急诊急救临床思维浅探

1、佛山市第一人民医院 THE FIRST PEOPLEs HOSPITAL OF FOSHAN中山大学从属佛山医院 AFFILIATED FOSHAN HOSPITAL OF SUN YAT-SEN UNIVERSITY急诊抢救临床思维浅探第1页急诊医学概念急诊医学是一门新兴临床医学专业，贯通在院前抢救、院内急诊、急危重病监护过程中，现场抢救、创伤抢救、急病症救治、心肺复苏、急性中毒、理化及环境原因损伤，以及相关专科急诊理论和技能均包含在其学科范围中。其关键是早期判断、有效救治急危重症和创伤。第2页我国急诊医学发展史1980年，卫生部颁发关于加强城市抢救工作意见；1986年，颁布中华人民共和国抢

2、救医疗法（草案），要求“市、县以上地域成立抢救医疗指挥系统，实施三级抢救医疗体制”，成立医院急诊科、城市抢救站（中心）；同年召开全国第一次急诊医学学术会议；1987年，中华医学会同意成立“中华医学会急诊医学分会”，急诊医学在我国正式成为一门独立医学学科；，卫生部公布急诊科建设与管理指南（试行）。第3页急诊亚专业心肺脑复苏急性中毒救治灾难医学急诊管理心脑血管急诊院前抢救危重症医学创伤学儿科急诊中西医结合第4页临床思维临床思维是医师认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中采取一个推理方法；也即医师采集、分析、归纳相关信息，做出判断和决定过程。临床实践科学思维诊疗思维需注意问题现象与本质主要与次

3、要局部与整体经典与不经典第5页诊疗思维标准首先考虑常见病、多发病；首先考虑器质性疾病；首先考虑可治性疾病；应考虑当地传染病、地方病；尽可能选择一元论；实事求是标准；以病人为整体标准。第6页急诊科主要性医院拯救生命和救治危重患者前哨，危重症多、病情改变快，随时有生命危险；医院综合救治水平缩影，突发事件、应急事件多，反应医院综合协调与处置能力；展示医院形象第一窗口，优质服务、高效服务、危重患者全程服务。第7页急诊科也是急危重症患者抢救中心；疑难病人会诊中心；慢性病人康复中心；临终病人关心中心；待住院患者侯床中心；醉酒患者暴力发泄中心；三无人员收留中心；各种检验必查中心。第8页急诊患者特点发病急骤，

4、改变快速，不确定原因多，危重患者明确诊疗前就要给予医疗干预，时间性强；随机性大，成批而致，不可预测性，社会性强；病程短，病情复杂，危重症多，死亡率高，疾病谱广，包括多学科；患者以某种症状、体征来诊，不是以某种病为主导，病情轻重相差大，鱼龙混杂，经常表现为患者急，但病情不急，但真正急危患者不表现；家眷心理准备不足，心情急迫，对医生期望值高，迁怒于医护人员事件常有发生；危、急、重、杂工作担心复杂，风险性极高。第9页急诊现实状况急诊医生何去何从？第10页救 命 第一保护器官 第二恢复功效 第三急 诊 救 治治疗思维与决议先救命后治病，急则治其标，缓则治其本！第11页急诊思维与决议急诊思维专科思维先救

5、命、边治边查先诊疗、再治疗时间紧迫时间充分病情急重病情稳定灵活多变按部就班家眷没有心理准备家眷有备而来期望值高期望值恰当急诊与专科比较第12页急诊思维与决议有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方传统专科先瞄准后开火Aimingbeforefiring急诊科先开火后瞄准Firingbeforeaiming第13页急诊思维与决议先救命,后治病，边处理边诊疗，“救人治病”标准；准确识别危重病情长久培训到达，危重者优先；MEWS 5分为级 、MEWS 5分-8分为级、MEWS 9分为级第14页急诊思维与决议病情分级疾病种类处理时间级濒危生命体征极不稳定，不紧抢救治危及生命，如心脏骤停、休克、昏迷、

6、大出血、严重心律失常、严重呼吸困难、抽搐、重度中毒、致命性创伤等。马上处理级危重有潜在危险，病情可能急剧改变，需紧急处理，如胸痛怀疑心肌梗死，急腹症，突发猛烈头痛，严重创伤、烧伤，严重骨折，高热等。小于15分钟处理级急症短时间内无危及生命或严重致残征象，生命体征稳定，如闭合性骨折、小面积烧伤等。小于30分钟处理级非急症非紧急，可等候，如轻、中度发烧，皮疹等。2小时内处理第15页急诊思维与决议从症状、体征入手，熟悉各种症状体征相关疾病，横向思维方式；降阶梯思维，判别诊疗思绪从重症到轻症，把最致命疾病放在首位；腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，消化道穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆

7、管炎，肠系膜动脉栓塞，AMI；胸痛：AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔；头痛：颅内感染，脑血管病，颅内肿瘤，青光眼；呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘，肺栓塞，急性心梗。第16页A 降 阶 梯 思 维B C D哇，明白啦! 选取最快捷最有效诊疗治疗伎俩 先 救 命 后 治 病 先找出危重疾病，稳定生命体征急诊思维与决议第17页治病”意味首先要明确病因 病情多变且复杂极难明确临床诊疗救命治病病人抵达急诊后，以最快速度取得最关键资料，第一时间给予患者最恰当治疗，稳定患者生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。病情危急，重点在马上稳定生命体征急诊思维与决议第18

