哮喘患者的病例讨论

1、1例难治性哮喘并糖尿病患者病例讨论 段丹丹 第1页病史介绍问题及解答目 录第2页病史介绍性别：女年纪：72岁身高：160cm体重：56kgBMI：21.88kg/m2主诉：咳嗽、咳痰15天，胸闷5天。第3页现病史15天前患者感冒，至当地诊所就诊，服用“感冒通、阿莫西林胶囊、黄连上清丸”后不缓解，10天前出现发烧，最高体温38，伴咳嗽、咳痰，痰液为白色粘痰，量中等。后就诊于太康县人民医院，应用“氯唑西林针、头孢唑肟针、氨茶碱针、地塞米松针、氨溴索针等药品7天”症状不缓解，5天前出现休息时胸闷、气喘、咳嗽加重，稍事走动即加重，遂来我院就诊。第4页既往史及用药史糖尿病病史，常年口服“格列美脲、二甲双

2、胍”血糖控制尚可；高血压病史5年，最高血压156/100mmHg，常年口服硝苯地平片，血压控制尚可。冠心病病史3年，服用参松养心胶囊及血栓通通胶囊、阿司匹林肠溶片。第5页个人史及家族史无烟、酒、药品依赖史父母已故，死因不详兄妹4人，1弟已故，死于尿毒症2子2女，均体健；否定家族遗传病史第6页入院查体T.36. P.80次/分 R.20次/分，BP.132/100mmHg双肺叩诊呈清音，听诊双肺可闻及大量哮鸣音，无胸膜摩擦音。第7页试验室检验血常规：嗜酸粒细胞及嗜酸粒细胞比率均降低（0.01*109/L；0.1%）。血沉：27mm/h晨起空腹血糖9.3mmol/L，早餐后2h血糖16.7mmol

3、/L，午餐后2h血糖20.8mmol/L；糖化血红蛋白：8.0%痰涂片：见革兰阳性球菌及格兰阴性杆菌。痰培养：正常菌群生长。血气分析：pH 7.39，PaCO246mmHg，PO272mmHg，SO289%，Na+128 mmol/L, Cl-94 mmol/L。第8页影像学检验CT：双肺纹理增多，双上肺可见片状密度增高影，边界含糊；双下肺可见多发条索影，未见异常密度影；气管、支气管通畅，纵膈内结构清楚，未见显著肿大淋巴结，双侧胸膜可见显著增厚。第9页010203哮喘急性加重感染高血压糖尿病入院诊疗第10页初始治疗方案1、左氧氟沙星注射液 0.6g，qd ，静滴2、多索茶碱针0.3g， qd

4、，静滴3、氨溴索针30mg， bid ，静推4、甲泼尼龙针40mg， bid ，静推5、泮托拉唑针40mg， bid ，静滴6、硫酸镁注射液10ml，qd ，静滴7、布地奈德混悬液1mg，bid ，压缩雾化吸入8、复方异丙托溴铵2.5ml，bid ，压缩雾化吸入第11页讨论问题一本例患者属于哮喘急性发作，因为病情严重程度不一样，选取药品方案就不一样，所以，本例患者病情严重程度属于什么级别？轻？中？重？危重？第12页哮喘急性发作时病情严重程度分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚平静时有焦虑或烦燥常有

5、焦虑、烦躁嗜睡或意识含糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提醒呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最正确值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590pH降低第13页所以，患者属于哮喘急性发作（重度）缓解药品1、按

6、需使用速效吸入型2受体激动剂（SABA）2、全身性糖皮质激素（低、中、高剂量）3、抗胆碱能药品4、黄嘌呤制剂5、短效口服2受体激动剂第14页讨论问题二本例患者有没有抗生素和抗病毒药品用药指征？ 依据欧洲Reded HK等做相关哮喘急性发作风险原因调查，病毒性感冒仍是哮喘急性发作首发促发原因。-年支气管哮喘控制教授共识 呼吸道合胞病毒感染可能造成难治性哮喘，曲霉、肺炎支原体和衣原体感染可能起一定作用。-难治性哮喘诊疗与处理教授共识 患者有受凉感冒病史，但鉴于病毒有自限性，患者机体免疫力较低，即使没有黄脓痰，血常规正常，但患者有血沉增快，胸部CT改变，所以有抗生素用药指征。 第15页讨论问题三 1

7、、患者有糖尿病，肺部有结构性病变，年纪较大，有住院史，近期广谱抗生素应用 7d ，近2W应用激素，故考虑：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、肠道革兰阴性杆菌等感染。-铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治教授共识、小区取得性肺炎诊疗和治疗指南 2、PA治疗标准主张联适用药；左氧氟沙星与环丙沙星对PA活性相仿，且肺组织浓度高，（不用于肺外PA感染）。CHINET细菌耐药性检测结果显示，PA对左氧沙星敏感度为72.5%。-铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治教授共识 3、对于成人和儿童重度哮喘，提议临床医生不要使用大环内酯类抗生素来治疗。- ERS/ATS 国际重

