急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法课件

1、急性心肌梗塞(xn j n s)的静脉溶栓疗法首都医科大学附属(fsh)北京朝阳医院容 凯第一页，共二十三页。急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法近十年来经国内外多中心，双盲大系列研究，急性(jxng)心梗的早期静脉溶栓已成为急性(jxng)心肌梗塞治疗中的重要常规治疗，该治疗可使： 患者住院病死率下降 20-50% 心肌梗塞面积缩小 20-35%由于时间及条件的限制，可获溶栓治疗的患者占全部患者中的25%，随着医疗条件的改善该比率将可提高第二页，共二十三页。急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法尽早采用溶栓疗法是成败(chngbi)的关键之一，溶栓开始时间愈早疗效愈好，二者呈线性关系： 溶栓开始时间 降低病死率

2、1小时 46.8% 3-6小时 8.3%第三页，共二十三页。急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法急性心肌梗塞(xn j n s)溶栓治疗的指征:1、典型的缺血性胸疼，持续30分钟，含 硝酸甘油不能缓解(hun ji)2、至少两个相邻胸前导联或II、III、 AVF三个 导联中二个导联ST抬高(可出现异常Q波)3、距起病6-12小时(最好选用6小时以内)第四页，共二十三页。急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法溶栓指征讨论(toln)(一):1. 出现病理性QS波, R波消失, 即使在起病 后6小时内, 溶栓也无效2. ST下降和/或T波倒置属非Q波心梗, 不应 溶栓3. ST抬高, 特别是弓背向上抬高, 既为溶栓

3、指征, 异常Q波是否(sh fu)出现不作为先决条件4. 下壁溶栓疗效不如前壁, 但仍可获益, 仍 应溶栓治疗第五页，共二十三页。急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法用药时间 溶栓药 病死率下降(xijing)% 试 验6-12小时 SK 14 EMERS6-12小时 rtPA 22 LATE (尤其高危组) ISIS.GISS-1 GUSTO.最好选6小时, 可扩展6-12小时溶栓指征讨论(二): 时间(shjin)外延第六页，共二十三页。急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法年 龄 每百人少死(人) 试 验 70岁 3.3人 ISIS-2 75岁 4.2人 GISSI-2(SK治疗) 80岁 病死率下降(xij

4、ing)20-37% SK+阿司匹林 ISIS-2 老年人不能成为禁忌(一般认为75岁为界)溶栓指征讨论(toln)(三): 老年 第七页，共二十三页。急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法GUSTO试验(shyn)30天AMI溶栓疗法病死率 治疗方案 病死率% SK+肝素(n s)(皮下) 7.2 SK+肝素(静脉) 7.4 加速rtPA+肝素 (静脉) 6.3 rtPA+SK+ 肝素 (静脉) 7.0第八页，共二十三页。急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法溶栓疗法绝对禁忌1. 3个月内的脑血管意外(非出血性为相对禁忌)2. 10天内作过外科大手术(胸、腹、颅）3. 近期出血史, 已知出血素质4. 未能控制的高血

5、压(180/110mmHg)5. 其它(qt)威胁生命的严重情况相对禁忌1. 胃十二指肠溃疡及其它引起胃、肠出血的疾患2. 妊娠可能第九页，共二十三页。急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法临床判定冠脉再通的标准1. 开始给药2小时(4小时) 内缺血性胸痛缓解2. 开始给药2小时(4小时) 内升高ST段回落, ST段升高明显导联下降(xijing)50%3.开始给药4小时内出现再灌注心律失常4. CK及CK-MB峰值前移8小时(14小时), 二 项可以再通,但单独(1)+(3)不能成立第十页，共二十三页。急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法冠脉造影再通TIMI分级(fn j) 0 闭塞 1 线通 2 部分开通 3

6、全部开通第十一页，共二十三页。急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法尿激酶 UK产生: 是人尿或人工培养人肾细胞提取活性蛋白特点: 无抗原性 国外价高, 国内价低, 国内使用最多 （南京(nn jn)、天普诺欣） 出血并发症少、疗效中等用法：5%G.N 100 200ml/小时速度 UK150万u 静脉60滴/分(30分钟完成) 第十二页，共二十三页。急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法链激酶SK生产: C组B型溶血(rn xu)链球菌产生的一种蛋白特点: 1) 具有抗原性, (给过5天-6个月不宜重复使用) 过敏反应( 发热、皮疹)10% 2) 价格中位 3) 疗效中等, 出血并发症少, 10%出现低血 压与输注

7、速度快有关用法: 同尿激酶第十三页，共二十三页。急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法组织型纤溶酶元激活剂( rt-PA)产生: 在人黑色素瘤细胞中鉴定出携带组织型 纤溶酶元激活剂(t-PA) 并通过DNA重组 技术在大肠杆菌中进行表达(biod), 生产出 rt-PA特点: 溶栓作用强, 作用快, 出血并发症多, 疗效高, 无抗原性, 价格贵第十四页，共二十三页。急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法用法: 8mg/8ml Iv 42mg/42ml 静滴30ml/ 小时(xiosh) 5%G.S500ml 静滴20ml/小时 肝素钠25000u 溶栓开始后90分钟给药第十五页，共二十三页。急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法

8、单尿激酶 (前尿激酶) SC-UK产生: 尿中分离特点: 类似尿激酶稍由于尿激酶, 价格贵用法(yn f): 20mg iV 以后60mg/h 并用肝素IU/Kg/h72h第十六页，共二十三页。急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法乙酰化纤溶酶元-链激酶激活复合物(ASAC) 产生: SK与纤溶酶元分子经过乙酰化的复合物 特点(tdin): 类似链激酶, 稍由于链激酶, 有抗原性, 价格贵 用法: 30mg/iV 注: 国产蝮蛇酶经阜外医院证实, 冠脉再通率 低并发症多, 应于淘汰第十七页，共二十三页。急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法溶栓疗法(lio f)配合用药 1. 均伍用阿司匹林150-325mg/天,

9、开始溶栓时 即嚼服 2. 链激酶, 尿激酶不伍用肝素 3. rt-PA 必须伍用肝素 第十八页，共二十三页。急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法溶栓疗法(lio f)冠脉再通率 尿激酶 55-60% 链激酶 60% rt-PA 70%第十九页，共二十三页。急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法溶栓疗法并发症 颅内出血 1-1.5% 以链激酶为例 (尿激酶相类似(li s) 明显大出血 0.3% 颅内出血 1% 其它较轻并发症 10% rt-PA出血并发症较尿、链激酶高 第二十页，共二十三页。急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法容易误溶的临床情况1. 过早复极综合征2. 冠脉痉挛3. 陈旧心肌梗塞(xn j n s)伴室壁瘤4. 急性心包炎、肥厚梗阻型心肌病，急性 病毒性心肌炎5. 急性脑血管意外, 急腹症伴心电图ST抬高第二十一页，共二十三页。急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法以下情况(qngkung)可考虑急诊PTCA (设备、人员技术精良为前提）（1）心肌梗塞面积大，伴血液动力学不稳定， 如出现心源性休克（2）溶栓疗法有禁忌或溶栓失败第二十二页，共二十三页。急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法内容(nirng)总结急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法。急性心梗的早期静脉溶