外科术后疼痛的管理

1、皖医二附院 普外科 胡世琴外科术后的疼痛的管理第1页外科疼痛特点第2页外科术后疼痛护理疼痛定义疼痛对机体影响手术后疼痛原因手术后护理第3页疼痛定义疼痛(pain)是机体对损伤组织或潜在损伤产生一个不愉快反应，是一个复杂生理心理活动，是临床上最常见症状之一。疼痛被认为继呼吸、脉搏、血压、体温之后第五个生命体征。疼痛是医务人员在临床工作中，尤其是外科术后经常面临一个问题。第4页疼痛定义第十届世界疼痛大会宣言： 疼痛为第五大生命体征 消除疼痛是患者基本权第5页背景近年来，伴随医疗行业飞速发展和众多新型药品不停上市，术后镇痛受到了越来越广泛关注。相关调查结果显示，仍有相当多患者术后疼痛未得到充分地控制

2、。造成众多患者术后镇痛不足原因是多方面，但当前欠缺有效术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一。第6页 术后疼痛原因术后疼痛是机体在手术后对有害刺激一个主观感受,术后麻醉药药效作用消失后就会出现疼痛感觉，术后疼痛主要分为伤口痛、体痛、内脏痛三类。引发术后疼痛常见致痛原因有化学原因和物理原因。每一类型疼痛可由各种致痛原因作用引发，但多以某种原因为主，疼痛多原因性增加了术后疼痛研究和管理困难。第7页术后疼痛原因手术后疼痛以伤害感受性为主，也存在中枢致敏作用。在外周，炎性介质（如前列腺素、组胺、5-羟色胺和缓激肽）增加了伤害感受器敏感性。中枢致敏是脊髓后角功效性重组结果。这两个过程都造成对有害性刺激夸大

3、作用、高反应性以及在未受损组织内扩散和痛阈降低。第8页手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛连续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或一些疾病状态相关慢性疼痛连续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后连续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理急性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未 充分控制术后慢性痛 手术后即刻发生急性疼痛(可连续7天)第9页术后慢性痛形成易发原因术前长于1个月中到重度疼痛、精神易激、屡次手术术中或术后损伤神经采取放疗、化疗最突出原因是术后疼痛控制不佳和精神抑郁第10页疼痛对机体影响 1.精神、情绪反应 2.神经内分泌及代谢 3.心血管系统

4、 4.呼吸系统 5.消化系统 6.泌尿系统 7.骨骼、肌系统 8.免疫系统第11页精神、情绪反应 短期急性疼痛可造成病人情绪处于兴奋、焦虑状态；长久慢性疼痛可造成抑郁，对环境冷淡，反应迟钝。第12页神经内分泌及代谢疼痛刺激可引发应激反应，促使体内释放各种激素，如儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素、皮质醇、醛固酮、抗利尿激素等。因为促进分解代谢激素分泌增加，合成代谢激素分泌降低，使糖原分解和异生作用加强，从而造成水钠潴留，血糖水平升高，酮体和乳酸生成增加，机体呈负氮平衡。第13页心血管系统疼痛可兴奋交感神经，使病人血压升高，心率加紧，心律失常，增加心肌耗氧量。这些改变对伴有高血压、冠脉供血不足病人极为不

5、利。猛烈深部疼痛有时可引发副交感神经兴奋，引发血压下降，心率减慢，甚至发生虚脱、休克。疼痛常限制病人活动，使皿流迟缓，血液粘滞度增加，对于深静脉血栓病人，可能深入加重原发疾病。第14页呼吸系统腹部或胸部手术后疼痛对呼吸功效影响较大。疼痛引发肌张力增加及膈肌功效降低，使肺顺应性下降；病人呼吸浅快，肺活量、潮气量、残气量和功效残气量均降低，通气血流百分比下降，易产生低氧血症等。因为病人不敢用力呼吸和咳嗽，积聚于肺泡和支气管内分泌物不易排出，易并发肺不张和肺炎。第15页消化系统疼痛可造成恶心、呕吐等胃肠道症状。慢性疼痛常引发消化功效障碍，食欲不振。第16页泌尿系统疼痛本身可引发膀胱或尿道排尿无力，同