8、度哮喘指南 所以：即使患者在外院一直未选取喹诺酮类药品，但其对血糖有影响，所以应尽可能防止（单独）应用。本例患者初始抗感染治疗单用左氧氟沙星适宜么？第16页提议给药 方案一：哌拉西林他唑巴坦是加酶抑制剂复方制剂，对G-及G+菌、厌氧菌、PA等耐药菌株都有效。可不比联适用药。 方案二：若考虑合并有支原体、衣原体等感染，可采取头孢他啶联合左氧氟沙星覆盖可能病原菌。第17页讨论问题四选取硫酸镁目标、依据是什么？ 1、中华医学会哮喘危重状态诊疗和治疗介绍，硫酸镁是一个安全危重哮喘治疗药品，有利于危重哮喘症状缓解。药品剂量普通选择25-40 mg/(kg/d)(最大剂量2g/d)，分1-2次，迟缓静脉滴

9、注酌情使用1-3 d。 2、全球哮喘防治创议（GINA）提出，对于2岁以上哮喘急性发作，尤其是症状连续6 h者，硫酸镁吸入治疗能够作为常规吸入SABA和异丙托溴铵之外一个备选方案；静脉应用硫酸镁也可尝试使用。 3、另有多篇文章报道在激素应用基础上联合硫酸镁用药能够综合二者抗炎和解痉效果，快速改进肺部环境，缓解哮喘症状。患者对常规哮喘药品治疗反应效果不佳，所以增加硫酸镁应用。 4、硫酸镁治疗哮喘作用机制：可能经过缓解支气管痉挛、降低气道高反应性、减轻气道炎症以及稳定患者情绪，缓解精神担心，从而到达控制和治疗哮喘目标。 第18页 哮喘发作时平滑肌组织内钙离子内流增加，平滑肌痉挛，激活依赖钙离子黄嘌

10、呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，从而产生大量氧自由基，造成支气管内膜及平滑肌损伤、凋亡，造成支气管重构。 硫酸镁是一个天然N-甲基-D天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗药，可经过调整细胞膜钙离子通道阻止钙大量内流，预防平滑肌过分收缩而引发平滑肌痉挛；还可防止因细胞内大量钙积聚激活磷脂酶，触发细胞膜脂质降解与释放等一系列生化反应，稳定凝血因子和血小板，预防血管内凝血及血栓形成，减轻气道炎症反应。同时，镁离子可舒张低氧毛细血管和痉挛小动脉，改进肺循环，降低心脏后负荷，间接改进呼吸功效和低氧。气道炎症减轻及肺淤血改进有利于减轻气道重构。华中科技大学同济医学院从属同济医院呼吸内科-硫酸镁治疗小鼠哮喘作用机制研

11、究第19页 镁离子能使胆碱能神经末梢乙酰胆碱释放降低，阻止哮喘发生。第四，经过小鼠试验能够观察到硫酸镁组呼吸频率及笼内游走情况显著好于对照组，说明，硫酸镁含有稳定情绪，缓解担心作用。第五，硫酸镁能够减轻气道高反应性，经过小鼠试验发觉，硫酸镁组小鼠气道平滑肌厚度较空白组显著降低，拮抗组与治疗组在改进平滑肌厚度及胶原纤维含量方面基本相同。 文中也提到，提硫酸镁能够抑制支硫酸镁临床疗效并不一定来自于对炎症反应控制。第20页讨论问题五本例患者选取扩张支气管药品是否适宜？ 速效2受体激动剂（简称SABA）是缓解哮喘急性发作症状首选药品，特布他林能够快速扩张支气管，松弛支气管平滑肌、抑制内源性致痉物质释放

12、并抑制由内源性递质及粘膜纤毛去除加剧而引发水肿，可维持6小时左右，故给予每日2雾化吸入缓解胸闷、喘息症状。 对于中-重度哮喘患者，联合应用缓释茶碱和中等剂量ICS与给予大剂量ICS比较，哮喘控制水平相同或更加好。有文件报道，对已给予大剂量ICS和口服激素难治性哮喘，加用茶碱是有益。-难治性哮喘诊疗与处理教授共识 多索茶碱片，其能够选择松驰支气管平滑肌，经过抑制各种炎症介质、细胞因子释放，控制呼吸道慢性炎症发展，另外其能抑制呼吸道平滑肌细胞内磷酸二酯酶激活蛋白酶A及G，从而降低细胞内Ca2+浓度和呼吸道张力从而到达降低呼吸道高反应性，解除呼吸道痉挛。第21页 重症哮喘扩张支气管主张作用机制不一样

13、药品联合应用。 支气管平滑肌受肾上腺素能和胆碱能神经共同支配，肾上腺素2受体主要分布在小气道介导其舒张；胆碱能神经主要经过毒蕈碱胆碱受体（M受体）介导支气管收缩和黏液分泌，而且作为一个神经递质，乙酰胆碱能够刺激人气道上皮细胞后能够引发羟基花生四烯酸释放，加重气道炎症反应。 所以提议加用噻托溴铵扩张支气管，并缓解气道痉挛及减轻水肿等炎症反应。提议增加药品第22页讨论问题六糖皮质激素用药剂量是否适宜？ 对于6 岁以上患者，“金标准或国际指南推荐治疗”是大剂量ICS 联合LABA、白三烯调整剂、茶碱和（或）长久全身激素作为基本治疗。-全球哮喘创议（GINA） 难治性哮喘患者常需要同时给予大剂量ICS

