压疮的评估与记录

1、压疮评定与统计 康复科 李笑第1页 学习内容伤口测量伤口颜色分类伤口渗液、气味评定伤口疼痛评定感染伤口评定伤口周围皮肤情况统计评定结果第2页伤口测量1.以患者头为中心（身体纵轴平行为长）2.伤口长、宽、深和潜行3.二维面积评定：长和宽4.三维面积评定：长、宽、深5.体积测量：注入和回抽无菌生理盐水 第3页 伤口测量窦道：周围皮肤和伤口床之间形成纵形腔隙，能探到腔隙底部或盲端。瘘管：两个空腔器官之间，或从一个空腔器官到皮肤之间通道称瘘管。潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间袋状空穴称潜行。第4页伤口测量（二维面积）二维面积：长宽结痂伤口需先除去上面结痂使用测量尺第5页伤口测量（三维面积）三维面积：长宽

2、深垂直深度表示伤口深度工具：探针、 棉棒、 换药钳/镊比如：骶尾部偏右处有一约582cm皮肤破溃，约25黄色伤口，75红色伤口，有少许渗液，呈淡黄色含少许血液，有潜行，约11-12点潜行2cm，有窦道，约11-12点深约4cm,疮口周围皮肤有色素从容，有疼痛感。第6页 伤口颜色分类颜色：红色伤口、黄色伤口、黑色伤口。统计：组织分别占25%、50%、75%、100%（国际计算法：按1/4计算，不能用30%或60%等）第7页伤口渗液、气味评定类型：血清性 清亮透明 血性 含新鲜血液 血浆性 淡黄色含少量血液 脓性 含脓液数量：少量、中量、大量 (二十四小时）气味：无味、腥味、臭味（多远距离闻到）第

3、8页伤口疼痛评定伤口疼痛分全身和局部。与疼痛相关疾病、手术、创伤、感染或存留异物（钢板、钢钉、支架）与伤口处理或产品相关疼痛： 揭辅料、清洗、清创、使用辅料疼痛评定 数字化评定：病人用0至10描述疼痛强度,数字越大疼痛程度越严重 面部表情评定：表情从微笑、悲伤至痛苦、哭泣图画表示疼痛程度第9页感染伤口评定局部：红、肿、热、痛、脓液、恶臭全身性：发烧、白细胞升高细菌培养：细菌数大于10000/c伤口延迟愈合第10页细菌培养目标找出引发伤口感染细菌找出细菌反抗生素抗药性和敏感性评定抗生素效用第11页伤口周围皮肤情况颜色弹性硬化水肿完整性浸润皮炎、糜烂第12页统计评定结果1.伤口部位2.伤口大小3.

4、伤口深度4.伤口颜色5.渗液量6.伤口气味7.有没有腔洞或潜行、窦道方向深度8.伤口边缘及周围情况9.感染10.有没有疼痛第13页伤口局部评定流程一视：观察伤口部位、颜色、渗液性状等二嗅：闻伤口气味三触：触摸伤口周围组织肿胀程度和范围四量：测量伤口大小、深度和营养指标五摄：摄取照片六查：作必要诊疗性检验（血液检验、血管检验、病理检验、血糖检验、细菌培养等）七记：统计评定结果和各种有价值检验结果第14页 谢谢大家！第15页第16页伤口拍照说明相机设定按出相机中近景模式（带花图案）对比光亮度，在室内开灯情况下不需开启闪光灯。（闪光灯会造成伤口渗液及辅料反光）校对日期并显示出来伤口准备：保持拍摄区域无杂物拆除辅料后，伤口清洁后，贴附辅料后各拍一次伤口测量尺在伤口下方，产品标签在伤口上方拍摄注意：同一体位，角度，高度对准伤口半按快门定焦一秒后按快门拍摄后回顾检索假如相片含糊需重新拍摄第17页Sample Chart第18页Colour schemeBackgroundText &LinesShadowsTitleTextFillsAccentAccent &HyperlinkFollowedHyperlink第19页Picture slideBullet 1B