6、时因为反射性肾血管收缩，垂体抗利尿激素分泌增加，造成尿量降低。较长时间排尿不畅可引发尿路感染。第17页骨骼、肌系统疼痛可诱发肌痉挛而深入加重疼痛。同时，因为疼痛时交感神经活性增加，可深入增加末梢伤害感受器敏感性，形成痛觉过敏或异常疼痛。第18页免疫系统 疼痛可引发机体免疫力下降，对预防或控制感染以及控制肿瘤扩散不利第19页疼痛评定疼痛强度评分法 视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表Wong-Baker面部表情量表治疗效果评定第20页视觉模拟评分法一条长100mm标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最猛烈疼痛”，患者依据疼痛强度标定对应位置。无痛剧痛第21页数字等级评定量表用0-10数

7、字刻度标示出不一样程度疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最猛烈疼痛4以下为轻度痛，47为中度痛，7以上为重度痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10第22页语言等级评定量表将描绘疼痛强度词汇经过口述表示 无痛 轻度痛 中度痛 重度痛 剧痛第23页Wong-Baker面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛 疼痛显著 疼痛严重 猛烈痛 0 2 4 6 8 10由六张从微笑或幸福直至流泪不一样表情面部像形图组成。这种方法适合用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表示患者。第24页治疗效果评定疗效评定标准：评定静息和运动时疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才

8、能确保患者术后躯体功效最大恢复在疼痛未稳定控制时，应重复评定每次药品治疗/方法干预后效果。标准上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评定治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其它镇痛药品疼痛和对治疗反应包含副作用均应清楚地统计在表上对突如其来猛烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发烧)应马上评定，同时对可能切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新诊疗和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛满意度，及对整体疼痛处理满意度分别做出评定。可采取VAS评分，“0”为不满意，“10”为十分满意第25页术后疼痛中存在障碍分析1、害怕成瘾2、 评定不重视、不准确、不及时

9、3、疼痛评定缺乏常规性4、疼痛评定方法不正确5、害怕药品副作用第26页 度冷丁、强痛定是术后止痛主要药品，医务人员害怕对麻醉药成瘾是直接影响有效疼痛控制主要障碍，医生不愿开麻醉处方，护士不愿给病人用止痛药，有时护士夸大麻醉药成瘾性，而且止痛药用药时间越久，越担心发生成瘾。尽管经过大量研究、调查已经表明，不论止痛药剂量多大，用药时间多久，对镇痛病人止痛药成瘾发生率极小(1%)。 害怕成瘾第27页害怕成瘾但在临床实践中，护士依然担心止痛药用次数多了会引发病人成瘾，而且认为临床实际发生率超出1%。当深入分析临床护士怎样判断病人成瘾时，发觉护士混同了麻醉药成瘾性、耐药性和依赖性概念。把临床上因病人疼痛

10、加剧需要增加药品用量或者因疼痛需继续用止痛药病人看成成瘾了。从而使护士害怕继续给病人用药，尽可能拖延或不给药，妨碍了有效疼痛控制。第28页止痛药不良反应护理长久使用哌替啶患者轻易药品蓄积，出现中枢神经系统毒性反应。可表现出战栗、震颤/抽搐、肌痉挛/癫痫大发作等症状。所以，哌替啶只可用于急性疼痛，而不适合用于慢性疼痛治疗。第29页止痛药不良反应护理强痛定（布桂嗪）镇痛作用约为吗啡1/3。对皮肤、粘膜及运动器官疼痛有显著镇痛作用，偶有恶心、头晕、困倦等不良反应，停药后消失。有一定成瘾性。第30页疼痛管理标准 当疼痛评分4分，要及时给予止痛治疗 当疼痛评分7分，要给予急诊处理第31页自控镇痛泵（PC

