急性间质性肾炎全解

1、急性间质性肾炎一病区：蒋莹辉第1页主讲内容：概述常见类型主要病因发病机制临床表现诊疗治疗预后第2页概述急性间质性肾炎是一组由各种病因造成短时间内发生肾间质炎症细胞浸润、间质水肿、肾小管不一样程度受损伴肾功效不全为特点临床病理综合征。也是急性肾功效衰竭主要原因之一。特征是肾功效急剧恶化，在GFR下降同时常有肾小管功效不全。第3页常见类型药品引发急性间质性肾炎感染所致变态反应性间质性肾炎系统疾病伴急性间质性肾炎特发性急性间质性肾炎第4页主要病因在抗生素应用前，感染是造成急性间质性肾炎常见原因。伴随抗生素和各种合成、半合成药品广泛应用。药品已经成为急性间质性肾炎首位原因。第5页常见药品第6页感染第7

2、页系统性疾病 第8页特发性间质性肾炎无任何致病原因者称为特发性间质性肾炎第9页发病机制细胞免疫和体液免疫均参加了急性间质性肾炎发病过程。免疫过程包含两条路径：抗原特异性路径非抗原特异性路径3类抗原参加了发病过程：肾小管基底膜成份（TBM）肾小管分泌蛋白（TH蛋白）肾外抗原：药品和一些微生物第10页肾外抗原大多数急性间质性肾炎是由肾外抗原造成，这些抗原能够是药品或一些微生物。主要经过以下机制造成。作为半抗原与TBM结合，改变肾脏本身蛋白免疫原性，触发机体免疫反应。肾外抗原与TBM含有类似抗原性，引发对TBM成份免疫反应。外来抗原直接种植于肾间质内或与TBM结合。免疫复合物在肾间质沉积。第11页抗

3、原特异性路径药品与TBM结合后，被抗原呈递细胞摄取或直接与MHC结合，递呈给TH细胞，并激活TH细胞。被激活TH细胞经过以下方式发挥作用：产生细胞因子，直接作用于靶细胞。激活NK细胞或巨噬细胞促进B细胞分化为浆细胞，产生特异性抗体。促使效应性T细胞分化，介导迟发型过敏反应和细胞毒作用第12页免疫发病机制抗原第13页非抗原特异性路径肾脏组织浸润巨噬细胞被激活后，经过释放各种酶降解基底膜，破坏基底膜完整性，影响肾小管再生。释放活性氧造成上皮细胞氧化损伤。第14页感染病原体可直接侵入肾脏，参加间质反应细胞由产生抗侵入病原体抗体细胞和与吞噬相关细胞组成。侵入肾脏细菌释放内毒素或外毒素，直接损伤组织。

4、第15页继发于SLE在各种免疫复合物型疾病中，SLE最常见在TBMs和肾小管周围毛细血管壁有免疫复合物沉积（50）。60患者有单核细胞引发局灶性或弥漫性间质浸润，伴或不伴嗜中性细胞和浆细胞，肾小管有不一样程度损伤。弥漫增殖性较膜性或局灶增殖性狼疮肾炎常见肾小球外免疫沉积物，肾小管间质性肾炎也较为常见。 第16页发病机制代谢性原因严重代谢失调，如高血钙、高尿酸血症和低血钾等可造成急性间质性肾炎。特发性急性间质性肾炎这类患者唯一共有特征是有可逆急性肾衰、肾间质水肿和单核细胞 第17页临床表现急性感染症状全身过敏表现 继发性急性间质性肾炎表现特发性急性间质性肾炎表现肾功效损害 常出现急性肾衰竭，伴或

