医疗质量管理和持续改进制度和评价体系

1、医疗质量管理和持续改进制度和评价体系一、为了从宏观的角度对我院各科的医疗服务质量实行科学地全面监控和客观评价，指导各科各级各类人员开展全面医疗服务质量管理，保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特制定本制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。二、指导思想（一）医院必须把质量放在首位，把质量管理纳入医院工作重中之重。（二）医疗服务质量的保证和提高直接关系人民群众的根本利益和患者的生命安全，是医疗卫生行业专业行为的永恒目标。三、管理思路（一）遵循“以人为本”的原则，督促各科在现有医学科学技术条件下尽量满足顾客的就医需求，以最大努力为顾客提供便捷的、适宜的、有效的、价格合理的优质医疗服务。

2、（二）突出医疗安全目标，规范各种医疗行为，尽量减少医疗过失行为，杜绝不规范行为造成的医疗事故和医疗差错，为依法行医提供必要的专业技术支持。（三）强化科室的质量责任和法律意识，尽量减少医患双方的诊疗风险，保障医患双方合法权益，保障各项医疗活动有证可循，有证可举。（四）建立完善的医疗服务质量监督机制，量化医疗服务质量管理标准，为质量目标综合管理提供标准化管理模式，实现医疗服务质量的全程控制和持续改善。（五）提高各科的医疗技术水平，提高科室管理人员的业务素质和管理水平，实现医院现代化和提高医院整体医疗水平的管理目标。（六）敦促各科改进医疗服务质量管理环境，在充分利用现有卫生资源的前提下，将科室的质量

3、管理水平与质量效益直接联系，创造医院质量经营管理良好的社会效益和经济效益。四、管理体系围绕质控目标，建立健全质量保证体系，即建立医院、职能科室、业务科室三级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质最管理工作。（一）“医院医疗质量与安全管理委员会”。医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、医务科及临床医技科室负责人组成，院长任主任，各分管副院长任副主任。（二）职能科室。主要由医务科、护理部、院感办等负责其日常具体工作。（三）科室医疗质量控制小组。科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任、分管副主任、医生及其他相关人员3-5人组成。五、管

4、理职责（一）一级：医疗质量管理委员会职责1.教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。2.审校医院内医疗方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。3.掌握各科室诊断、治疗等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。4.对重大医疗质量问题进行鉴定，对医疗质量中存在的问题，提出整改要求。5.定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。6.对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，交院长办公会审议。（二）二级：医务科等职能科室职责1.根据“预防为主”的原则，明确分工和职责，针对医疗流程

5、和环节，制定切实可行的防范措施和方案，监督管理贯彻执行情况，有效的防止医疗不合格的发生，做到防范于未然。2.负责制定医务科工作范围的质量管理，制订医务工作的基础质量、环节质量、终末质量的评叛标准、管理方案、奖惩条例，制定各类各级人员的责任制度和工作制度。3.定期或不定期对医务工作进行全方位或重点监督检查，对检查出来的不合格项目及时进行处理报告，提出意见，制定对策，及时反馈，决定本责任范围内质量工作奖惩。4.负责向院质量管理委员会提供质量反馈信息，上报本组质控评判结果，年终负责总结本组工作情况，提出整改意见。5.负责研究、审核三级质控小组的质量管理办法，收集、整理、分析质量反馈信息，审核各类工作

6、质量考核标准，监督检查三级质量管理、评判质量、复核并综合评判各项工作质量考核结果。6.进行质量意识教育，增强质量第一的观念。（三）三级：科室医疗质量控制小组职责1.科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。2.各科室医疗质量控制小组由科主任任组长，各医疗组长及1名医生任成员，共3-5人组成。3.结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。4.制订本科质控方案，方案要求具有先进性、科学性、可行性、稳定性和严肃性。做到职责明确，分工合理，审核批准后贯彻执行。5.定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化

7、质量意识。6.加强科室质量管理，定期或不定期进行质量自查，收集病人反映的问题，提出整改措施，持续改进工作。六、管理方法（一）要建立健全质量保证体系，即建立医院、职能科室、业务科室三级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。（二）制订全面、系统的医疗质量管理和持续改进计划，并有具体实施方案。方案中医疗质量评价体系、检查标准、考核方案及奖惩措施；有明确的管理目标和分阶段实施步骤，医疗质量责任落实到人。（三）三级质控组织要根据上级有关要求和自身医疗工作实际，建立切实可行的质量管理方案。（四）质量管理方案要求1.质量管理方案主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反

8、馈。2.质量管理方案必须实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。3.质量管理方案必须明确质控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。4.以规章制度、医疗常规和社会发展为依据，并不断修订完善。5.质量管理方案必须强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（五）职能科室有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。（六）医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。（七）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告