消化道穿孔专题知识讲座

1、消化道穿孔digestive tract perforation第1页 普通指胃肠道穿孔，即胃肠道管壁穿破后，与腹腔相通，穿孔中最常见是胃十二指肠穿孔，其中最常见原因是因为溃疡造成，因为溃疡不停加深，穿透肌层，浆膜层，最终穿透胃或十二指肠壁而发生穿孔。消化道穿孔第2页胃十二指肠穿孔结直肠穿孔小肠穿孔消化道穿孔分类第3页溃疡炎症肿瘤外伤胃十二指肠穿孔病因第4页长久慢性胃十二指肠溃疡病史饱餐、酗酒、进食刺激性食物、猛烈咳嗽及腹压增高等服用一些非甾体抗炎药品胃十二指肠穿孔诱因第5页穿孔后大量胃肠内容物，如消化液、食物残渣等进入腹腔，引发化学性腹膜炎。随病情进展，6-8小时后发展为化脓性腹膜炎，此时腹

2、腔内出现大量巨噬细胞、中性粒细胞、坏死组织及纤维蛋白。 病理生理第6页第7页突发性上腹部刀割样疼痛，快速涉及全服面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降，四肢厥冷。伴恶心呕吐强迫性体位，腹膜刺激征临床表现第8页腹部X线：展现为经典膈下新月形气体影辅助检验第9页注意临床中并非全部膈下游离气体均由穿孔造成 1、腹部手术后 2、输卵管通气术后 3、产气细菌感染腹膜炎 4、孤立性肠壁浆膜下囊肿破裂 5、女性猛烈呕吐后附：腹腔内感染最常见病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和屎肠球菌。其中包含腹腔渗液细菌培养大肠埃希氏细菌。这些细菌都有产气特征, 如大肠杆菌在35时能快速发酵葡萄糖、乳糖和甘露醇产

3、酸, 并产生大量气体, 聚于膈下, 表现为X线右侧膈下游离气体。辅助检验第10页注意： 当穿孔小,溢出气体少而拍片或腹透站立时间 10分钟,气体难以抵达膈下。 位于十二指肠球后壁、胃幽门后壁小穿孔气体有时仅溢出在小网膜囊内,如气体 30ml也可很快弥散、吸收或纤维素覆盖而自发愈合。 穿孔后常有幽门痉挛,胃内气体不易经过,故X线难以显示。 辅助检验第11页CT辅助检验第12页 腹腔诊疗性穿刺或灌洗：这种诊疗方式在临床上以诊疗性穿刺为主，穿刺点多项选择在麦氏点或者脐水平线与腋前线交点上。其阳性率高达90%。 辅助检验第13页 腹腔诊疗性穿刺或灌洗阳性指征为 1、穿刺或灌洗液内出现血液、胆汁、尿液2

4、、显微镜下红细胞数目超出100*109/L3、淀粉酶超出100Somgyi单位4、里面发觉细菌 辅助检验第14页腹部超声：超声对气体影及其敏感，其诊疗穿孔依据多依靠其间接征象。即： (1) 腹腔内见游离气体强回声 (2) 腹膜腔内积液 (3) 穿孔被局限者, 在穿孔周围形成脓肿或边缘含糊、回声不均炎性包块 (4) 腹部常见胃肠蠕动减弱或消失, 肠腔扩张积气等声像图表现。辅助检验第15页普通治疗：半卧位，禁饮食，胃肠减压，维持水电解质平衡，H2受体阻断剂，全身抗炎手术治疗：包含单纯穿孔修补术、胃大部切除术保守治疗：一般症状好空腹穿孔，穿孔超出二十四小时腹膜炎局限者，或者是造影后已证实穿孔闭合者。

5、但应注意如经保守治疗后6-8小时症状不缓解或者连续加重，腹腔内出现大量积液并出现严重中毒症状及休克表现者，应提议行手术治疗。治疗第16页需与临床中常见急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等急腹症相判别部分原发性腹膜炎部分妇科疾病：如子宫内膜炎性坏死穿孔、子宫积脓穿孔等判别诊疗第17页病例分析病例一： 患者, 男,57岁。 主因转移性右下腹疼痛10h入院, 否定胃炎、十二指肠球部溃疡病史 查体:T36 .7 , P96 次/ min , 腹平坦、全腹肌担心、全腹部压痛、右下腹为著, 反跳痛阳性, 无移动性浊音, 肠音活跃4 次/min 6 次/ min。 血常规:白细胞18 .610L 中性粒细胞

6、百分比 86% ，淋巴细胞百分比14% 。 入院诊疗:阑尾穿孔, 弥漫性腹膜炎。 急诊探查见阑尾无异常, 腹腔黄色粘稠积液ml 术后诊疗:十二指肠球部溃疡穿孔, 弥漫性腹膜炎第18页病例分析病例二： 患者, 女, 80岁。 现病史：因心悸、胸闷、上腹部疼痛伴有全身酸痛无力1天入院, 在家口服消心痛症状有缓解, 次日疼痛加重, 伴有向后背放散、发冷、发烧、恶心未吐, 尿频， 尿痛。 既往史:高血压病史40年, 糖尿病病史30余年, 糖尿病肾病, 注射胰岛素, 心脏病史20余年, 胆囊结石、左肾、输尿管结石1年。 查体:T 38.6, P 140次/min, R 22次/min, BP 120/80 mm Hg, 神志清, 左肺可闻及湿啰音, 心界扩大、律不齐, 闻及早搏, 心音弱, 心尖部闻及心尖部吹风样杂音, 上腹部压痛阳性, 肝不大, 双下肢无水肿。 血常规：白细胞18.6109/L。 肌钙蛋白140 ng/L (1017) 心电图:窦性心律, V2-V6导联ST段下移, 、av F导联T波倒置, 、a VL导联ST段下移 请心内科会诊考虑急性非ST段抬高性心肌梗死。收入心内科。 治疗:采取抗血小板聚集、抗凝、扩冠、调整血压、调整血糖、抗炎等治疗。 1 d后, 腹痛未缓解,