5、不伴少尿。第18页急性感染症状感染引发急性间质性肾炎主要见于严重感染和有脓毒血症患者。症状有发烧、恶寒、腰痛、虚弱等，血中多形核白细胞增高。急性肾盂肾炎为其经典表现。第19页药品过敏症状与体征过敏症状可先于肾衰1周前发生，也可同时发生。大多数患者有发烧，红斑或斑丘疹样皮损，瘙痒。关节痛无特异性，较其它症状少见。偶有腰痛，可能与肾被膜担心相关。13患者有肉眼血尿。第20页继发性急性间质性肾炎表现表现以原发病为主，继发性急性间质性肾炎表现无特异性。原发病伴有间质病变时肾功效损害多加重。SLE和肾移植患者在肾小球病变不显著时，间质病变突出时即可造成急性肾衰。急性尿酸性肾病表现有少尿、结晶尿和血尿。第

6、21页特发性急性间质性肾炎表现除急性肾衰外其它临床表现无特异性，无发烧和皮疹。多数预后很好，有自然缓解，对皮质激素有有效，有无效。伴眼葡萄膜炎特发性急性间质性肾炎表现有厌食、虚弱、夜间发烧及体重减轻，可在数月后出现眼部症状。 第22页诊疗出现不明原因急性肾功效衰竭时要考虑急性间质性肾炎可能，以下情况有利于诊疗，确诊需要肾脏病理。感染及近期用药史；临床表现试验室检验影像学检验病理学检验第23页临床表现常有严重感染、药品过敏反应史。特发性间质性肾炎患者无显著感染史，也无系统性疾病及用药史。药品相关性者常伴发发烧、皮疹、嗜酸性粒细胞增多三联征。多数患者表现为：连续性腰痛、两肋脊角压痛、肾区扣痛。部分

7、患者表现进行性少尿。大多数血压正常第24页试验室检验血常规：嗜酸性粒细胞增多。尿常规：蛋白尿、镜下血尿、白细胞尿（嗜酸性粒细胞为主）、可有尿糖阳性、尿比重降低。二十四小时尿蛋白定量：多小于1g/d，极少超出2g/d。免疫五项：药品过敏者可有IgE升高。血沉增快，CRP升高。肾功能：BUN、Scr、UA、BMG、Cys升高。电解质：可出现酸中毒，低钾血症。肾损八项：NAG、GGT、U-BMG、U1-MG升高，Uosm降低。第25页试验室检验第26页影像学检验双肾B超：肾脏正常大小或体积增大，皮质回声增强。对诊疗并非特异性。第27页病理光镜：间质充血水肿，灶性或弥漫性炎性细胞浸润，肾小管可见上皮细

8、胞变性、灶性坏死及再生，肾小球及肾血管正常或病变较轻。药品及感染相关性间质性肾炎以淋巴和浆细胞为主。还可见较多嗜酸粒细胞特发性间质性肾炎以单核细胞、淋巴细胞为主，偶见嗜酸性粒细胞细菌直接感染时以中性粒细胞为主。病毒感染时以单核细胞为主。免疫荧光：多呈阴性，有时可见IgG、C3沿肾小管基膜呈线样或颗粒状沉积。电镜：肾小管基底膜不连续，部分增厚，基膜分层，非甾体抗炎药引发者，表现足细胞足突广泛融合。第28页治疗普通治疗对症治疗特殊治疗第29页普通治疗去除诱因控制感染：应尽早经过血培养，明确病原菌并及时消除致病病原菌。药品过敏引发者应马上停药。处理原发病是急性间质性肾炎第一步。第30页对症治疗保持容

9、量平衡及时纠正酸碱平衡紊乱。纠正电解质紊乱。消肿利尿。加强营养支持感染患者主动抗感染治疗第31页特殊治疗糖皮质激素细胞毒类药品促进肾小管上皮细胞再生药品血液净化第32页糖皮质激素特发性间质性肾炎和免疫疾病引发继发性间质性肾炎疗效必定。药品相关性间质性肾炎和感染相关性间质性肾炎，去除病因1周后肾功效恢复不理想者可加用泼尼松。剂量：0.51mg/kg，46周内减量至停用，不宜时间过长。急性肾衰者，如常规治疗12周效果不佳，可慎用甲强龙冲击。第33页细胞毒类药品急性间质性肾炎普通无需使用细胞毒类药品。糖皮质激素治疗无效，或肾功效进行性恶化，肾组织无或仅有轻度纤维化，能够考虑加用细胞毒类药品。惯用：C

