危重病人安全管理

1、危重病人安全管理朔州市第一人民医院护理部 黄艳第1页2 概 述1识 别2处 理3小 结4目 录第2页一、前 言 在医疗领域中，“病人安全”议题越来越受到世界卫生组织和各国重视。提升我国人民对病人安全认识，普及病人安全知识，采取切实办法，降低医疗差错，改进医疗安全，增强人民群众身体健康，意义深远。 因为医疗行为造成病人死亡、住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度残障。因为血液制品、院内感染、注射、病人医疗意外等事故频发。可防止之医疗错误高居十大死因之第七位。医疗不良事件发生频率调查研究显示，发生医疗不良事件比率约在2.9%16.6%之间，平均约为10%。即:平均每10个入院病人便有1个受医疗失误

2、所影响,而这些失误最终可造成严重伤残甚至死亡。第3页普通名詞 病人安全(patient safety) 在医疗过程中所采取必要办法，来防止或预防病人不良结果或伤害，包含预防错误 (error)、偏差(bias)与意外(accident)。 风险管理(risk management) 就病人安全领域而言，风险管理系指医院采取必要办法來预防及降低病人意外或伤害事件，来到达降低医院所以所造成财务损失或威胁。 根本原因分析(root cause analysis) 针对警示事件用来找出造成执行效能变异最基本或根本原因程序。第4页普通名词警示事件(sentinel event) 警示事件系指个案件非预期

3、死亡或非自然病程中永久性功能丧失，或发生下列事件： 如病人自杀、婴儿丢失、输血或使用不相容血液制品导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。 意外事件(accident) 非因当事人有意、过失、不看成为或不作为所致之不可预见事故或不幸。意外 事件，通常伴随显著有不良后果。 异常事件(incident) 通常指因为人为错误或设备失灵造成医疗过程中某些部分偶然性失误，而不论此失误是否导致整个治疗过程运转中断或停顿。 第5页 普通名词重大异常事件(critical incident) 凡人为错误或设备失灵，若未及时发觉或更正，便可能造成不希望发生结果（比如住院时间延长或死亡)，称之为重大异常件。

4、异常事件報告(incident reporting) 用以统计那些与医院常规运作或病人护理标准不一致事件处理程序。 靠近失误(near miss) 因为不经意或是及时干预行为，而使其原本可能造成意外、伤害或疾病事件或情况并未真正发生。 医疗不良事件(medical adverse event) 伤害事件不是因为原有疾病本身，而是因为医疗行为造成病人身体受到伤害、住院 时间延长，或在出院时仍带有一定程度功效缺失、甚至死亡。 第6页普通名词 医疗差错(medical error) 医疗差错是指以下两种情况： 1. 没有正确执行原定医疗计划(即执行错误) 2. 制订不正确医疗计划(即计划错误) 药品

5、差错(medication error) 药品差错是指在使用药品治疗过程中，凡与专业医疗行为、护理康复等相关原因，发生可预防药品使用不妥致使病人受到伤害事件。可能发生在开写处方、开写医嘱、药品、包装、使用说明、药品发放、分送、给药、病人教育、与使用等过程。 第7页普通名詞医疗意外，是指医务人员在从事诊疗或护理工作过程中，因为患者病情或患者体质特殊性而发生难以预料和防范患者死亡、残疾或者功效障碍等不良后果行为。在医疗意外情况下，因为损害后果是患者本身体质原因和特殊病种结合在一起而突发，而医务人员依据当初情况，对可能产生患者死亡、残疾或者功效障碍不良后果根本不可能预料到，医务人员行为与损害结果间不

6、含有直接因果关系。所以，医疗意外不属于医疗损害，医疗机构也不负担赔偿责任。 第8页医疗意外与医疗事故区分因为医务人员责任心不强，疏忽大意或过于自信等主观原因所致，属于医疗事故； 因为医务人员难以预料或难以防范原因所造成，属于医疗意外。 第9页医疗意外与医疗过失界限二者相同点是：医务人员对不良后果发生没有预见； 二者区分是：医疗意外医务人员对不良后果发生按照当初实际情况是难以预料，疏忽大意过失医务人员对不良后果发生应该预见而没有预见第10页-患者安全目标目标一、严格执行查对制度，正确识别患者身份 1、在诊疗活动中，严格执行患者身份“查对制度”，确保对正确患者实施正确 操作。 2、实施有创（包含介

7、入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家眷通知。 3、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）患者 识别办法，建全转科交接登记制度。 4、提倡使用“腕带”作为识别患者身份标识。 5、对传染病、药品过敏、精神病人等特殊患者应有显著识别标志（腕带、床头卡、 指纹等）。 6、职能部门应落实其督导职能，并有统计。 第11页-患者安全目标目标二、强化手术安全核查，预防手术患者、手术部位及术式错误 1、择期手术须完成各项术前检验与评定工作全部完成后方可下达手术医嘱。 2、建立手术部位识别标示制度与工作流程。 3、建立手术安全核查与手术风险评定制度及工作流程，并 提供必需保障与

