宫颈癌癌前病变讲课

1、宫颈病变取材及诊疗第1页第2页子宫颈子宫颈主要由结缔组织组成。子宫颈管粘膜上皮细胞呈高柱状，粘膜层有许多腺体，能分泌碱性粘液，形成宫颈管内粘液栓，将宫颈管与外界隔开。宫颈阴道部为鳞状上皮覆盖，表面光滑。在宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是子宫颈癌好发部位。第3页 宫颈病变(cervical lesions) 是一个还未有明确定义概念，指在宫颈区域发生各种病变，包含炎症，损伤，肿瘤（宫颈良性肿瘤、宫颈癌前病变及宫颈癌），畸形和子宫内膜异位症等。 临床常指宫颈癌前病变及宫颈癌筛查和处理过程。第4页主要性及意义宫颈病变是女性常见疾病之一，宫颈癌是全球妇女中仅次于乳癌第二位常见恶性肿瘤。在发展中国家妇

2、女中，其发病率位居恶性肿瘤首位。全世界每年约有新发病例46.5万，我国每年新发病例13.15万，约占全球总数1/3。 第5页世界每年约有20万人死于宫颈癌。近年来，宫颈癌发生有年轻化趋势。 中华癌症预防与控制规划纲要()将其列为我国重点防治十大癌症之一。第6页宫颈病变特点是能够看到内生殖器官，易于进行直接检视：肉眼、阴道镜检、醋酸及碘试验、荧光试验等易于取得脱落细胞进行细胞学检验易于进行病毒学检测及组织学活检，包含点活检、锥切第7页 宫颈癌病因已经明确。 致癌性人乳头瘤病毒(hr-HPV)连续性感染,是造成宫颈浸润癌及其高等级癌前病变(CIN,包含原位癌)主因。 第8页近年研究证实： 15种h

3、r HPV连续性感染是引发宫颈癌必要而非充分条件。发生宫颈癌及其HGCIN主要原因是：HPV型别：16、18第9页流行病学HPV感染在有性活动人群中普遍存在。女性开始性生活第一个宫颈HPV感染累计发生率高达50%-80%。其中90%以上会自动去除。第10页流行病学 大多数感染HPV年轻妇女，即使是hr HPV感染、即使发生了上皮轻微异常，因机体有效免疫反应，HPV感染与上皮异常都能够自动去除。只有少数连续性高危型HPV感染（因无症状、未能定时妇检、未能及时医疗干预）最终发生高级别癌前病变或宫颈癌。第11页 HPV经性行为传输。由HRHPV感染引发癌前病变发展到宫颈浸润癌通常需要10。宫颈癌有效

4、防治,在于针对高危人群定时筛查与治疗。 宫颈癌筛查方法突破： （1）薄层液基细胞学 （2）检测HPV-DNA第12页发达国家宫颈癌防治经验与流行病学资料证实,假如每12个月能对适龄妇女(2565岁)进行一次有效宫颈筛查(cervical screening),并对筛检出宫颈疾病给予规范化治疗,对绝大多数妇女来说就可有效地防治宫颈癌。第13页预防宫颈病变诊疗和治疗中过分医疗。 子宫颈“糜烂”不是癌前病变 。长久以来人们认为宫颈“糜烂”是发展成癌高危原因,应主动治疗,包含各种物理治疗,甚至行高频电刀环切(LEEP)和锥切,存在严重过分治疗。当代对宫颈“糜烂”观点是:年轻女性受卵巢激素影响,出现柱状

5、上皮异位,形成肉眼下所谓“糜烂”,不属于病变,没有必要对其进行人为干预。 第14页对于生育年纪妇女,发觉宫颈“糜烂”,首先应常规进行宫颈筛查,除外癌前病变。对于非癌前病变,普通不用治疗。有些患者“糜烂”面积大,分泌物多时可给予物理治疗,无须采取手术切除。需要注意是物理治疗并不能防止宫颈发生上皮内瘤变(CIN)或早期癌(ECC)。第15页其次需防止对宫颈病变诊断不足,因CIN或宫颈癌时宫颈常呈“糜烂”状。如果对宫颈“糜烂”不加以筛查,盲目治疗,可能会使CIN或宫颈癌漏诊。所以强调在进行任何宫颈治疗前,包括妇科手术前要常规行宫颈筛查。 第16页第17页宫颈病变进展迟缓多数宫颈上皮内病变发展迟缓，且