14、和口服激素治疗。普通来说，哮喘患者吸人激素剂量愈大，抗炎作用愈强。依据新版GINA，惯用ICS大剂量是指每日吸入二丙酸倍氯米松1000-ug，布地奈德800-1600ug或丙酸氟替卡松500-1000 ug。但也有研究结果显示，每日吸入800ug以上布地奈德或500ug以上丙酸氟替卡松，ICS剂量增加与其临床疗效(症状减轻和PEF增加)改进之间不成正比。-难治性哮喘诊疗与处理教授共识第23页第24页第25页药品治疗日志入院第3天，患者腹胀，晨起空腹血9.3mmol/L，早餐后2h血糖16.7mmol/L，午餐2h血糖20.8mmol/L，出现鼻塞、流涕等感冒症状，增加医嘱： 1、二甲双胍片0.

15、85g，qd，po； 2、伊托必利片50mg，tid ， po； 3、氨酚伪麻美芬片500mg， tid ， po； 4、蓝芩口服液10ml ，tid ， po； 5、头孢他啶针2g，bid，ivgtt第26页药品治疗日志入院第4天，晨起空腹血糖6.3mmol/L，早餐后2h血糖11.7mmol/L，午餐后2h血糖18.7mmol/L，晚餐后2h血糖18.9mmol/L，增加医嘱： 普通胰岛素注射液6u/次，入100ml生理盐水，qd，ivgtt；第27页药品治疗日志入院第5天，咳嗽、咳痰较前改进，痰液为少许白色粘痰，胸闷好转，喘息仍较显著，腹胀、增加医嘱：1、孟鲁司特钠 10mg/次，qn，

16、po；2、莫沙必利片5mg/次，tid ，po .第28页讨论问题七孟鲁司特钠在哮喘治疗中地位？ 哮喘-炎性细胞浸润-慢性炎症反应-如花生四烯酸代谢产物白三烯修饰剂等，能增加嗜酸性粒细胞游走，增加粘液分泌，增加血管通透性和气道壁水肿，造成支气管收缩、气道重构等。 白三烯调整剂包含半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂，是一类新治疗哮喘药品，当前在国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂（CysLT1Rs拮抗剂），包含扎鲁司特，孟鲁司特、异丁司特等。 白三烯受体拮抗剂能够抑制炎症细胞黏附、聚集和增殖；诱导炎症细胞凋亡；抑制致炎细胞因子及介质释放；促进免疫调整和抗炎细胞因子作用；降低气道高反应

17、性；降低毛细血管通透性和降低腺体黏液分泌；抑制气道重塑及抗肺纤维化作用；降低呼出气体中NO含量。第29页 加用白三烯调整剂对于已经吸入激素(不论口服激素是否)哮喘息者，有改进肺功效和降低SABA需要量效果。中-重度哮喘患者口服白三烯受体拮抗剂可降低ICS剂量。 控制哮喘药品：经过抑制气道炎症，预防哮喘发作，需要长久天天使用。首选吸人性糖皮质激素(ICS)，还包含白三烯调整剂、吸入型受体激动剂等。-中国支气管哮喘防治指南第30页药品治疗日志入院第6天，口腔可见霉菌斑，睡眠差，痰培养：可见霉菌生长，增加医嘱：1、氟康唑片150mg/次，qd，po；2、阿卡波糖片50mg/次，tid ，po ；3、

18、多塞平片12.5mg/次，qd ，po.入院第7天增加医嘱：1、泼尼松片10mg/次，bid ，po ；2、多索茶碱片0.2g/次，tid，po.第31页讨论问题八 激素、免疫抑制剂等药品应用、糖尿病、长久抗菌药品应用等均可造成菌群失调；局部雾化激素可能出现局部免疫自净能力下降，从而表现为口咽念珠菌病，可用适当抗真菌药治疗，并继续使用布地奈德。让患者在每次吸入后漱口，可使念珠菌感染发生率减至最低。-成人慢性气道疾病雾化吸入治疗教授共识 提议：给予局部用制霉菌素并配合2%碳酸氢钠重复清洗口腔，制霉菌素基本不溶于水，口服肠道不吸收，能够从粪便中以原形排出，效果好且毒性小，医师鉴于患者免疫力低下，为预防深部真菌等感染可能，给予氟康唑口服预防性治疗。患者痰培养中发觉霉菌生长，可能是致病菌，也可能是经口腔等原因污染，所以继续加用氟康唑预防治疗，并继续重复做痰标本监测，后未在发觉。痰培养见真菌，口腔有真菌斑，氟康唑是否合理？第32页药品治疗日志入院第7天停顿医嘱： 甲泼尼龙针入院第8天增加医嘱： 1、参麦注射液10ml/次，qd ，ivgtt 2、诺和锐特充针 早、中