肠套叠护理和查房课件

1、1肠套叠护理查房 Nursing learning about intussusception 南京大学医学院附属鼓楼医院 9B崔恒本次查房目的1.了解肠套叠病因病理，治疗方法2.出血病人出血量的观察3.输血病人的注意事项4.抢救病人时的医护配合5.肠外营养的注意事项、呕吐的护理疾病相关知识分类及治疗4临床表现2定义 病因1辅助检查3定义肠套叠是指某段肠管及其相应的肠系膜套入邻近肠腔内引起的肠梗阻。是婴儿期最常见的急腹症。病因至今尚未完全清楚，可能与下列因素有关：饮食改变回盲部解剖因素病毒感染，国内有报道肠套叠与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。肠痉挛及自主神经失调，由于各种食物、炎症、腹泻、细

2、菌或寄生虫毒素等刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。遗传因素，近年来报道肠套叠有家族发病史。肠套叠的分类及治疗肠套叠分为急性肠套叠和慢性肠套叠两种。急性肠套叠是婴儿期一种特有疾病，1岁以内多见。多使用空气灌肠复位法，慢性肠套叠是指病程延续在二周以上至几个月之久的病例。一般多发于年长儿及成人。成人肠套叠首选手术治疗。一般资料姓 名：曹正六 床号：49床 住院号：4168707性 别：男 年龄：60岁入院日期：2014年11月21日主 诉：腹痛2天余，肛门排气减少1天现病史：患者两天前无明显诱因开始出现上腹部疼痛，疼痛呈绞痛，间断发作，无明显恶心呕吐，无放射痛，无便血等，无

3、寒颤发热，无胸闷心前区疼痛不适偶有排气排便，在当地医院予消炎抑酸补液止痛治疗后效果不佳。一天前患者肛门排气减少，腹痛呈持续性，遂至我院急诊CT提示“右上中腹肠套叠”，隐血试验：阳性。建议手术治疗，以“肠套叠，胃癌术后”收治入院。患者神清，精神可，饮食睡眠欠佳，小便基本正常，停止排气排便近一日，近期体重无明显减轻。既往史：无结核、肝炎、外伤史，于2005年在我院行胃癌根治术（全胃），术后行5周期化疗。无糖尿病史，有高血压史，有青霉素过敏史入院诊断入院诊断：1.腹痛待查：肠套叠？2.胃癌术后；3.高血压病；4.肝囊肿第一次手术前护理诊断1.舒适的改变：肠痉挛引起的腹痛2.水电解质平衡紊乱：肠套叠引

4、起的肠梗阻3.生命体征改变的可能：与失水失液有关4.焦虑：与病痛及胃癌术后有关第一次手术前护理措施1.严密观察病情变化、腹痛情况、监测生命体征2.遵医嘱补液抗炎解痉药3.急诊术前准备4. 心理支持出血与输血11月25日20:00解黑便200mlHb：72g，地塞米松5mg+病毒灭活血浆125ml，悬浮少白红细胞4单位后出现输血反应，给予非那根12.5mg肌注并暂停输血出血与输血11月27日09:00解黑便50mlHb：81g,地塞米松10mg+洗涤红细胞2单位出血与输血12月12日解血便300ml ，Hb:82g，Bp：70/40mmhg配血、扩容、升压、急诊手术第二次术前护理诊断1.休克：与

5、便血有关2.恐惧焦虑：反复多次出血及即将进行的再次手术有关第二次手术前护理措施1.严密观察病情变化、便血情况、监测生命体征2.补液、扩容、升压、配血、备血3.急诊术前准备4.心理支持转入与转出2014年12月12日术后转入ICU2014年12月15日由ICU转回病室第二次手术后引流管盆腔引流管右结肠旁沟引流管胃肠减压留置导尿出血与输血12月17日Hb81g，地塞米松5mg+洗涤红细胞7单位12月20日Hb131g思考题1：1.输血查对制度2.输血安全制度输血反应和护理1、发热反应2、溶血反应 （最严重反应）3、过敏反应（较常见）4、循环负荷过重反应5、大量输血后反应 （24h内输血量）6、其他

6、（一）发热反应1、原因： 输入致热原、违反无菌操作原则、多次输血2、症状：（输程/输后1-2h发生）畏寒、寒战、发热（T39 ）伴头疼、恶心、呕吐、皮肤潮红等 3、护理： 1）防：严格管理（保持液、用具无菌操作） 2）暂停、观察 3）对症（畏寒、寒战与保暖；高热与降温） 4）按医嘱给药（三）溶血反应（最严重反应）1、原因 输入异型血（10-15ml） 输前RBC已破坏 ABO同型，RH因子不和2、症状 开始 头胀痛、腰背部剧痛、胸闷 中间 黄疸、血红蛋白尿、伴高热 最后 急性肾功能衰竭 死亡 3、护理预防：严格查对制度处理：1）停止输血并通知医生，保留余血查 找原因；安慰患者； 2）维持静脉输

