急诊病情评估-评分在急诊中的应用-周荣斌课件

1、急诊危重病情评价与预后(yhu)预测 急诊病情(bngqng)评估评分在急诊中的应用北京军区总医院周荣斌 第一页，共六十三页。病情评分的概念(ginin)和意义常用评分的分类急诊危重症识别急诊常用危重症评分介绍急诊危重症评分的选择第二页，共六十三页。 危重症评分(png fn)的概念 危重症病情评分是根据疾病的一些重要病症(zhngzhung)、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度乃至预后包括面临死亡危险进行量化评价第三页，共六十三页。 危重症评分(png fn)的临床意义评价患者病情严重程度和预测患者预后评价治疗效果，调整治疗方案和策略指导临床治疗方案和治疗时机(shj)的选择预

2、测患者住院时间和医疗费用合理配置医疗资源第四页，共六十三页。 危重症评分(png fn)的临床效能敏感性特异性准确性预测(yc)阳性率预测阴性率第五页，共六十三页。 危重症评分(png fn)的分类以生理状况异常为指标的评分系统 倾向于关注神经系统、循环和呼吸异常以及死亡率的强预测因子(ynz)；大多无法表达损伤部 位致残性的重要性第六页，共六十三页。 危重症评分(png fn)的分类以解剖部位为标准的评分系统 通过描述解剖损毁程度的特征，有利于损 伤部位的重要性；只注重解剖部位的划定(hu dn)，忽 略了器官系统的功能障碍第七页，共六十三页。 危重症评分(png fn)的分类组合(zh)式

3、评分系统 试图克服单纯生理或解剖指标的缺陷， 所以更全面也更繁琐复杂，适用于住院病人第八页，共六十三页。 危重症评分(png fn)的分类以病症/综合征/疾病为标准(biozhn)的评分系统 适用范围局限第九页，共六十三页。濒死(bn s)患者危重患者 有生命危险 暂无生命危险急症患者非急症患者 急诊(jzhn)危重症识别病情(bngqng)分类第十页，共六十三页。急诊最危重患者 特征：血压(xuy)测不出或降低 脉搏消失或微弱 呼吸慢且不规那么 瞳孔散大，对光反射消失心脏骤停、各种疾病晚期等 急诊(jzhn)危重症识别濒死(bn s)患者第十一页，共六十三页。生命体征不平稳，非濒临死亡严重脓

4、毒症、急性左心衰、急性脑血管病、急性中毒、休克、多发伤合并脏器(zn q)损伤、上消化道大出血、高渗昏迷等需密切监测生命体征变化，明确诊断前，给予适当对症处理，注意对治疗的反响及病情变化 急诊(jzhn)危重症识别危重(wi zhng)患者第十二页，共六十三页。急诊的大多数，生命(shngmng)体征相对平稳，短期内暂无生命(shngmng)危险ACS、AECOPD、糖尿病酮症酸中毒、肠梗阻、宫外孕等具有潜在生命危险，不可掉以轻心 急诊(jzhn)危重症识别急症(jzhng)患者第十三页，共六十三页。生命体征平稳(pngwn)，一般情况好上呼吸道感染、急性胃肠炎、泌尿系统感染等先诊断后治疗，可

5、稍缓处理 急诊(jzhn)危重症识别非急症(jzhng)患者第十四页，共六十三页。疾病的严重程度与预后关系密切客观、动态评估患者病情严重程度有利于对疾病的诊断、治疗进行评判对可预防性死亡的救治十分重要合理发挥抢救(qingji)室的抢救(qingji)功能全面、量化预测患者预后，履行告知义务，最大限度防止医疗纠纷 急诊(jzhn)危重症识别病情评估(pn )的意义第十五页，共六十三页。 急诊特点与评分指标(zhbio)要求急诊的特点接诊时间短检查工程少病因诊断(zhndun)不一定明确病种繁多：创伤、感染、中毒、卒中、心梗、休克评分指标的要求数据相对(xingdu)容易获得评价客观适用面广方便

