国家基本药物培训课件：意识、意识障碍、昏迷

1、意识障碍目录意识障碍的概况意识障碍的临床征候及诊断要点意识障碍的检查(昏迷病人)病因分析量表解析搭台唱戏戏台=戏戏台戏 一、概述1. 意识障碍：常见、危重、共性 生命：迅速正确识别类型 分析病因 准确诊断 程度判断 及时恰当治疗 昏迷：意识障碍最严重阶段 病情危重的信号2. 意识的组成 开关（on-off）系统 意识的内容开关系统： 作用：激活皮质、兴奋、觉醒、内容、 包括： 特异上投系统 非特异上投系统 决定:觉醒状态 开关系统损害-觉醒水平下降 不同部位（后说） 程度损害脑干结构黑质、红核结构1 乳头体 2 大脑脚底 3 脚间池 4 黑质致密部5 红核 6 内侧丘系 7 动眼神经核 10

2、环池12 中脑水管 13 下丘 14中脑水管周围灰质意识内容： 高级皮质活动，记忆、思维、定向、 情感、精神、视、听、语言、技巧 性运动、复杂反应、机敏力 上述内容取决于大脑半球的完整性 意识内容缩小（意识范围狭小） 大脑半球任何局部的功能丧失或广泛漫性的损害只表现上述内容的缩小，而不发生诸如昏迷等意识障碍。 DWICJD57岁、血管炎MRA两侧半球广泛的来势较急的病变半球向下移位压迫丘脑/中脑时会造成昏迷脑梗死特异性上行投射系统（1）即经典的感觉特异通路内侧丘系- 深感觉外侧丘系- 听觉脊丘系（四肢躯干）浅感觉三叉丘系（面部）深浅感觉视觉传导束内脏感觉传导束特异性上行投射系统（2）各束在脑干

3、有其特定的路径 各束在脑干向网状结构发出侧支联系特异性上行投射系统（3）各束终止于丘脑外侧核群或膝状体核等丘脑特异核团，换元后组成丘脑放 经内束后支精确而固定地投射到大脑皮质相应的感觉区，产生特定的感觉特异性上行投射系统（4）上述投射对皮质有一定的激醒作用非特异性上行投射系统 脑干网状结构中的上行激活系和上行抑制系 脑干中轴、脑桥中上1/3到丘脑下端网状结构 中央效应区（大细胞、核） 外周联络区（小细胞、弥散）网状结构（戏台、戏-皮质）皮质清醒的机理感官接受外界的适宜刺激产生神经冲动脑干特异上行投射系统传至大脑皮质路过脑干时发出侧支到脑干网状结构联络区再激活位于效应区中的上行网状激活系 兴奋向

4、上传到丘脑非特异性核团 弥散地作用于整个大脑皮质皮质清醒的机理皮质清醒的持续维持驱动结构驱动结构：中央灰质（中脑） 丘脑下部后区 可以驱动上行网状激活系统 再刺激中央灰质和丘脑下部后区 如此循环不已正反馈环路(特异上 传系统、体内因素所触发)从而维持皮质的持续性清醒。 累及上行网状激活系统的任何一个环节都可以导致不同程度的意识障碍甚至昏迷。举例（1）损害发生在中脑与间脑交界处便可发生持久的昏迷（典型） 如小脑幕切迹疝时，中脑网状结构因脑干受压、变形、移位、扭曲等所致的血液循环障碍而出现缺氧甚至坏死，关闭了上行激活通路，造成昏迷。中脑昏迷中脑/脑桥不典型昏迷脑桥上端一般不昏迷部位、速度、性质、白

5、塞氏病血管炎脑桥延髓受累T278脑梗死-昏迷 2008/08/27FLAIR深静脉血栓形成不昏迷 DWICJD痴呆举例（2）损害发生在驱动结构 如昏睡性脑炎，患者就可表现为阵发性昏迷 上行网状激活系统仍保持完好 当外界刺激达到一定阈值时就可以出现短暂清醒，此时可以睁眠，简单思维，与人对话 当刺激强度一旦降低，则又进入昏迷（觉醒水平下降）举例（3）代谢性影响网状结构突触传递 如脑缺氧、缺血、低血糖、肝脑、肺脑、肾脑、安定类、麻药、有机磷、高渗、酮症、透析性脑病（透析失衡综合征、尿素逆转综合征）二 意识障碍的临床症侯分类：1.一过性意识障碍晕厥2.持续性意识障碍昏迷 意识障碍的临床症侯意识障碍分类

6、： （1）思睡= 想睡 （2）嗜睡=一直睡 （3）昏迷浅、中、重度昏迷=睡不醒意识障碍的临床症侯伴有精神异常的即意识内容障碍的意识障碍，如木僵朦胧，必定存在大脑弥漫性损伤，网状结构有可能同时有损伤 其他（1）木僵（2）谵妄（3）精神抑制状态 （癔病、精神 创伤、强烈目的、 法轮功）精神科范畴其他精神意识情感 混合、轻度特殊形式（1）去大脑（包括不完全，双侧单侧， 自发诱发压眶）（2）去皮质醒状昏迷（3）失传出：可以睁眼、眼球可以活动注意昏迷病人急性期未过 由去脑或去皮质强直转为四肢驰缓 运动反应消失表示病变已损伤脑桥下，属于濒死阶段 有人看似清醒，其实不清醒AD有人看似不清醒，其实清醒失传出有