7、液通道； 3）保护肾脏：口服或静滴碳酸氢钠；双侧腰部封闭，热水袋敷双侧肾区； 4）严密观察生命体征和尿量； 5）抗休克治疗。（四）循环负荷过重（肺水肿）1、原因：输血速度过快，量过大2、症状 突然出现R困难、气促、咳嗽、咯粉红色泡沫痰。两肺闻湿罗音3、护理 严格控制速度、量停止输血，取端坐位，两腿下垂加压给氧；20-30%乙醇湿化用镇静剂、扩血管药和强心剂 四肢轮扎 （五） 大量输血定义：24h内紧急输血量大于或相当于病人总血容量。常见的反应： 1.出血倾向 2.枸橼酸钠中毒1. 出血倾向原因：血小板破坏较多，使凝血因子减少症状：皮肤、粘膜瘀斑，穿刺部位大块淤血，手术后伤口渗血。护理：密切观察

8、病人意识与生命体征； 注意皮肤、粘膜或手术伤口有无出血； 间隔输入新鲜血或血小板悬液。2.枸橼酸钠中毒反应原因：大量输血随之输入大量枸橼酸钠症状：手足抽搐、心率缓慢，心室纤维颤动，甚至发生心跳停止。 护理：严密观察病人的反应；输入库血1000ml以上时，须按医嘱补充钙离子。 （五）其它输血反应1.空气栓塞2.细菌污染3.输血传染病：肝炎、HIV遇到大出血，怎么看？休克指数休克指数=脉率/收缩压正常S1=0.5，S1=1.0，轻度休克丢失血容量20%30%，失血达10001200ml，S11.0，为休克1.5为严重休克，失血30%50%，失血约18002000 ml2为重度休克，失血50% 休克

9、（shock） 休克（shock）是机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合症。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的30%35）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。休克时的病情观察注意皮肤颜色、尿量、血压、红细胞、血红蛋白、血乳酸含量、凝血功能等动态观察。血压是反映休克程度一个指标，尿量是反映内脏血液灌注量的良好与否指标。休克的临床表现与诊断（一）休克早期（微循环收缩期） 失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉加快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿

10、量略有减少。失血量20% ，800ml。（二）休克中期（失代偿期或称微循环扩张期） 意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、皮肤发绀、收缩压常6080mmHg，每小时尿量少于20ml。休克的临床表现与诊断（三）休克晚期（顽固性休克期或称微循环衰竭期） 嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀、全身皮肤苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于60mmHg或测不出。 脉压显著缩小、无尿，可有全身出血倾向。并出现代谢性酸中毒，及心、脑、肺、肝、肾等主要器官功能衰竭表现，病死率较高。遇到大出血休克怎么办？抢救与护理卧位 休克卧位，有利于呼吸循环功能恢复，改善重要

11、组织脏器灌流。抢救与护理保持呼吸道通畅并合理给氧 失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧状态，纠正缺氧对机体的危害抢救与护理纠正酸中毒、扩容 由于组织缺氧，体内的乳酸、丙酮酸蓄积，休克常伴有不同程度酸中毒，视病情而定选择补给碱性溶液：5%碳酸氢钠或11.2%的乳酸钠。改善心功能 由于大量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可适当应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。抢救与护理 应用血管活性药物辅助升高血压，但必须首先补充血容量，可用小剂量血管收缩剂，使血压升高，同时也收缩微血管，使组织缺氧加重，因此常合用血管扩张剂，以改善微循环。去除休克病因如内脏

12、出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。抢救与护理开通静脉通路，扩容 常取大静脉，如上肢的正中静脉，下肢的大隐静脉，用套管针建立两条静脉，快速地输血输液。在紧急情况下可加压输入，同时开放尿管。在输液过程中要严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量的变化，如血压升高大于90/60mmHg，心率减慢到100次/min以下时，可减慢输液速度。因严重创伤者不但丢失全血，而且使血液浓缩，此时先输晶体液比输全血或胶体液更为适宜。采血、配血、危重症救护配合的重要性增强救护者之间的默契程度提高工作效率提高抢救综合救护技能的应用能力 配合不好,易出现急、忙、乱的场景抢救

13、中的医护配合分成三部分 1.呼吸的配合 2.循环系统的配合3.抢救现场实际记录 抢救时人力资源管理2人分工法医生护士医生护士甲护士乙3人分工法4人分工法护士甲护士乙护士丙医生 人力资源管理双人、三人分工法医生：负责胸外按压。呼吸道管理，全程指挥。只有一名护士时：负责甲、乙的职责护士甲：高年资护士，头位护士，呼吸道管理，保证呼吸道通畅、吸氧、吸痰，协助医生气管插管。观察病情变化，负责现场护士指挥。护士乙：侧位护士循环系统管理，建立静脉通道，协助胸外按压、除颤、心电监护、执行口头医嘱，创口的压迫止血，包扎。负责抢救记录，抢救联络工作。4人分工法同三人分工法护士丙：较低年资护士。职责：创口的压迫止血