6、记忆方便计算第十六页，共六十三页。为什么要在急诊应用(yngyng)危重病评分统一评估标准，客观、准确、快速(kui s)地确定病情，合理安排其流向或初步的处理措施。 急诊标准化建设及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医疗花费。 提高急救水平和效率急诊医生的一种良好的自我保护措施。减少临床急诊医师的误诊、误治或漏诊、漏治。 有利于医患和谐 急诊(jzhn)危重症评分第十七页，共六十三页。急诊危重症评分(png fn)要求高敏感度、高特异性理想(lxing)？有没有？高敏感度、低特异性轻症重判低敏感度、高特异性重症轻判低敏感度、低特异性舍弃！第十八页，共六十三页。19早期预警评分(p

7、ng fn)和改进早期预警评分(png fn) -3-4分常是一个病情恶化和提高(t go)监护级别的扳机点 5分 需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗 的最正确截断点 9分, 死亡危险明显增加需住ICU接受治疗 急诊潜在危重症评分(png fn)系统第十九页，共六十三页。男性，60岁，胸痛来诊既往高血压史。来诊呼吸30次/分，心率128次/分血压200/110mmHg, 体温38.5评估(pn )：呼吸-2分， 心率-2分 ，血压-2分，体温-1 分，总分7分去向：ICU，确诊为主动脉夹层 急诊潜在(qinzi)危重症评分系统MEWS case第二十页，共六十三页。21 快速急性生理评

8、分-RAPS 快速急诊内科评分-REMS 适用范围：16岁以上成人 临床应用：评价院前转运的风险 急诊非创伤病人病情的评价 RAPS包括：血压、呼吸、脉搏、GCS 4个参数(cnsh) 每个参数赋值0-4分，总分0-16分 REMS包括：RAPS+年龄和指氧饱和度 6个参数 每参数赋值0-6分，总分0-26分PAPS与REMS 急诊(jzhn)潜在危重症评分系统第二十一页，共六十三页。22急诊(jzhn)潜在危重病评分系统PAPS与REMS 急诊(jzhn)潜在危重症评分系统第二十二页，共六十三页。23PAPS与REMS 急诊(jzhn)潜在危重症评分系统第二十三页，共六十三页。24 APAC

9、HE评分系统经历了 4个开展(fzhn)阶段 即APACHE I-IV APACHE最为常用 由A-急性生理学评分、B-年龄和C-患病前的慢性健康状 况3个局部组成，总分值为 0-71 分 临床应用：非特定性疾病病情程度评价和预后预测 适用于ICU、急诊 综合性的评分(png fn)系统APACHE评分(png fn)第二十四页，共六十三页。APACHE急性(jxng)生理学评分标准1 综合性的评分(png fn)系统第二十五页，共六十三页。注：如无血气分析，那么以静脉血碳酸氢根HCO3浓度代替动脉血pH； FiO20.5时只记录(jl)A-DO2，FiO20.5时只记录PaO2；急性肾功能衰

10、竭时Cr分值加倍。APACHE急性(jxng)生理学评分标准2 综合性的评分(png fn)系统第二十六页，共六十三页。27格拉斯哥昏迷(hnm)量表计 分 项 目反 应计 分睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2不睁眼1语言反应言语正常5言语不当4言语错乱3言语难辨2不能言语1运动反应能按吩咐动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛肢体过屈（去皮层状态）3刺痛肢体过伸（去脑状态）2不能运动1第二十七页，共六十三页。28GCS计分(j fn)与预后有密切相关：8分者预后较好，8分者预后较差，5分者死亡率较高格拉斯哥昏迷(hnm)量表深昏迷：8分中度昏迷：11-9分浅昏迷：14-12分正常：1

11、5分3-4分预后极差3分生存者罕见第二十八页，共六十三页。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为(fn wi)5个阶段，分别评为06分 综合性的评分(png fn)系统第二十九页，共六十三页。以上(yshng)A、B、C三项之和即为APACHE评分C项：即慢性(mn xng)健康评分 综合性的评分(png fn)系统第三十页，共六十三页。31 APACHE 分值与病情严重程度密切相关 分值越高，病情越重，死亡(swng)危险性越大 - 10分，院内死亡的可能性小 - 10-20分，病死率约 50% - 20分，病死率约 80-100% APACHE对病死率的预测有较好的准确度，对病