11、A泵)护理当前临床多采取两种自控镇痛方法，一个是经硬膜外病人自控镇痛(PCEA)法，以及一个使用PC泵经静脉系统以均匀一致速度注入镇痛复合液进行手术后镇痛方法。第32页自控镇痛泵（电子止痛泵）第33页自控镇痛泵（机械泵） 第34页自控镇痛泵护理注意事项使用前通知使用方法和注意事项使用中监护正确用药保持静脉通路通畅严密观察相关并发症第35页病人自控镇痛术后镇痛最惯用和最理想方法适合用于手术后中到重度疼痛 起效较快无镇痛盲区血药浓度相对稳定及时控制暴发痛用药个体化满意度高疗效与副作用比值大优点第36页基本要素确保术后到达稳定、连续镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强药品应不用恒定

12、背景剂量或仅用低剂量术后立刻给予，药品需起效快，剂量应能阻止术后痛，防止术后出现镇痛空白期使用速效药品，快速阻止暴发痛。普通冲击剂量相当于日剂量1/101/12确保在给予第一次冲击剂量到达最大作用后，才能给予第二次剂量，防止药品中毒负荷剂量连续剂量冲击剂量锁定时间第37页PCA镇痛疗效评定 VAS 01，镇静评分01分，无显著运动阻滞PCA泵有效按压数/总按压数比值靠近1，没有采取其它镇痛药品镇痛疗效评定最大镇痛作用最小副作用副作用轻微或缺如病人评价满意良 好第38页第39页疼痛评定缺乏常规性 护士会常规地监测术后病人生命体征，但对术后疼痛评定缺乏常规性，未引发护理工作者重视。据1次开腹术后疼

13、痛问题调查表明，30%病人没有统计病人术后疼痛情况，从统计上统计有20%病人疼痛严重，但据咨询调查统计40%病人疼痛是猛烈3。可见术后疼痛评定还没有引发医务人员重视。 第40页疼痛评定方法不正确 在临床实践中，普通采取010级法进行评定。在评定时把疼痛评分看作评定病人疼痛惟一标准，而忽略了从生理、行为、功效等方面观察综合评定。疼痛评定分级不但要求病人汇报休息时分级，也要汇报在活动、咳嗽、深呼吸时分级，在应用时护士只简单地问病人疼痛分级，而忽略了什么时候疼痛分级，有时护理统计上病人疼痛评定为3分，而病人却不敢活动，深呼吸；因为病人没有正确地了解疼痛评分法或得到正确指导，告诉你疼痛3分，而生理、行

14、为、功效表现上疼痛猛烈，如出汗、痛苦貌、眉头紧锁、肌肉僵直、不敢翻身、深呼吸等。错误地把病人汇报疼痛分级作为给止痛药标准。评分超出5分，给止痛药，而低于5分，不给止痛药。疼痛评分是病人主观资料，病人告诉你几分疼痛就是几分，而不是护士主观判断，而在应用时有时病人说不出疼痛分级，而我们护士会错误地依据生理、行为、功效上表现给病人打上评分，这就混同了疼痛不一样评定方法。因为不能准确地评定疼痛，从而妨碍了有效疼痛控制。 第41页害怕药品副作用 病人害怕止痛药引发副反应，如延缓伤口愈合及术后恢复减慢是病人拒绝用药一个原因。临床上许多病人对止痛药拥有这种想法，他们情愿忍受疼痛折磨也不愿用药。医务人员害怕止

15、痛药，尤其是吗啡引发呼吸抑制是影响有效止痛另一个障碍。以度冷丁为例美国疼痛协会提议用量为50kg以上病人肠道外给药剂量为100mg，每3h 1次，而我们通常使用方法为50毫克，每6h 1次，所以，国内对止痛药用量上还是较为保守，而临床上用足量病人极少。第42页护 理1、疼痛教育2、改变对疼痛观念3、更新对麻醉止痛药认识4、提升护士准确评定疼痛技能5、做好术前、术后病人教育第43页 教育是改进疼痛护理质量一个非常主要办法。护士应不停地更新知识，掌握疼痛管理相关知识、技能。 疼痛教育第44页改变对疼痛观念 1986年疼痛研究国际协会(IASP)曾对疼痛定义为：与现存或潜在组织受损相关所产生不愉快感