14、，包扎。负责抢救记录，抢救联络工作。第二次手术：2014年12月12日晚20:00，急诊在全麻下行剖腹探查+术中肠镜检查+小肠部分切除、端端吻合术2014年12月12日术后修正诊断：1.小肠溃疡出血；2.小肠套叠复位术后；3.胃癌术后；4.高血压病；5.肝囊肿术后护理诊断1.生命体征改变的可能：术后出血、患者高血压病史2.舒适的改变：术后疼痛3.潜在并发症：感染： 腹腔感染、 肺部感染、 深静脉置管 吻合口漏：术后护理诊断4.引流管引流效能下降的可能：引流管5.营养低于机体需要量：术后禁食，肠外营养6.自理缺陷：自理能力评分20（0+0+0+0+10+0+0+5+5+0）7.皮肤完整性受损的可

15、能巴德评分10分（3+3+1+2+1）8.深静脉血栓风险评分5分9.焦虑术后护理措施1.严密观察病情变化、监测生命体征、腹部体征、大便情况、引流管及伤口、记录24h尿量2.疼痛护理3.用药护理(准确应用抗生素、泵)4.并发症的观察术后护理措施5.引流管护理6.康复期营养护理（肠外、饮食护理）7.基础护理8.皮肤护理9.下肢静脉血栓的预防10.心理护理患者近期主要问题营养低于机体需要量与不能进食、呕吐有关静脉营养思考题2针对该患者使用TPN阶段，我们应该注意些什么？置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症 空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎,血栓形成和栓塞气胸，血胸，血气胸，纵

16、隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常TPN 并发症分类症状特点发热伴寒战，T 39oC ，寒战1次/4-8h未拔管时发热与寒战持续发作拔除导管后8-12h消退也有少数长时间低热处理拔除导管拔管前从导管抽血、管端、外周静脉血和营养液细菌营养，包括霉菌和普通细菌普通输液必要时应用抗生素感染并发症糖： 高血糖高糖高渗性非酮症性昏迷 低血糖氨基酸： 血浆AA谱不平衡 高氨血症脂肪： EFAD 肉毒碱缺乏 脂肪超载电解质：低钾、磷、镁血症等微量元素：缺乏维生素：缺乏 代谢并发症淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）代谢性骨病免疫系统功能抑制 脏器并发症针对患者现阶段呕吐如何护理该患者呕吐

17、原因的分析全胃切除术后的吻合这次小肠切除术后的吻合心理护理一般护理 并发症的治疗护理DBC护理措施病情观察A呕吐1、环境与体位安静舒适的环境，保持空气清新流通，减少刺激，保证休息睡眠呕吐时应协助病人坐起或侧卧位，头偏向一侧，吐毕给予漱口。意识障碍病人避免误吸，发生窒息。应尽快尽可能吸净口腔呕吐物更换污染衣物被褥，开窗通风去除异味告知病人坐起时应动作缓慢，以免发生体位性低血压，出现头晕和心悸等不适甚至发生跌倒一般护理一般护理2、饮食与营养提供足够的热量和水分清淡易消化的食物避免辛辣、油腻刺激饮食忌产气食物少食多餐进食前后漱口，促进食欲未禁食者，可少量多次口服补液，以免引起恶心和呕吐严重频繁呕吐予

18、以禁食，静脉补液意识障碍或有呼吸器治疗者，鼻胃管或鼻肠管行肠内营养一般护理3、口腔和皮肤护理呕吐后给予漱口，做好口腔护理意识障碍病人避免误吸，发生窒息。应尽快尽量吸净口腔呕吐物用清洁口腔时，避免刺激舌、咽及上腭等，以防诱发恶心呕吐病情观察 1呕吐的观察与处理 观察并记录呕吐的时间、次数、方式、呕吐物的性质、量、颜色、气味及成分等。 2失水征象监测 （1）生命体征：（2）失水征象（3）实验室检查3营养与代谢形态观察4误吸窒息或肺部感染观察皮肤弹性减低有无眼眶下陷尿量减少及尿比重增高烦躁、神志不清以至昏迷（1）低钾血症：一般采用口服钾 成人预防剂量为10%氯化钾3040ml/d（1g含钾13.4mmol）。 口服有胃肠道反应者，可用枸橼酸钾为佳（1g含钾4.5mmol）。2) 静脉输注氯化钾 不能口服或缺钾严重的病人常用5%葡萄糖液1.0L加入