12、情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段 时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高 综合性的评分(png fn)系统第三十一页，共六十三页。32 APACHE评分对某一特定病种的病死率及严重(ynzhng)程 度的评价不如其相应的评分系统。联合应用，能提 高预测的准确性 APACHE参数常取24小时内最差值。这种选择方 法是否最正确，目前尚无大规模多中心临床验证 急诊病人应用受限 -因 APACHE评分要求取24小时内最差值，但急 诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长 综合性的评分(png fn)系统第三十二页，共六十三页。可对个体individual和群体group死亡风 险R进行预测

13、Ln(1/RR)=3.517+( APACHE总分0.146)+病种风险系数+0.603仅用于急诊(jzhn)手术者 其中Ln表示自然对数，病种风险系数 综合性的评分(png fn)系统APACHE的病死危险度计算(j sun)第三十三页，共六十三页。病例1例52岁多发伤急诊手术后病人，其APS为15分，无慢性疾病史，CHS为0分，年龄为2分，故APS总分为17分，病种风险系数为1.684。代入公式(gngsh)得：Ln(1/RR) = 3.517+(170.146)1.684+0.603 = 2.1161/RR = 0.1205R = 0.108，即该病人的死亡风险率为10.8%如将个体死亡

14、风险率相加(R)，再除以病人数(N) 即可获得群体死亡风险率。 综合性的评分(png fn)系统第三十四页，共六十三页。35 与ICU病人的病死率有显著正相关关系 - 20分，死亡率100% 与存活患者住ICU时间(shjin)呈正相关关系 各个变量对预后的预测价值 GCS影响最大，肝功能变量的影响无统计学意义 缺乏 -缺乏对胃肠功能的评价 -心血管评价需中心静脉压的测量而使应用受到限制MODS评分(png fn) 综合性的评分(png fn)系统第三十五页，共六十三页。36 综合性的评分(png fn)系统MODS评分(png fn)第三十六页，共六十三页。37 适用于急诊非手术感染患者 优

15、点：参数少、分值固定、容易计算，较传统危重症 评分系统应用更方便(fngbin) MEDS评分对于符合全身性炎症反响综合征(SIRS)、 脓毒症及严重脓毒症的急诊患者28 天死亡都有很好 的预测能力，并且可预测急诊感染患者1年的远期病 死率MEDS评分(png fn) 针对性的评分(png fn)系统第三十七页，共六十三页。38MEDS评分(png fn) 针对性的评分(png fn)系统第三十八页，共六十三页。39 评分项中“合并(hbng)快速进展的晚期疾病分值最高，对 评分结果影响最大，但缺少客观评定的指标。对“预 计30 d内有50可能死亡的疾病的判定易受人为主 观因素影响 评分中的另

16、一项“住在养老院，国外此项14的比 例与我国国情不符 人群不同，也影响评分的总体结果针对性的评分(png fn)系统 针对性的评分(png fn)系统MEDS评分第三十九页，共六十三页。SOFA评分(png fn) 针对性的评分(png fn)系统第四十页，共六十三页。41器官(qgun)功能失常或衰竭评价系统所包含的脏器数 量限定为6个每一个脏器的分值均为0分(正常)4分(最差)每天记录一次最差值SOFA评分(png fn) 针对性的评分(png fn)系统第四十一页，共六十三页。42PSI分级 I 和II级 门诊(mnzhn)治疗 III级 入住观察病房或短期住院治疗 IV 和 V 必须住

17、院治疗 1. Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-2502. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382 针对性的评分(png fn)系统CAP常用(chn yn)评分第四十二页，共六十三页。患者评分(png fn)0-1分，死亡率19%)作为重症CAP患者接受入院治疗或ICU治疗0 或 123 +符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频率30/minB-血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄 65 岁组 1死亡率低 (1.5%)组2死亡率居中 (9.2%