8、 有效监管办法。 4、围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。第12页-患者安全目标目标三、加强医务人员有效沟通，完善医疗步骤交接制度，正确及时传递关键信息 1、建立规范化信息沟通程序，加强医疗步骤交接制度，包含医疗护理交接班、患者 转诊转运、跨专业团体协作。 2、规范医嘱开具、审核、执行与监管常规和/或处理流程。 3、在实施紧急抢救时，必要时可下达口头暂时医嘱；护士应对口头暂时医嘱完整复 诵确认，在执行时双人核查，事后及时补记。 4、接获患者非书面主要检验（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地统计 患者识别信息、检验（验）结果和汇报者姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。 5、建立

9、跨专业有效沟通培训机制，降低医务人员之间沟通方式差异性。提供多 种沟通方式和沟通渠道，确保沟通准确、通畅、便捷。 第13页-患者安全目标目标四、降低医院感染风险 1、按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需保障与有效监管办法。 2、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵照手卫生相关要求。尽可能降低医院内医疗 相关感染风险，如VAP、CTBSI、CAUTI及 SSI。 3、医护人员在无菌临床操作过程中都应严格遵照无菌操作规范，确保临床操作安 全性。 4、使用合格无菌医疗器械。有创操作环境消毒，应该遵照医院感染控制基 本要求。 5、严格遵照各种废弃物处理流程，遵照医院感染

10、控制基本要求。 第14页-患者安全目标目标五、提升用药安全 1、建立规范管理程序，对高浓度电解质、易混同（听似、看似）药品有严格贮存 识别与使用要求。 2、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化 学品等特殊管理药品使用与管理规章制度33、对特殊处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格查对程序，并由转抄和执行者签 名确认。 第15页-患者安全目标目标六、强化临床“危急值”汇报制度 1、依据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。 2、建立规范临床“危急值”汇报制度与流程。 3、“危急值”项目可依据医院实际情况认定，最少应包含有血钙、血钾、血糖、血 气、白

11、细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。 4、对属“危急值”汇报项目实施严格质量控制，尤其是分析前质量控制办法， 并认真落实。 第16页-患者安全目标目标七、防范与降低患者跌倒、坠床等意外伤害 1、评定有跌倒、坠床等风险高危患者，要主动通知跌倒、坠床危险，采取有效措 施预防意外事件发生。 2、有跌倒、坠床等意外事件汇报制度、处理预案与工作流程。 3、加强评定患者跌倒、坠床防范健康教育反馈。 第17页-患者安全目标 目标八、加强全员抢救培训，保障安全救治 1、建立全员抢救技能培训机制，确定必备抢救技能项目，并有相关组织培训机构。2、对过敏性休克、火灾、地震、溺水、中暑、电梯事

12、故、气管异物、中毒等应急进 行培训和演练，对相关人员进行高级生命支持培训。 3、医院建立院内抢救车及药品规范管理制度，在要求地点布署并实施统一管理。4、定时对员工抢救技能及应急能力进行考评，建立考评标准及反馈机制。 5、加强员工抢救时本身防护意识及本身救护能力评定，保障员工安全。第18页-患者安全目标目标九、勉励主动汇报医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化1、建立主动汇报医疗安全（不良）事件与隐患缺点制度与工作流程。 2、有激励办法，勉励医务人员参加医疗安全（不良）事件汇报系统网上自愿报 告活动，提升不良事件上报率3、有医疗安全（不良）事件反馈机制，对重大不安全事件及时反馈。有根因分析和 针

13、对性连续改进办法，从系统上降低/杜绝不良事件发生。 4、进行不良事件上报相关制度和流程全员培训，确保员工明确上报范围、上报路径和上报流程。 5、营造患者安全文化气氛，包含领导重视、组织承诺、管理参加、医务人员授权。 第19页-患者安全目标目标十、建立医务人员劳动强度评定制度，关注工作负荷对患者安全影响1、医疗机构有责任和义务为医务人员提供安全、无疲劳工作环境。 2、评定和制订组织内部合理工作量。依据相关法律及医疗制度明确要求天天、每 周最长工作时限，确保三方安全。 3、从系统、组织及个人层面充分认识疲劳危害，提供预防疲劳最正确实践指南。 包括体力劳动操作时，指导员工按体力操作安全指南工作。 4

14、、进行组织内部风险评定，尤其是开展重大、耗时、技术性强医疗技术时，充分 考虑医务人员体力和技术原因，制订安全可行实施方案。 5、充分利用质控工具和当代技术优化流程，减轻工作人员工作负荷，确保诊疗质量。 第20页管理系统 急诊医学 抢救医学 重症医学 急症患者 重症患者 急诊室 抢救间 ICU 急诊病房 第21页 (急危重症快速识别 关键点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）1、体温（T）： 正常值为 36 37； 体温超出 37称为发烧， 低于 35称为低体温。第22页2、脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清楚有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）：

