医院培训课件：《ERAS在胃肠外科的应用》

ERAS在胃肠外科的应用哪些因素影响着患者术后康复？疼痛外科手术应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻贫血、睡眠障碍疲乏、焦虑运动受限、半饥饿引流管/鼻饲管、束带康复延迟ERAS过程中护士的作用心理护理呼吸系统管理营养支持心理应激休息与活动疼痛管理血糖控制机体应激管道管理患者护士并发症的预防ERAS——围手术期一系列的优化措施护士的工作贯穿到ERAS方案的全程以患者为中心，多学科合作是ERAS的特征术前术中术后术前手术情况疾病知识ERAS方案心理宣教和指导完善检查呼吸功能饮食管理身体用物疼痛管理踝泵运动日常用物特别用物口香糖脉动弹力袜术前配合医生完成术前检查确定入院术前检查处理异常结果反馈是否手术与医生交接当日拟收治入院待手术的患者收集患者基本信息，安排各项术前检查跟踪检查结果，发现异常指标，及时进行处理。与医生进行交接，并反馈处理结果根据检查结果，安排是否手术术前知识宣教、心理指导•

常规入院宣教，熟悉环境和相关制度•

介绍疾病相关知识床旁宣教•

介绍麻醉、手术、术后处理等围手术期诊疗过程，缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪。•

告知患者ERAS方案的目的和主要项目，让患者了解疼痛（疼痛评分）、营养、早期离床活动等相关内容及意义展板宣教患教视频术前呼吸功能锻炼叩击排痰呼吸训练器爬楼梯腹式呼吸五指并拢呈弓形，用中等以患者能承受为宜的力量、以腕关节的力量，以100—120次/分的频率、由下至上、由外至内叩击每天4-6次，每天3次，每吸气时鼓肚子，膈肌下降，呼气时瘪肚子，膈肌上抬每次十五分钟，

次15-30分钟，根据自身情况每天循序渐进提高目标根据自身情况每天循序渐进术前呼吸技术FET用力呼气技术ACBT主动循环呼吸技术3-5次深呼吸放松呼吸↓↓放松呼吸2-3次哈气↓↓2-3次哈气↓放松呼吸放松呼吸↓1-2次咳嗽术前营养支持•

应采用NRS2002进行全面的营养风险评估严重营养风险6个月体重下降＞10%疼痛评分＞5分BMI＜18.5kg/m2血清白蛋白＜30g/L术前营养支持•

首选肠内营养支持•

当口服不能满足营养需要或合并梗阻可行静脉营养支持治疗不能满足需要首选或梗阻时术前饮食管理待术期间术前6小时术前

小时2营养丰富清淡饮食淀粉类固态食物透明饮品术前仅需禁食6h，禁饮2h术前教会患者做踝泵运动用力让病人将双脚的脚尖及脚面用力向着自己的方向勾起，也就是勾脚尖，并保持这个姿势10-15秒。让病人再将双脚的脚尖用力向自己身体的反方向，也就是向下，用力向下压，在压脚尖的同时要绷直小腿，同样也需要保持10-15秒左右。术中优化措施加温输液泵控制输液温度速度使用弹力袜预防血栓加温毯预防低体温有效镇痛术后术后疼痛评估频率手术后第2天Q8H手术当日及第1天手术后第3天Q4H评分≤3分4≤疼痛评分＜7分评分≥7分BidQ8HQ4H评分≥4分，通知医生po1h后复评imivggt0.5h后复评0.5h后复评出院有效镇痛术后遵医嘱按时注射镇痛药按时正确评估患者疼痛级别检查镇痛泵是否正常运行心理安慰转移注意力报告医生镇痛泵追加剂量遵医嘱使用镇痛药按时复评镇痛效果术后

早期活动术后6h术后24h术后第二天术后第三天清醒半卧位床上运动床旁活动离床活动

次离床活动36hØ

重视第一次下床活动Ø

下床活动应根据自身情况，个体化制定计划，循序渐进Ø

下床活动应严格按照下床三部曲进行注意Ø

下床活动时应让家属及护士陪同，确保安全营养支持术后u咀嚼口香糖和口服缓泻剂可以刺激胃肠蠕动u早期进食也有利于刺激肠蠕动口服缓泻剂营养支持术后术后6小时，50ml一次，4小时一次术后第1天，一天6次，一次100ml术后第2-3天，一天4次，一次术后第4-5天100~200ml•

如有发热、吻合后漏、肠梗阻及胃瘫风险病人不主张早期进食。•

建议根据自身耐受情况，循序渐近增加摄入量。少量多次。血糖控制术后禁食神经血管病变切口愈合不良低血糖手术麻醉疼痛紧张糖代谢紊乱血糖不易控制血糖控制术后u术后严密监测血糖u最佳控制在5.6-10.0mmol/Lu血糖控制不佳时，应使用胰岛素泵根据血糖情况调节剂量维持适宜的血糖u入院前使用胰岛素患者出院前1-2天应恢复原有方案管道护理术后Ø