7、人看似不清醒，其实不清醒，但不是昏迷谵妄。上述三种，网状结构均无严重障碍注意意识障碍的临床症侯昏迷：昏迷是意识障碍 最严重阶段，是病情危重的信号 意识障碍的临床病理解剖图病理部位上 幕上：皮质、白质 幕下：脑干、小脑 全脑：全身性、代谢性意识障碍的临床症侯举例：LMCA阻塞（定性对、定位错、 治疗错、预后错） 速度、平面AN患者、夹闭术后、渐渐左侧瘫、意识水平下降、右瞳孔扩大手术部位对否？底节区结构模糊-豆状核结构不清晰外侧列基本消失说明沟回肿胀灰白分界不清左沟回较右侧少沟回肿胀复查显示病灶意识障碍的临床症侯幕上：（1）大脑半球；（2）速度（慢性者如AD不昏迷）（3）只有广泛、双侧、快速的或半

8、球向下移位压迫丘脑或中脑非特异性上行投射系统时才会造成昏迷（4）即使手术切除一个脑叶或半球也不发生昏迷意识障碍的临床症侯幕下：脑干征纵中线横脑桥中1/3与间脑中央速度急意识障碍的临床症侯幕下：（1）网状结构的直接破坏或引起昏迷（2）丘脑后部、中脑、脑桥上部可引起昏迷。（3）延髓脑桥下端损害，无昏迷。意识障碍的临床症侯幕下：脑桥上端中脑下端，损害可以但非经常或非持续出现昏迷症侯。中脑上段损害有昏迷中脑顶端丘脑后部损害出现典型昏迷意识障碍的临床症侯3.全脑（代谢性） （颅内或颅外）同上述三类病变定位诊断的要点幕上占位性病变病程发展往往是： 早期先有大脑皮质定位性症状 或早或迟地伴有颅内压增高； 侵

9、及间脑中央部，则引起意识障碍； 最后发展为天幕疝症状群三类病变定位诊断的要点幕上占位性病变表现为： 由大脑皮质、半球受损 间脑中央部受损 天幕疝这样一种自上而下、层层下降式的病程发展规律。三类病变定位诊断的要点幕上占位性病变一般是 大脑半球病损对侧体征颅内压增高征发生于前 意识障碍和脑干受损征发展于后常见的病因是：中风 外伤性 肿瘤、脓肿等三类病变定位诊断的要点幕下病损特点是：昏迷前并无大脑半球的偏侧定位征， 常有一侧性脑干定位征 如交叉性瘫痪 后组颅神经麻痹 眩晕发作等三类病变定位诊断的要点幕下病损昏迷发生的同时往往已伴随脑干水平受损的体征一般不具有幕上占位性病损那种疾病发展规律三类病变定位

10、诊断的要点幕下病损如未梗阻塞脑脊液通路 则颅内压不增高或增高较晚如有颅内压增高 则大多发展为枕大孔疝三类病变定位诊断的要点幕下病损引起意识障碍的幕下病损常见： 脑干梗死和出血 小脑出血。 后颅凹肿瘤及耳源性小脑脓肿损害或抑制的水平呼吸型式瞳孔变化反射性眼球活动肢体运动反应无器质性损害（精神病理态）平静呼吸或过度换气23毫米，有光反应快相眼球震颤、双侧性适当反应或缺如，或为挣扎、乱动大脑半球平静呼吸23毫米，有光反应强直性同向偏斜（向刺激侧）类肌强直、瘫痪间脑（中央部）平静呼吸或潮式呼吸（CSR）1.52毫米，有光反应同上轻瘫或去皮质强直天幕疝CSR或中枢或潮式呼吸（CNH）不等，疝侧扩大隐性动

11、眼神经麻痹疝侧对侧或同侧瘫痪，去脑强直或去皮质强直（单侧或双侧）中脑CNH中度扩大（46毫米），固定，不规则迟缓或核间性眼肌麻痹去脑强直脑桥平静呼吸或失调呼吸针尖，常暂时固定无反应去脑强直或下肢屈曲反应延髓（如病损局限，意识并不丧失）失调呼吸或呼吸轶缩小（2毫米），有光反应无影响迟缓或下肢屈曲反应三类病变定位诊断的要点弥漫性病损脑弥漫性、代谢性病损引起意识障碍时的特点： 常有较明显的急性“意识内容”活动障碍 伴随意识障碍的神经定位征 常不限于同一层的脑结构功能水平三类病变定位诊断的要点弥漫性病损举例代谢性呼吸改变很明显而瞳孔和眼球运动却很少受影响（药物中毒或濒危时例外）偏侧性或交叉性瘫痪也很少

