二区护理查房课件

1、护理查房缺血、缺氧性脑病致持续植物状态的护理病情介绍患者张兵兵，男，16岁，因右侧腕部切割伤于2010年10月6日晚入院。急诊入手术室在臂丛麻醉下行右侧腕部切割伤清创探查修复术，手术过程中患者突发口唇发绀，呼之不应，继而呼吸骤停，急行气管插管、心肺复苏术，5分钟后自主呼吸恢复，但意识未恢复，进一步脑复苏支持治疗16小时后送ICU 加强监护。患者于10月7日16:30分入ICU，患者意识呈中度昏迷状态，双瞳等大等圆约3mm，对光反应迟钝。格拉斯评分5分；气管插管，自主呼吸弱，接呼吸机辅助通气，模式为SIMV；全身强直-阵挛性发作频繁。生命体征观察心率118-145次/分。诊断为缺血、缺氧性脑病。

2、经降颅压、抗癫痫、高压氧催醒治疗、脑神经营养保护综合治疗17天后，患者感觉、痛觉恢复，有伸舌吞咽动作，可转头，自动睁眼，保持睡眠-觉醒周期，但无语言、无思维、无指令动作，诊断为去大脑皮质状态，气管切开80天无并发症。 80天后气管切开成功封闭，无肺部并发症。一月后开始进行坐立训练。经口可饮少量清水，大便规律，尿管拔除，带接尿器，未发生泌尿系感染。 入院六月后情况：患者呈持续植物状态，以鼻饲饮食为主，经口可饮水及酸奶。家属要求自动出院。护理诊断清理呼吸道无效-与意识障碍有关。脑组织灌流异常-与脑水肿有关。营养失调-与疾病所致的代谢增加，不能由 口进食有关。意识障碍-与脑代谢紊乱有关。潜在并发症-

3、与长期卧床有关。四肢关节僵直-与四肢肌张力增高有关。一 清理呼吸道无效-与意识障碍有关1气管插管的管理 患者带气管插管4天，呼吸机辅助通气2天，自主呼吸弱，护理过程中需优先解决的护理问题：(1)保持呼吸道通畅；患者痰液较多，及时、有效的清除痰液，是保障有效通气的关键。吸痰时 选择长于气插管2-3cm的拇指可控式吸痰管。吸痰前后给予2-3分钟纯氧，自主呼吸弱时每次吸痰时间不超过10秒。(2)保障呼吸机正常运转，及时发现并排除故障。检查各管路有无脱落、漏气、扭曲、闭塞，确保储水罐内足够水量，避免冷凝器内水量储留，调整螺纹管与气管插管的角度，以防止水倒流入气道。提出问题1：呼吸机报警示潮气量不足或每

4、分通气量不足，应怎样处理。(3)气囊的管理。定时气囊充放气并记录时间及充气量，充气量适当，以3-5ml为宜，过少会漏气，过多会使气道粘膜受损，最好用听诊器检查有无漏气，或观察呼吸机有无潮气量不足。放气前吸尽气道及口咽部的痰液。(4)气道湿化。主要靠呼吸机恒温器实现，恒温器湿化可明显提高通气气流的湿度及温度，湿化效果评价可观察冷凝器内积水量，以及储水罐每日蒸发的水量。气道内滴药可作为辅助实施，滴药时速度要慢，因为机械通气过程中气道内滴药不当常发生刺激性咳嗽，增加了吸痰次数，甚至会导致血氧下降、血压升高。2 气管切开后的护理患者于第5日行气管切开，完全自主呼吸，80天后拔管，气切后主要护理措施如下

5、:（1）妥善固定气管套管，患者咳嗽反射恢复后，有套管脱出的可能性，每班检查系带松紧度，以容纳一指为宜。防止外管脱出。更换内套管时一定要与外套管扣卡旋紧。系带污染后勤更换。提出问题2:怎样更换系带?（2）套管口覆盖单层无菌湿纱布。以防止异物进入起到湿化，过滤空气的作用。（3）气切口周围组织感染的预防。主要原因是痰液污染。患者痰液较多，随着咳嗽反射的恢复，吸痰时，经常有痰液喷出，污染切口敷料。切口处皮肤经常受潮湿刺激，增加了感染的机会。因此，各班随时更换污染，保持敷料的清洁、干燥，同时切口处用碘伏棉球消毒。并用无菌敷料覆盖，避免塑料气管柄与皮肤的接触，减少皮肤受潮湿刺激，降低感染机会。患者行气切7