18、)组 3死亡率高 (22%)Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.*对人、地点(ddin)、时间的认知障碍 针对性的评分(png fn)系统CURB-65评分第四十三页，共六十三页。44 针对性的评分(png fn)系统GRACE评分(png fn)第四十四页，共六十三页。45适用于18岁以上、所有ACS患者(hunzh)适用于急诊、ICU等对急性胸痛病人进行危险分层指导制定住院期间治疗策略 -133分，从血运重建中获益预测院内及远期病死率 针对性的评分(png fn)系统GRACE评分(png fn)第四十五页，共六十三页。46针对性的评分(png fn)

19、系统 针对性的评分(png fn)系统GRACE评分(png fn)第四十六页，共六十三页。47 针对性的评分(png fn)系统GRACE评分(png fn)第四十七页，共六十三页。48 针对性的评分(png fn)系统TIMI危险(wixin)积分第四十八页，共六十三页。49 针对性的评分(png fn)系统Rockall评分(png fn)第四十九页，共六十三页。500-3分 死亡危险很低4-5分 死亡危险可达30%5分以上 死亡危险可达50以上对死亡危险性的预测(yc)准确性高于对再出血危险性的预测(yc) 针对性的评分(png fn)系统Rockall评分(png fn)第五十页，共

20、六十三页。51 针对性的评分(png fn)系统Baltchford评分(png fn)第五十一页，共六十三页。52Blatchford评分对再出血率及手术(shush)率的预测优于Rockall积分为0可不行内镜治疗 敏感性100% 特异性6.3% 阴性(ynxng)预测值100% 阳性预测值8.6%0分 低危 1分 高危(o wi) 针对性的评分系统Baltchford评分第五十二页，共六十三页。53 针对性的评分(png fn)系统Rason评分(png fn)第五十三页，共六十三页。54 0-2 轻型；3-4 中型；5以上 重型 评分3分，可诊为sap -敏感性75%；特异性77% 病

21、死率随评分升高而升高 适用于入院48h以内 评分系统缺少(qusho)影像学的检查，无法区分无菌性与感染 性急性胰腺炎 患者入院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的死亡率 明显高；本系统不包含器官衰竭评价，这是入院后48h 内预测病情严重程度不佳的原因之一 指标多，不易掌握，需48方能完成，影响了早期判 断与评估 针对性的评分(png fn)系统Rason评分(png fn)第五十四页，共六十三页。在创伤的现场(xinchng)急救和临床治疗中，准确地评估重伤员特别是众多伤员的损伤程度及生存的可能性，对于治疗决策、疗效评估和科学研究具有重要作用创伤指数trauma index，TI创伤评分trau

22、ma score，TS修正创伤评分法revised trauma score，RTSCRAMS记分法circulation,respiration, abdomen,motor and speech scale 针对性的评分(png fn)系统院前创伤(chungshng)评分第五十五页，共六十三页。 分 值 1 3 5 6受伤部位 四肢 背部 胸部 头、颈、腹损伤类型(lixng) 撕裂伤 挫伤 刺伤 钝器伤、子弹伤循环状态 a. 外出血 有 b. 血压(mmHg) 6097 60 测不到 c. 脉搏(次/分) 100140 140 50呼吸状态 胸痛 呼吸困难 发绀 无呼吸意识状态 嗜睡

23、恍惚 浅昏迷 深昏迷 针对性的评分(png fn)系统创伤(chungshng)指数(TI)第五十六页，共六十三页。TI总分越高，伤情(shn qn)越重 总分9 轻损伤，可门诊治疗 总分1016 中度伤 总分17分重度伤，应住院治疗 总分21分死亡率剧增 总分29分80一周内死亡 针对性的评分(png fn)系统院前创伤(chungshng)评分第五十七页，共六十三页。Gormican SP于1980年提出Clemmer TP于1985年对其进行修正(xizhng)CcirculationRrespirationAabdomenMmotorSspeech目前国内院前创伤评分系统中应用最多 针对性的评分(png fn)系统CRAMS评分(png fn)第五十八页，共六十三页。 潜在危