6、有一定渐进性，有能够消退（可逆性）第18页宫颈病变进展迟缓从CIN-CIN-CIN-CC(Invasive Cervical Cancer)要经历几年或十余年期间病变处于变动状态，能够消退（逆转）、连续（稳定）、进展（恶化）第19页宫颈病变进展迟缓CIN级别越高，消退和逆转机会越少CIN发展为CC总几率是15%；其、级进展几率分别是：15%、30%、45%；其连续稳定状态几率分别是：37%、35%、56%；消退可能性分别是：47%、43%、32%；第20页研究报通告：CIN、发展为CC危险分别是正常4倍、14.5倍、46.5倍，明确提醒宫颈病变早诊、早治重要性。CIN各级病变不完全依序进行，可

7、以“越级”第21页问题哪些病人病变能够消退？哪些要连续、进展或越级发展？所以，定时随诊检验或HPV检测均应重视第22页宫颈病变检验方法 细胞学 TBS分类肉眼观察阴道镜检验锥切（LEEP）分子生物学分子病理学组织病理学宫颈癌筛查技术第23页卫生部妇女宫颈癌检验项目细胞学取材前准备非月经期，取材前二十四小时内禁止性生活、盆腔检验、阴道超声检验、阴道灌洗和上药窥器，玻片，刮板，95%酒精等第24页卫生部妇女宫颈癌检验项目取材方法先查对姓名以及载玻片编号是否一致充分暴露宫颈，以宫颈外口为圆心，在宫颈外口鳞柱上皮交界处和宫颈外口内，用宫颈细胞刷刮取12周重点取材宫颈病变好发部位-转化区尽可能防止损伤宫

8、颈引发出血白带过多者，先用无菌干棉球轻轻擦净粘液，再刮取标本第25页卫生部妇女宫颈癌检验项目涂片方法马上将刮取标本涂在查对后载玻片上涂片时应顺同一方向轻轻均匀推平，不宜太厚，切忌往返涂抹第26页卫生部妇女宫颈癌检验项目固定与送检标本涂好后置入95%酒精固定最少15分钟固定涂片酒精浓度不应低于95%以涂片潮湿固定为宜，切忌晾干后固定，不然会引发细胞肿胀性退变固定时间为1530分钟时间不宜过长或过短。固定不充分会引发细胞退变，固定时间过长会影响细胞核染色多个标本在同一容器里固定应该分隔开，以免交叉污染将固定好涂片取出分隔开，装盒后送检第27页卫生部妇女宫颈癌检验项目细胞学满意标本列出有没有化生细胞

9、和颈管细胞；有没有血细胞或炎细胞影响等其它质量问题普通具备以下3点： 有明确标识 有相关临床资料 有足够量保留好鳞状上皮细胞(常规涂片最少有8000-1个，液基标本最少5000个)只要有不正常细胞(ASC-US、AGC或以上)满意标本标本都属于满意范围。第28页卫生部妇女宫颈癌检验项目不满意标本 (分为两类)拒绝接收标本：申请单及标本缺乏明确标识玻片破碎，不能被修复经评价不满意标本保留好鳞状上皮细胞在常规涂片不足8000个，在液基薄片不足5000个因为血液，炎细胞，细胞过分重合，固定差，过分干燥，污染等原因影响75%以上鳞状上皮细胞观察第29页卫生部妇女宫颈癌检验项目标本质量评价标本质量信息反