8、页急诊思维与决议患者死亡可能性有多大?（见多了麻木，草率轻视）；是否需要马上采取稳定病情或缓解症状干预办法?（办法是否对患者有利？一次或屡次？）；最可能病因是什么?（先常见病多发病，后少见病罕见病、尽可能用一个病解释）。第19页急诊思维与决议除了这个原因，还有没有别可能?还有潜在疾病么？（判别诊疗，思绪广一点，考虑问题全方面一点，检验全方面一点，多听取其它专科意见）；哪些辅助检验是必需?（最相关，最紧急，重视ECG、心肌酶谱、胸片检验，检验结果分析与症状体征联络）；患者到急诊后，经处理病情发生了什么改变？处置是否得当?（强调再次评定，确保患者利益最大化，大家工作安全化）。第20页急诊思维与决议

9、往哪里分流作深入诊治?（依据病情，实事求是，诚信为本）；患者和家眷了解和同意我们做法吗?（坦诚相待，如实通知，推行手续，保护自己）；善后处理，跟踪观察，疾病诊疗是否准确，跟踪治疗，吸收经验教训（说到、做到、统计好；特殊病例学会总结，总结成文章，提升自己）。第21页急诊思维与决议寻找证据要专注，尽可能搜集多证据帮助诊疗，善于刨根问底；重视判别诊疗，找全法演绎法模型匹配法，善用归纳总结帮助诊疗，按系统排除寻找蛛丝马迹；重视患者生命体征改变，重视检测结果危急值判读处理,动态对比；认真动态观察病情发展，重复评定病情，快速敏锐地捕捉危险信号，提升病情预见能力，从整体评价治疗效果。第22页 急诊诊疗思维决

10、议专注寻找证据重视判别诊疗重视生命体征动态观察病情急诊思维与决议第23页治疗思维与决议做出治疗决定前认真评定此治疗给患者带来好处和潜在风险，权衡利弊，选择最正确方案，效益最大化，将风险降至最低，能简单就不繁琐；3R标准Right patient病人年纪，性别，既往史，慢性疾病，免疫疾病史，发病原因等Right time及时诊疗，及时用药（CAP、休克、缺血性脑卒中、急性心梗）Right drugs威胁生命时，考虑药品有效性，不威胁生命时考虑其安全性，将风险降至最低第24页治疗思维与决议急危重症危及生命时，尽可能在短时间内将威胁生命原因扼制住，“三板斧”理论，疾风骤雨，集中优势兵力打歼灭战，抢救

11、患者生命；（如重症感染患者抗感染治疗降阶梯疗法）确保病人ABCD，支持ABCD；A：AirwayB：BreathC：CirculationD：Disability第25页治疗思维与决议处理急危重病时，宁可举轻若重，绝不能举重若轻；重视对症支持治疗，一方面挽救病人生命、稳定病情，为后续治疗创造条件；其次保护医护人员自己，防止给人造成“见死不救”假象，防止不必要医疗纠纷；对症处理注意不能掩盖病情；重视治疗反馈，经过反馈验证诊断准确性，经过反馈不停调整修正治疗方案，提高治疗效果同时总结经验；第26页治疗思维与决议实施抢救前先评定现场环境是否安全，施救者做好自我保护办法，注意抢救细节处理，及时请相关科

12、室会诊；诊疗不明确或没有把握时，治疗决议采取“中性”，不能太偏激，等明确诊疗后再用确定性治疗；老年患者和多器官功效不全治疗抓主要矛盾，以“稳态”和“中庸”方法调整各脏器功效“友好”，“滴定疗法”，和风细雨，以免矫往过正副作用；第27页治疗思维与决议灵活应用指南，既诊疗规范，也绝不教条；重视治疗回头看，及时评定预后，将评定结果可能性及时与家眷沟通，取得家眷配合和知情同意，注意说话技巧，掌握分寸，不能给病人家眷太多承诺，防止造成无须要医疗纠纷；第28页急诊医生素质要求强烈抢救责任意识丰富多学科知识，娴熟抢救技能丰富临床经验，科学临床思维冷静判断能力，果断决议能力锐敏观察、分析、应变能力无私团结、协作、贡献精神健康体魄，强大心理素质良好职业道德灵活协调管理能力熟练沟通技巧第29页急诊操作技能要求机械通气多功效生理监护技术气道开放技术心电图操作及判读腹穿、胸穿、腰椎穿刺影像学阅读除颤仪心肺脑复苏技术超声技术纤维支气管镜技术动脉及深静脉置管术三腔二囊管技术血气分析心脑血管疾病溶栓治疗第30页急诊医生要求第31页急诊医生现实状况有时，去治愈经常，去帮助总是，去抚慰有时，被尊重经常，被投诉总是，被误解第32页怎样提升急诊医生素质勤于学习，坚持学习，善于学习，