16、觉和情绪之体验；美国疼痛教授麦加福利曾说：“疼痛是经历过疼痛病人对他所做任何陈说、疼痛所发生时间是病人所提及任何时间。”疼痛是病人主观感觉，要改变过去认为“手术后疼痛是正常，病人应忍耐疼痛不该埋怨”陈旧观念，并真正地落实在实践中。疼痛是无益，免于疼痛是病人权利。病人应汇报疼痛，医务人员应向病人问询、评定、治疗疼痛。 第45页更新对麻醉止痛药认识 害怕成瘾是有效止痛主要障碍，要克服这种障碍，要学会区分麻醉止痛药成瘾性、依赖性、耐药性差异，用麻醉药止痛会使病人产生成瘾、依赖和耐药。但只有成瘾对机体无益，且住院病人极少发生，美国在1次调查中，有12 000例用过止痛药住院病人中，仅有4例成瘾。所以，

17、不要将一些病人因疼痛而要求用止痛药或者因疼痛加剧加大药品用量病人看成成瘾，同时也要注意分析家眷提供相关病人成瘾史资料。 第46页做好术前、术后病人教育 包含对疼痛、止痛药认识，疼痛评定方法、早日活动、深呼吸、咳嗽主要性及方法，止痛主要性及方法，建立疼痛宣传教育小册子，使宣传教育工作做得更有效。经过对病人教育，让病人对术后疼痛有控制感以消除对疼痛恐惧、焦虑、无助感，及时汇报疼痛、及时止痛以利于早期活动，降低手术后并发症，促进早日康复，降低住院时间，降低费用。在临床上，当病人被通知止痛药引发成瘾发生率极小，不会延缓切口愈合，止痛后能利于早日康复时，病人都愿意止痛药进行止痛。 第47页 护士是患者止

18、痛办法详细落实者很多止痛办法是由护士完成，所以护士基础知识、观察能力和技术水平都直接影响着疼痛控制效果。护士除了要执行相关医嘱，按时给予止痛药品外，有时还要依据详细情况决定是否给予止痛剂。另外护士还可在自己职权范围内利用一些非药品方法为患 者减轻痛苦，降低其对止痛药需求。惯用方法有冷敷、热敷、简单按摩、改变体位、活动肢体、呼吸调整、分散注意力等等。第48页提升护士准确评定疼痛技能 提升护士准确评定疼痛技能，并作为护士年度一项技能考评。术后全方面评定疼痛应从病人自我汇报、生理、行为方面来综合评定。自我汇报包含疼痛部位、性质、时间、程度、减轻、加剧疼痛原因。行为反应包含病人表情、体位、活动、呼吸、

19、咳嗽、焦虑、失眠等资料。第49页护理对策：创造平静休养环境，调整光线，降低噪音，去除异味，注意保持适宜温度和湿度；加强心理护理，寻找并消除精神原因，保持患者安定、镇静；保持良好体位姿势，定时更换卧位，尽可能保持舒适。腰椎穿刺后应去枕平卧，防止头痛。分散注意力：可经过躯体或精神上活动，使患者转移对疼痛注意力。胸痛可训练慢而规则腹式呼吸，或闭上眼睛做深呼吸，想象气体进出肺部情景，或播放悦耳音乐、朗诵优异文艺作品，创造欢乐气氛，或与亲近家眷、朋友进行轻松愉快对话等。对于胸痛影响呼吸者，患者不敢呼吸、翻身，应帮助翻身、拍背、咳嗽，预防各种并发症发生。 第50页防止护理操作增加患者疼痛程度术后患者主诉切口疼痛，它往往与咳嗽、深呼吸、上下床和体位改变等活动关系亲密，其中咳嗽和身体移动时影响最大。术后最初阶段时，患