10、馈给医生，有利于结合临床进行分析有利于医生改进取材技术假如担心标本不太满意，应特殊注明愿意：譬如可疑癌出血多等研究表明，不满意标本中潜在有问题可能性高于满意标本第30页卫生部妇女宫颈癌检验项目宫颈细胞学质量确保宫颈细胞学结果不足决定于一定要有足够临床信息提供细胞学医师加强临床医师与细胞学医师之间沟通取材不足：取材部位不准确、外界原因印象、脱落细胞更新周期阅片不足：制片问题、医师主观性，阅片疲劳第31页卫生部妇女宫颈癌检验项目小结子宫颈解剖：转化区，宫颈癌好发部位子宫颈细胞学取材：转化区取材第32页宫颈病变易于发觉和诊治第33页设置宫颈病变专业门诊，工作中一个基本关键点就是要遵照“三阶梯”模式，

11、既按照宫颈细胞学筛查和HPV检测（必要时）阴道镜检验宫颈活检/颈管诊刮步骤进行系统诊疗和治疗。在治疗，也应遵照个体化标准。早发觉、早处理宫颈病变，正确诊治宫颈癌变，提升妇女生活质量。第34页组织病理学分子标志物阴道镜检验+活检细胞学+ HPV-DNA三阶梯诊疗步骤（Cytology-Colposcopy-Histology, CCH） 第35页三阶梯意义细胞学筛查和HPV检测初筛阴道镜检验助诊病理检验确诊第36页宫颈筛查适用人群有3年以上性行为，或21岁以上有性行为妇女应进行每年一次宫颈涂片检验。对于生育年纪妇女,发觉宫颈“糜烂”,首先应常规进行宫颈筛查,除外癌前病变。在进行任何宫颈治疗前,包

12、含妇科手术前要常规行宫颈筛查。第37页 当前新柏氏液基薄层细胞学检测技术( ThinPrep cytologic test, TCT) 已成为国内外妇产科宫颈阴道细胞学疾病检验优先选取方法。第38页宫颈筛查适用人群对于有症状宫颈病变（阴道排液、接触性出血）进行宫颈细胞学检验愈加必要。异常细胞学结果已成为是否需要深入检验有没有宫颈异常“引航员”。 第39页第40页TCT 使用新细胞病理学汇报方法伯塞斯达(The Bethesda System,TBS)诊疗标准进行描述性诊疗汇报,这是一个更科学、实用诊疗方法，逐步取代巴氏分类法。第41页TBS 分为正常范围、意义不明不经典鳞状上皮(ASCUS)

13、、鳞状上皮内病变 (SIL) 和鳞状细胞癌(SCC) 。SIL 包含低度鳞状上皮内病变(LSIL) 和高度鳞状上皮内病变(HSIL) 。腺上皮不正常为意义不明不经典腺细胞(AGUS) 和腺癌。第42页HPV检测 杂交捕捉试验(HC) 是用于检测HPV DNA 新技术。可同时检测13 种高危型HPV（16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59 及68）。当前该法已经得到世界范围认可，广泛地用于子宫颈癌筛查和随诊。第43页HPV DNA 检测 (HC) 发觉子宫颈高度以上病变灵敏度为95左右，显著优于液基细胞学，但特异度为85左右，略低于液基细胞学。对于宫颈细胞学诊疗为

14、不能确定意义非经典鳞状细胞（ASCUS）和低度鳞状上皮内病变（LSIL）患者，均应进行HPV检测，若高危型HPV检测为阴性，患者能够随诊观察，六个月和一年要复查宫颈细胞学检验。第44页HPV DNA检测意义： 极大降低细胞学检验假阴性结果。 分流不经典鳞状细胞(ASCUS) 和低度鳞状上皮内病变(LSIL) 随访，降低阴道镜检验及病理活检率。 与细胞学检验联合进行宫颈癌及宫颈上皮内瘤变筛查，提升筛查效率，可达100。 作为宫颈病变治疗后随访指标，利用HPV DNA 监测治疗效果、评价不一样治疗方法。第45页阴道镜（colposcopy）为低倍显微镜，放大倍数在440 倍，直接观察宫颈表面血管及