10、TX 12mg/（kg.d）治疗6周肾功效无改进则应停用。有报道激素治疗无效患者，应用吗替麦考酚酯取得不错疗效。第34页促进肾小管上皮细胞再生药品冬虫夏草刺激肾小管上皮细胞表皮生长因子表示稳定溶酶体膜，降低或延缓溶酶体破裂保护Na-K-ATP酶活性降低少尿发生率，缩短少尿期和急性肾衰病程促红细胞生成素近端肾小管上皮细胞表示EPO受体EPO能够降低肾小管上皮细胞凋亡，促进肾小管上皮细胞再生维持血管内皮完整性，促进血管形成。可作为急性肾衰竭新型保护剂应用于临床。第35页血液净化少尿型合并严重内环境紊乱者应尽早开始透析。非少尿型临床情况较稳定着，无需紧急透析。如肾功效恢复欠佳，应尽快开始透析。抗肾小

11、管基底膜抗体阳性或本身免疫疾病引发急性间质性肾炎，可应用血浆置换治疗。第36页药品性或感染性AIN致ARF治疗流程停药或抗感染治疗支持和观察改进710天不改进或进展恶化继续观察经典过敏性AIN不经典AIN激素肾 穿经典AIN激素肉芽肿性AIN激素/CTX抗TBM-AIN纤维化PE,激素,CTX保守第37页中医辩证施治1、热毒积盛证候：头痛身热，或寒战高热，腰部疼痛，小便赤黄，咽干口燥。胸闷腹胀，或尿少、尿闭、口中尿臭，或关节痛。舌质红，苔黄燥、脉眩滑数。治法：清热解毒，凉血化瘀。口服方药：石膏（先煎）30克，知母10克，水牛角（先煎）30克，山栀子10克，黄芩10克，赤芍10克，玄参10克，丹

12、皮10克，竹叶8克，猪苓30克，黄连8克，连翘12克，甘草5克。外敷方药：仙鹤方仙鹤草15g 淡竹叶20g 半枝莲20g 益母草20g车前草20g 白茅根20g 灯芯草20g 通草10g大黄炭10g 血余炭10g 伏龙肝10g 晚蚕沙10g 三七20g 水蛭20g 川贝20g 鱼腥草20g第38页中医辩证施治2、湿热下注型证候：小便黄赤，灼热或涩痛不利，腰痛腹痛，口干不欲饮，大便不爽，或伴发烧恶寒，口苦呕恶，舌质微红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿通淋。方药：车前草30克，萹蓄30克。瞿麦20克，通草6克，石韦15克，滑石20克，生地15克，黄柏10克，栀子10克，大黄10克，旱莲草30克。第

13、39页3、肝肾阴虚型证候：头晕耳鸣，五心烦热，腰酸痛，尿黄，尿频，或尿血，口干欲饮，舌质红，苔薄黄，脉细数。治法：滋补肝肾，兼凉血止血。方药：知母10克，黄柏10克，生地15克，丹皮8克，泽泻15克，山药15克，山萸肉15克，大小蓟各15克，藕节15克，淡竹叶10克。外敷：琥珀方琥珀15g 三七20g 生地黄40g 山萸肉12g 淮山药12g 丹皮12g 鳖甲60g 茯苓10g益母草12g 女贞子12g 土鳖虫15g 当归20g川 子15g 枸杞20g 北沙参15g 天麻15g中医辩证施治第40页4、脾肾气虚型证候：面色萎黄，神靡体倦，腰膝酸软，头晕耳鸣，腹胀纳减，多尿，夜尿，舌质淡，苔白，脉沉细。治法：健脾益气补肾。方药：党参15克，白术12克，茯苓12克，熟地12克，山药12克，山萸肉15克，桂枝6克，附子（先煎）6克，丹皮9克。外敷：党参15g 黄