15、 正常 14 28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清楚一致，未闻及干湿罗音。第23页4、血压（BP）： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克可能性； 而舒张压假如超出 90mmHg， 则称之为高血压第24页生命八征（1）25 血 压 BPblood pressure123423 体 温 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脉 搏 P pulse第25页5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采取格拉斯哥评分 9分； 假如病人烦躁、担心不安，往往提醒休克早期；而神志含糊或嗜睡

16、，说明即将发生昏迷； 各种急危重症晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。第26页6、瞳孔（A）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提醒心跳停顿，瞳孔缩小提醒有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；假如小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提醒发生了脱水、休克或者急性肾功效衰竭。第27页8、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提醒休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提醒缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障

17、碍，提醒发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。28第28页生命八征（2）29 皮肤粘膜skin & membrane523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 第29页急重症患者识别及处理：识 别敏锐识别能力1、心跳呼吸停顿2、气道梗阻 3、血气胸 4、呼吸衰竭5、休克 危及生命疾病第30页首先排除疾病急性冠脉综合征ACS急重症患者识别及处理：识 别敏锐识别能力1、哮喘 8、外伤2、过敏 9、冻僵3、妊娠 10、掩埋4、肥胖 11、溺水5、肺栓塞 12、触电6、电解质失衡 13、心脏填塞7、中毒 14、。 其它危及

18、生命疾病第31页症状学急重症患者识别及处理：识 别1、发烧 8、呕血便血2、头痛 9、眩晕晕厥3、咯血 10、抽搐惊厥4、胸痛 11、意识障碍5、呼吸困难 12、情感障碍6、心悸 13、排尿困难7、腹痛 14、。 第32页三、急危重症处理技巧33第33页急危重症医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再搞清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗重视器官功效，防治多器官功效障碍，必须全身综合分析和支持治疗34第34页1、最主要专业思绪与对策对有生命危险急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊疗对症、但暂不

19、对因救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵照“治病救人”常规！35第35页患者病情按轻重缓急分为五类36( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分钟内接收病情评定和抢救办法30分钟内急诊检验及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可依据当初急诊抢救情况适当延时给予诊治( fatal patient )刻不容缓地马上抢救，心肺复苏 生命垂危患者 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 第36页（1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（

20、Asphyxia） 端坐体位 马上开放气道 给予有效吸氧37第37页（2）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding） 马上彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容38第38页（3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路39第39页（4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路40第40页（5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying） 马上呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药品41第41页2、最基本五项抢救首要办法 适合用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2

21、）开放气道保持呼吸道通畅（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸碱失衡酌情静 脉输液（多项选择平衡盐液和糖水）42第42页常见水电酸碱失衡之类型：水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引发），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功效衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸碱失衡如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒43第43页3、广义ABCD“万用”抢救流程： 适合用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：

22、心脏 + 血管 + 血液 D.评定：抢救过程中不停检验和 床旁连续监测生命八征44第44页45A 第一步 判断(贯通)Assessment 是否昏迷？ 开放气道Airway open假如昏迷或者呼吸道阻塞、马上开放气道 第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步 循 环Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有没有出血） 血液（量和质） 第四步 评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度BCD万用急诊施救办法与流程第45页4、狭义ABCD抢救流程： 仅适合用于心肺复苏A 判断+气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压D 电击除颤+

23、复苏药品（高级）46第46页5、现场抢救“七大”基本技术： 要求医护人员必须人人掌握基本功，经过长久模拟训练提升动手能力。详细包含两大类基本操作技能，包括到心肺复苏有3项，包括到创伤抢救有4项，它们分别是：47第47页（1）基础生命支持（BLS）： 相关现场心肺复苏基本操作技能共有3项技术 a.徒手心肺复苏ABC b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏药品（及气管插管）48第48页（2）基础创伤抢救（BTLS）： 相关创伤现场抢救基本操作技能共有 4项，称之为外伤四大抢救基本技术 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运49第49页6、各种支持疗法与高级伎俩：呼吸支持人工呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克、血管 活性药品、抗心律失常脑功效支持降颅压、亚低温肾功效支持人工肾、血液净化肝功效支持人工肝、保肝药品50第50页急重症患者识别及处理：处 理灵敏处理能力1、心跳呼吸停顿CPR2、气道梗阻建立人工气道3、血气胸 穿刺引流4、呼吸衰竭人工呼吸5、休克静脉快速补液 危及生命疾病第51页1、哮喘 吸氧 8、外伤ABC2、过敏抗过敏 9、冻僵保暖3、妊娠宫外孕 10、掩埋ABC4、肥胖半坐位 11、溺水ABC5、肺栓塞溶栓 12、触电CBA6、电解质失衡纠正 13、心脏填塞引流7、中毒洗胃等 急重症患者识别及处理：处 理灵敏处理能力第