12、见代谢中毒性脑病时，特别是早期 颅内压并不增高或增高不多24岁、心肺复苏后、脑复苏补充：1. SAH刚发生时意识障碍（及呼吸停止）。2. 迅速发生的脑疝几乎无例外地都发生突然或再度加重的意识障碍或昏迷（小脑幕切迹疝）三、昏迷病人的检查 急性期关注 恢复期三个层次 两个平面一个点下丘延髓死/活中脑醒/昏迷皮质痴白质情感白质内核团锥外系症候 评价两个平面急性期 治疗一个点 （病因治疗+对症支持治疗）下丘脑结构视交叉正中隆起垂体柄漏斗柄灰结节乳头体 全身性检查 神经系统两个平面一个点并发症及其治疗 中脑平面所介导的反射颅N延髓平面所控制的生命中枢监护证据第一：紧抓病史 补充：拍手、压眶、提睑瞳孔眼睑

13、/眼裂 眼球状态1. 中脑：动眼神经 外展神经：眼球位置 洋娃娃：屈头、眼上翻动眼神经滑车神经3、出入中脑颅神经 动眼神经 滑车神经展神经出入桥脑的颅神经出入桥脑的颅神经动眼神经滑车神经面神经听神经三叉神经展神经听面神经展神经面神经听神经心率血压呼吸2. 延髓：监护数据的分析 延髓：橄榄复合体、锥体，舌咽、迷走、副神经、舌下神经橄榄复合体锥体小脑下脚3. 下丘：各脏器功能评价： 钠盐 糖水的理解 出入水量（24h、4h） 血糖 心电图 电介质+Bun+Cr 胃内容物（胃管） 肺部（肺水肿、痰） 肠 血气分析 插管、气管切开眼：（精神、心理学说眼是心灵的窗户， 神经病眼是心灵的平台） (1) 眼

14、睑：中脑网状结构平面 眼睑：正常随意 Hysteria-syndrome（癔病性昏迷） 自发 诱发 上提回位（快、慢） 上提静止 眼睑活动状态与网状结构损害程度正相关、 深浅的标志正常双侧异常大面N（眼轮匝肌）小动眼（提上睑肌）小交感神经（上睑平滑肌）(2)眼裂: 等大 不等大(3) 瞬目(脑桥平面)： 入睡者瞬目消失 有瞬目网状结构功能尚存 无瞬目网状结构功能受抑严重昏迷者 灯光刺激诱发者视束、外囊体、脑桥、 面N功能完整 声音刺激诱发者听N、脑桥、面N功能完整 惊吓诱发瞬目，说明CNS机能大部分保留（4）眼球 位置上不在一个平面：分离、斜视（侧视）、垂视、 上视（醒眠时） 分离性斜视（一侧

15、向上、一侧向下）后颅凹小脑 自发运动：浮动眼水平或垂直自由运动 说明浅昏迷 说明脑干功能尚可 不安眼乒乓球眼，意义同浮动 浮 沉眼球同时下降,再慢慢回位 (脑桥病变) 诱发运动：转头试验（迷路、前庭、侧视中枢、 内侧纵束、眼球神经/肌）（5）瞳孔：大小、位置、形状、光敏 定位意义略 不等大：大异常；小异常；假定位 睡眠中：睡醒后瞬间（刺激后） 药物后（安定、阿托品等）临床上个别情况：（6）捏耳垂，观察瞳孔及机体反应（脑桥平面）（7）其他N-E也有助于判断病情，评估预后及病因分析（8）巴氏征/等位征、浅反射（提睾反射）、腱反射（9）客观地分析刺激后反应（敏感性、程度、持续时间） 的性质，即是觉醒

16、反应还是简单反射性反应（如属 曲性背 反应、去脑强直等）。 四、病因分析 血管性、中毒性、代谢性、炎性、 肿瘤（原发、转移）、EP、间脑上述 性质仅提示本人经历的一些临床体验，更多地是全身性的因素。 1、低钠 2、低血糖/高血糖 3、外科术中/后 4、感冒后精神异常、癫痫、药物、昏睡/昏迷、脑炎 5、老年人硬膜下血肿 6、癫痫/持续状态 7、中毒（包括饮酒过度并睡眠呼吸暂停） 8、透析病史最重要，防误诊五、国际通用昏迷量表评分解析1974年英国Glasgow首创的昏迷程度评定表，主要包括睁眼动作、言语反应、运动反应三大项，经各国应用后有一定的临床价值，以后经过修订后增为七项指标共35级，即称为GlasgowPittsburgh昏迷观察表（1978），现介绍如下，以供参考。、睁眼动作3.两侧反应不同3分 1.自动睁眼4分4.大小不等2分 2.言语呼唤后睁眼反应3分5.无反应1分 3.痛刺激后睁眼反应2分、脑干反射 4.对疼痛刺激无睁眼反应1分1.全部存在5分、言语反应2.睫毛反射存在4分 1.有定向力5分3.角膜反射消失3分 2.对话混乱4分4.眼脑及眼前庭反射消失2分 3.不适当的用语3分5.上述反射均消失1分 4.不能理解语言2分、抽搐 5.无言语反应1分1.无抽