分析，充分解除邻牙阻力切口充分预留出去骨空间，保证黏骨膜瓣有骨壁支持低位近中阻生牙多偏向颊侧，切口前移少去骨为原则，减少骨过多丧失尽可能暴露牙颈部为去除骨阻力标准劈冠或截冠各具特点难易程度与埋伏深度相关难易程度与邻牙长轴成角相关，角度大相对容易低位近中阻生、远中阻生、垂直组成难度较大；偏颊侧

6、低于邻牙颈部最大（去骨多，不易分牙，易伤及邻牙牙根，仰角手机局限）难易程度与牙根形态相关 手术步骤切口 设计原则：充分暴露，血供良好 缝合后组织瓣下有骨支持 远中切口： 近中切口：翻瓣 近中颊侧与远中切口交角处去骨 目的：方法分（劈）牙 目的 优点：涡轮机、骨凿 方向：纵分、斜分、横分 方法：凿子放置的部位 是劈牙成功的关键挺牙 检查牙是否完整粘骨膜缝合复位压迫止血术后医嘱袋形切口，角形接口埋伏阻生深在，必须做 附加切口远中切口偏颊侧，暴露 牙颈部即可，或边翻边 延注意预留去骨空间适量去骨 ，制备沟槽 沿牙冠颊侧及远中去骨，形成牙冠与骨皮质骨间的沟槽Removal of bone by cre

7、ating a groove on the buccal and distal aspects of the crown of the tooth, ensuring a pathway for removal that will facilitate its luxation. Extensive bone removal is thus avoided.后上至前下向截冠，需一 定宽度无需全冠截开可追加近远中分块，先取 舌侧片，而后颊侧片钻头偏向远中，避免损伤 邻牙冠各类阻生牙拔除垂直阻生 挺拔法 高位 直接挺拔中位 去冠阻力后挺拔 低位近中阻生 挺拔法：邻牙或根阻力小 纵劈法：邻牙或根阻力

8、大 斜劈法：邻牙阻力大，根阻力小中低位切开去骨法高位水平阻生高位切开去骨法中低位切开去骨法 横断纵劈近中阻生Mesioangle impaction纵截管适于根分叉大，但 易磨偏，不易操控，出位 距离长根分叉处易出血横截取冠后，用牙挺或凿 从上方或颊侧向近中施力在远中根面上制作支点， 插入角挺近中施力挺出水平阻生Horizonal impaction较易拔除横截冠占优，易操控颈部偏冠方髓室底处截点颈部截冠易出血截除2/3冠即可别开远中阻生Distalangle impaction属较难拔除一类牙片易误判为垂直阻生骨间隔窄，近中不易插挺远中骨阻挡，去骨量大截除远中冠或横截冠上颌阻生第三磨牙拔除术分类与上颌窦的关系与窦底接近不与窦底接近阻生牙长轴与第二磨牙的关系近中阻生垂直阻生远中阻生智齿在骨的深度（萌出程度）低