15、上皮形态结构。经过阴道镜对细微结构观察，使活检目标更具准确性，对其病变性质进行区分，提升活检阳性率。到达早期筛查早期诊疗。第46页与细胞学相比，阴道镜与组织学有更高诊疗符合率，阴道镜和细胞学是互为补充两种筛查诊疗技术，阴道镜可纠正假阴性细胞学结果。但对阴道镜图像解释带有一定主观性，可影响诊疗和活检部位选择。 第47页 阴道镜检验为一无创性检验伎俩，可动态观察病变发展过程，亲密注意疾病改变，并可作为治疗后长久随访工具。 阴道镜检验指征： 细胞学检验阳性或可疑； 细胞学检验阴性但肉眼观察可疑癌； 临床可疑病史； 子宫颈病变治疗前； 宫颈癌术前。第48页临床处理子宫颈病变治疗，应依据患者年纪，婚育情

16、况，病变程度、范围和级别、随诊条件以及病人意愿综合考虑，采取不一样处理和治疗方法。不论采取何种方法进行治疗，患者一定要进行严密随诊。 第49页依据 ASCCP循证医学指南 相同宫颈细胞学筛查结果,在不一样女性人群中,检出CIN,风险不一样,所以,应划分出不一样女性人群,给予不一样临床处理。她们包含普通人群(非特殊人群)和特殊人群:青春期(20岁)、妊娠期、绝经期后及免疫功效低下妇女。第50页未明确意义不经典鳞状上皮细胞临床处理流程(ASC-US) ASC-US是宫颈细胞学汇报中最常见类型。在处理ASC-US时,要注意以下原因: (1)检验结果重复性差 (2)宫颈浸润癌及其癌前病变在该组妇女中检

17、出率极低 (3)HR HPV DNA阳性率约为40% 51%第51页未明确意义不经典鳞状上皮细胞（ASC-US）临床处理流程第52页妊娠期妇女，首选阴道镜检验,推迟至产后6周20岁青春期妇女不经典鳞状上皮细胞或低度鳞状上皮内病变（ASC-US或LSIL）临床处理流程第53页不经典鳞状上皮细胞-不除外高度病变临床处理流程(ASC-H) 在ASC-H妇女中,CIN,检出率为26% 68%,HRHPV DNA阳性率74%88%, ASC-H代表着不能明确CIN,以及活跃HPV感染。不论何种人群,首选阴道镜检验。第54页不经典鳞状上皮细胞-不除外高度病变（ASC-H）临床处理流程第55页低度鳞状上皮内

18、病变临床处理流程(LSIL) LSIL高度预兆宫颈HPV感染。LSIL妇女中HRHPV DNA阳性汇总率76. 6%。CIN,及癌检出率约12% 17%。 1）绝经期后妇女临床处理流程同ASC-US,见图1。 2）青春期妇女临床处理流程同ASC-US,见图2。 3）普通人群和免疫功效低下妇女临床处理流程 首选阴道镜检验。见图4。 4）妊娠期妇女，见图5。第56页低度鳞状上皮内病变（LSIL）临床处理流程第57页妊娠期妇女合并低度鳞状上皮内病变（LSIL）临床处理流程第58页高度鳞状上皮内病变临床处理流程(HSIL) 宫颈细胞学筛查结果HSIL,意味着有发生CIN , (包含原位癌)高风险,其中

19、2%妇女可检出宫颈浸润癌,所以均需直接行阴道镜检验。 利用HC-2检测HRHPV作分拣试验是不恰当。第59页高度鳞状上皮内病变（HSIL）临床处理流程*第60页20岁青春期妇女高度鳞状上皮内病变（HSIL）临床处理流程第61页 一次阴道镜检验未能从细胞学HSIL妇女中检出CIN,(包含原位癌),并不意味着CIN,(包含原位癌)不存在。最新研究结果显示,许多HSIL漏诊,或因未检到宫颈管内隐密病变;或因医生经验不足，取宫颈活检时未检到有意义病变。第62页 鉴于此,国内外多数临床医生或阴道镜教授,在首次评定宫颈细胞学HSIL时,更愿意使用子宫颈环形电切术(LEEP),其好处是:能够检出更多易漏诊微