6、5天，切口无红肿、渗出等感染现象。 缺血、缺氧性脑病早期病理改变主要表现为脑水肿。关于脑水肿的护理措施：1 头部低温，以降低脑细胞耗氧量，从而减轻脑水肿。给予头戴冰帽，注意冰帽内垫小毛巾，防止冻伤耳垂，每46小时更换冰水，保持头部温度低于35，体温控制在35-36，每23小时按摩头皮，促进头皮血液循环，防止脱发。 2 抬高床头1530，以利颅内静脉回流从而减轻脑水肿。 3 脱水治疗中注意 应用甘露醇脱水药时，一定要快速滴入，同时严格执行脱水药间隔时间。 4 高压氧治疗 高压氧可改善脑干网状激活系统功能，促进昏迷觉醒；可降低颅内压，减轻脑水肿，从而打断了颅内压和脑水肿之间的恶性循环。治疗前要保持

7、呼吸道通畅，吸尽痰液，将尿液倒尽。 5 癫痫的控制及观察：预防和治疗癫痫的发作可维持颅内压的稳定。患者前两周癫痫主要表现为全身强直-阵挛性发作，每日34次，每次1小时左右。密切观察发作的类型、持续时间、频率，以及瞳孔变化，尽量减小不必要的刺激和搬动。按时按量经鼻饲给予卡马西平、丙戊酸钠，经静脉泵注射咪唑达伦、 肌肉注射冬非合剂、冬眠合剂时注意观察生命体征的变化。 6 意识、瞳孔、生命体征的动态观察：脑水肿急性期有颅内压增高的危险，若患者昏迷程度加深，一侧瞳孔变大，血压升高，脉搏变 慢，呼吸不规则，常是颅内压增高和即将发生脑疝的先兆。应及时通知医生处理。 二 脑组织灌流异常与脑水肿有关三 营养失

8、调与疾病所致的代谢增 加，不能由口进食有关。 危重患者能量消耗增加，胃肠外营养不能满足机体需要，进行胃肠内营养支持，可保障水电 解质平衡，应早期给予鼻饲饮食。1 胃管留置时间 硅胶胃管多数学者认为每月更换一次，可实践中该患者每月更换一次都发现胃管头部变黑，后改为每两周更换一次，未发生上述现象。2 鼻饲时的体位 鼻饲前将床头抬高30度，可减小返流、误吸；鼻饲后保持该体位30分钟，可促进胃排空。3 鼻饲温度及量 温度在3840度，温度过高，易烫伤食道粘膜，温度过低，可引起腹泻。鼻饲开始时量应少而清淡，以混合奶或肠内营养剂（如：能全力、瑞素）为主，进食前两天，每次50100ML,每4小时一次，以后逐

9、渐增多，每次包括注水在内应在200400ML。以匀浆膳为主（即：米饭、馒头、面条、鸡蛋、各类肉食、蔬菜、油、盐等用搅拌机打匀）。每日进食总量为30004000ML.因为持续植物状态患者的能量消耗是正常人的140%250%，足够的营养支持是患者康复的基本条件。4 鼻饲注意事项 a鼻饲前后注意观察胃管是否在胃中，鼻饲前吸尽痰液，以免鼻饲后吸痰呛咳，使腹内压增高引起食物返流。b鼻饲前应先回抽，观察胃液颜色及量，有无消化道出血或胃储留，（如血性、咖啡色或空腹胃液大于1000ml),应停止鼻饲。C鼻饲时速度应缓慢。D鼻饲后用温开水冲洗胃管，末端返折，用纱布包裹。E鼻饲液呈浓汁样，不能有渣滓。5 长期鼻饲

10、患者，应定期检查肝肾功能、血糖、电解质等。调整鼻饲饮食结构，纠正营养不良及电解质平衡。四 意识障碍与脑代谢紊乱有关意识的变化是危重患者病情变化的先兆，是病情观察中的重要内容。意识有两个组成部分，即意识的内容和“开关”系统，意识的内容即大脑皮质功能活动，包括语言、记忆、思维、情感、定向力等高级思维活动；意识的开关系统即脑干网状激活系统。意识的内容及“开关系统”任何一种受到损害，意识就会发生障碍。患者虽心肺复苏成功，但脑细胞长时间缺血、缺氧导致大脑皮质广泛受损。其功能减退或丧失。但脑干功能相对保留，经一系列综合治疗17天后表现为一种特殊类型的意识障碍，即-去皮质状态，它与昏迷不同，有睡眠和觉醒周期，能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但对外界刺激无反应。脑干反射（如光反射、角膜反射，吸允、咀嚼、吞咽、防御反射）均存在，排便功能恢复。四肢张力增高，双上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲。昏迷与几种特殊类型意识障碍的鉴别 由脑器质性病变引起的特殊意识障碍分为1去皮质综合征2无动性 默症3持续性植物状态。六 四肢关节僵直-与肌张力增高有关肌张力增高(常用于描述皮质、皮质下或脊髓结构损伤患者所发生的一系列运动功障碍）。上肢以屈肌肌张力增高为主，下肢以伸肌肌张力增高为主。具体为双上肢屈曲内收，双下