不推荐常规留置胃管Ø

胃手术病人如存在吻合口漏的风险可留置三腔胃管早期肠内营养与减压同时进行冲洗减压引流营养管道护理术后Ø

一般术后第一天拔除。Ø

低位直肠手术病人，需留置导尿管大于2天的患者，可行耻骨上膀胱穿刺引流。导尿管引流管Ø

尽可能少留置引流管Ø

妥善固定引流管Ø

保持引流通畅Ø

注意观察引流物Ø

下床活动时引流袋放置术后

护士评估出院指针u能自由行走u口服镇痛剂无痛u恢复半流质饮食u无并发症风险u出院后有被照护的条件u病人愿意出院术后

护士评估出院指针u伤口换药及造口护理宣教。u疾病专科知识宣教。u高蛋白和高热量饮食，均衡饮食。u保持大便通畅。u每天离床活动至少8h,3个月内避免提重物。u院外自我监测；出院后1周内责任护士随访，追踪效果。小结病人评估疾病知识宣教饮食宣教有效镇痛早期活动饮食管理血糖控制管道管理术前检查术前宣教功能锻炼营养管理预防血栓禁食禁饮体液管理加温输液加温毯活动宣教自我监测④出院前③术后②术中①术前案

例

分

享一例胃大部切除术病人的护理入院情况术前患者，男，黄**，69岁，因反复恶心、呕吐2余年入院既往史：慢性浅表性胃炎、前列腺肥大吸烟50年，喝酒50年身高：165cm。体重：46kg

IBM：16.8入院诊断：幽门梗阻查因：溃疡？拟行手术：毕Ⅱ式胃大部分切除术术前检查术前检查提示检查提示胃镜胃溃疡心电图窦性心动过缓消化道造影剂可通过不完全梗阻消化道造影实验室指标头部核磁双下肢彩超双下肢动脉多发斑块胸片肺功能肺部慢性炎症肺气肿无明显异常前列腺肥大双肾炎症颅内动脉硬化腹部CT制定计划术前时间饮食活动咳嗽咳痰指导

咀嚼口香糖疼痛管理引流管爬楼梯一天6次，一次15min戒烟术前1-3天准备口香糖、脉动流质饮食深呼吸认识疼痛评估有效咳嗽术前6h

进少量米汤术前2h

喝脉动200ml安静入睡卧床休息拍背训练膀胱功能术后6h

喝水10ml/4h经鼻空肠营养坐起评估4小时/次有效咳嗽床旁行走呼吸训练器

2颗/次，3次/氧气雾化有效咳嗽术后评估4小时/次

拔除导尿管管管静滴水

30min，3次天，每次10分钟第一天200ml/天经鼻空肠营养管静滴百普力

离床活动2h30ml/h呼吸训练器

2颗/次，3次/术后第二天氧气雾化有效咳嗽天，每次10

评估4小时/次分钟术前宣教术前戒烟戒酒手术时间：清晨8点接入手术室手术过程：全麻插管——手术——复苏——返回病房个人卫生：洗澡洗头，清洁肚脐，剪指甲刮胡须用物准备：脉动、口香糖、日常用品、费用饮食方案：安素200ml/次，一天6次功能锻炼方案：呼吸锻炼器、爬楼梯，踝泵运动指标功能锻炼术前呼吸训练器深呼吸室叩击排痰爬楼梯术前

营养筛查营养风险筛查NRS—2002评估表3IBM<18.5营养支持术前患者存在幽门不完全性梗阻，只能进流食口服不能满足需要，经静脉补充营养200ml/次一天4次克林维1500ml静滴QD肠道准备术前术前2h口服脉动200ml术前晚服用等渗导泻剂术中配合术中室标患者在全麻加神经阻滞麻醉下行腹腔镜下胃癌根治术（毕Ⅱ式胃大部分切除术）当天术后caprini评分：6分，极高危69岁

2分需卧床休息

1分腔镜手术

2分肺功能异常1分踝泵运动一天四次，一次15min低分子肝素钠Q12H气压治疗BId当天术后Ø

床上活动，翻身，床边坐Ø

踝泵运动4小时/次Ø

测血糖Q6h，血糖稳定Ø

呼吸锻炼、拍背Ø

嚼口香糖床上活动Ø间断夹闭导尿管，训练膀胱功能术后6h床边坐起Ø

疼痛评估，Q4H。Ø

双氯芬酸钠利多卡因2mlimQ12h第一天术后Ø

床旁活动3次，每次20分钟Ø

经鼻胃管滴注温开水50ml/hØ

测血糖Q6h，血糖稳定Ø

呼吸锻炼6次，拍背一天三次Ø

拔除导尿管Ø

嚼口香糖一天三次，一次15min呼吸功能训练6次，每次15min拍背，每次15min，Ø

Q4H疼痛评估，。一天三次Ø

双氯芬酸钠利多卡因2mlimQ12hØ

低分子肝素钠0.4mlihQ12h患者术后第40小时肛门排气疼痛评估分一直在3分以下第二天术后Ø

下床活动3次，每次30分钟Ø

经鼻胃管滴注百普利30ml/hØ

测血糖Q6h，血糖稳定Ø

呼吸锻炼6次Ø

拍背一天三次Ø

嚼口香糖一天三次，一次15minØ

疼痛评估，每8h一次。双氯芬酸钠利多卡因2mlimQ12hØ

低分子肝素钠0.4mlihQ12h术后第33小时，走廊活动百普力经空肠营养管持续泵入第三天术后Ø

下床活动4小时Ø

经鼻胃管滴注百普利50ml/hØ

测血糖Q6h，血糖稳定Ø

呼吸锻炼6次，有效咳嗽Ø

拍背一天三次Ø

嚼口香糖一天三次，一次15min疼痛评估，每8h一次。双氯芬酸钠利多卡因2mlimQ12h验ØØ

低分子肝素钠0.4mlihQ12h