20、小浸润癌或 CIN,(包含原位癌)。 第63页LEEP术对妇女随即妊娠有潜在负面影响,包含早产、胎膜早破、低出生体重双倍风险。另外,青春期与年轻成年妇女,其CIN,多数能够自发性衰退。所以,对她们作慎重、严格观察随访是恰当,直接行LEEP是不恰当。第64页妊娠期妇女 首选阴道镜检验。推荐由临床经验丰富、且对妊娠期引发宫颈改变含有识别能力阴道镜教授进行管理评定。第65页不经典腺上皮细胞临床处理流程(AGC) TBS诊疗系统将AGC分为3个亚类:AGC指明细胞起源(如:宫颈管细胞、子宫内膜细胞)、AGC未指明起源(NOS)、AGC倾向瘤变及宫颈管腺原位癌(AIS)。 第66页 宫颈细胞学筛查结果中

21、, AGC相对少见,AGC常由良性条件引发,如宫颈反应性改变或宫颈息肉。研究发觉, 9% 38%AGC妇女检出CIN,、AIS、或癌, 3% 17%检出浸润癌。 直接行阴道镜检验仅是评定AGC一项内容。依据AGC亚分类汇报,还需分别应用宫颈管内膜刮取术(ECC)或子宫内膜刮取术,评定宫颈管内膜或子宫内膜有没有病变。第67页第68页不经典腺上皮细胞（AGC）临床处理流程第69页阴道镜指导下宫颈活检术 宫颈活检宜在转化区内或新鳞柱交界区取材,因为此处多为病变最严重区。宫颈活检标本应包含宫颈被覆上皮与间质组织,深度23mm,约绿豆大小。当怀疑宫颈浸润癌时,活检应更深些,以取到足够间质。第70页CIN

22、活检无需取毗邻正常上皮。宫颈溃疡活检则须取到毗邻溃疡周围异常上皮,因溃疡中心多被坏死组织占据。宫颈活检数量取决于病变面积和严重程度,多点活检通常是指24份活检标本。第71页(1) 阴道镜检验结果满意且怀疑为CIN, 或宫颈浸润癌者:宜在病变最严重部位多点取材; (2)阴道镜检验结果不满意且怀疑为CIN,或宫颈浸润癌者:除需在宫颈管外口病变最严重部位多点活检外,还应行宫颈管内膜刮取术(ECC)。无宫颈锥切术禁忌证时,可直接选择LEEP行诊疗性宫颈锥切术; 第72页 (3)青春期、妊娠期妇女:阴道镜评定结果为LSIL (HPV及(或)CIN),能够不取宫颈活检。 青春期妇女可在612个月后,妊娠期

23、妇女可推迟至产后6周随访评定;第73页(4) 绝经期后妇女:绝经期后女性体内雌激素水平下降,宫颈鳞柱交界上移至宫颈管内,阴道镜检验结果多不满意,所以,该组妇女阴道镜检验与宫颈活检,宜转诊给临床经验丰富医生处理。为准确评定宫颈管内病变,能够适度放宽诊疗性宫颈锥切术指征;第74页 (5)无阴道镜检验条件时,可用VIA或VILI帮助指导宫颈活检; (6)裸眼检验高度怀疑宫颈浸润癌时,直接在可疑部位取活检。第75页宫颈管内膜刮取术(ECC)符合以下条件者宜行ECC检验: (1) 宫颈细胞学筛查结果异常、阴道镜检验结果不满意(或)阴道镜检验结果正常; (2) 宫颈细胞学筛查结果为宫颈管内膜AGC(或)怀疑宫颈管内膜腺原位癌AGC; 第76页宫颈管内膜刮取术(ECC) (3) 临床检验怀疑子宫颈管内膜病变; (4) 宫颈细胞学筛查结果异常、宫颈活检为CIN、拟施行宫颈物理治疗前。ECC禁忌证:妊娠期妇女,因有造成流产或早产风险第77页子宫颈锥切术 可用宫颈环形电切