社区临终护理

1、社区临终关怀第九章 第1页临终护理之母 桑得斯博士你是主要 因为你是你即使活到最终一刻你依然是那么主要我们会尽一切努力帮助你安然逝去但也会尽一切努力让你活到最终一刻第2页人追求目标优生、优育、优活、优死优死对死亡不恐惧，不孤独，没有痛苦和遗憾，身体完整，清洁整齐，在浓厚亲情友爱气氛中告他人间临终护理是实现优死良好形式第3页第一节概述一、发展史二、目标及标准三、常见模式四、临终病人心理反应和生理改变第4页第一节 概述意义 ：符合人类追求生命质量客观要求；社会文明标志 ；表达了医护职业道德高尚； 是我国卫生保健体系自我完善社会系统工程。 第5页第一节 概述临终：是指身体日趋恶化，尤其是体力、食欲、

2、知觉出现恶化，临近死亡阶段。指当代医学不能彻底医治疾病，经过一段时间维持性（支持性）治疗，仍不能好转，病情逐步恶化，医生认为是无效治疗时至病人临床死亡时间为临终。第6页临终界定自然衰老，各主要脏器衰竭，生活不能自理者；各种意外伤害，生命垂危无抢救意义者；无治疗意义晚期癌症患者。慢性疾病终末期国外：预期生存期不超出6个月。国内：预期生存期不超出23个月。第7页第一节 概述关心：是一个社会及亲属对临终者总体、特殊、人文态度，自始至终表达了人道主义精神。临终关心是姑息护理一部分，包含了一个护理理念，也是一个护理方法。第8页临终关心概念：经过控制症状，给病人提供身、心、灵全方面照料，提升他们生活质量，

3、在有限生存期间内保持舒适和尊严，并帮助他们平静地接收死亡。第9页临终关心原意是指一群含有共同目标人希望能够对途经旅行者提供新活力和照料，现在引申为对于濒临死亡人，怎样降低其临终时肉体和精神上痛苦，使其在最终一段人生历程上，活得愈加愉快、更具尊严、更有意义。一、临终关心发展史第10页Hospice Care临终关心翻译中国大陆临终关心中国台湾安宁照料中国香港善终服务机构名称临终关心院老人医院宁养院第11页一、临终关心发展史当代临终关心创始于20世纪60年代，创始人为桑德斯博士（D.C.Saunders)。1967年，在英国创办了世界上第一所临终关心机构圣克里斯托弗临终关心院，今后临终关心服务遍布

4、世界60多个国家。第12页我国临终关心发展1988年7月，我国天津医学院（黄天中）成立了中国第一个临终关心研究机构，同年10月，在上海成立了我国第一所临终关心医院南汇护理院，台湾在1990年2月在马偕医院成立安宁病房1992年，北京成立松堂医院从事临终关心服务.1993年成立“中国心理卫生协会临终关心专业委员会”，1996年创办“临终关心杂志”第13页第14页第15页天津医学院临终关心研究中心从属临终关心病房外，还有肿瘤医院、肺科医院、民族医院、靖江医院等附设临终关心病房，鹤童公寓等。北京临终关心机构比较著名是朝阳门医院“临终关心”病区和松堂医院。浙江义乌市关心护理医院 。南京鼓楼安怀医院 。

5、沈阳临终关心机构主要为中国医科大学从属中心医院临终关心病房 。第16页松堂医院李伟院长和临终老人第17页临终关心病房特色建立家庭化病房宽大明亮活动室建立危重病室适合临终关心陪同制度家庭式厨房特殊设施第18页第19页第20页第21页第22页第23页第24页姑息护理教学内容姑息护理标准沟通疼痛和其它症状护理应对失落和死亡伦理问题第25页临终关心目标及标准目标：1、缓解疼痛和其它痛苦症状2、必定生命并把死亡视为生命一部分3、既不加速也不缓解死亡4、提供身、心、灵全方面照料，支持病人及基地活到最终一刻5、帮助家眷度过悲伤期第26页以照料为主以病人为中心，提供身、心、灵全方面照料。第27页支持病人主动活

6、到最终第28页 尊重病人权利第29页重視生命本质死亡是自然过程，是生命一部分，做到生死两无憾第30页标准护理中以病人和家眷为单位，强调参加在治疗和护理中强调多学科协作有效控制症状是首要工作小组组员应该连续评定病人和家眷需求并提供帮助第31页三、临终关心常见模式、居家照护模式2、住院机构模式第32页居家照护模式病人住在家里，由家眷提供基本生活照料，由医疗机构定时巡诊，提供帮助，如小区医院、宁老远医护人员负担定时巡诊工作。第33页住院机构模式优势：由专科医生和护士负责症状控制更有效；节约医疗费用多学科协作能够兼顾对病人及家眷全方面照料和支持第34页 以治愈为主治疗转变为以关心为主照护以延长病人生存

7、时间转变为提升病人生命质量尊重临终病人尊严和权利重视临终病人家眷心理支持临终关心理念第35页四、临终病人心理反应和生理改变 美国精神医学教授库布勒-罗斯经过研究提出了临终患者通常经历五个心理反应阶段：1 、否定期(denial)2 、愤恨期(anger)3 、协议期(bargaining)4 、忧郁期(depression)5 、接收期(acceptance) 忧郁期 协议期 否定期 愤恨期 接收期第36页患者当得知自己病重即将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我”或“不可能”。患者可能会采取复查、转院等方式试图证实诊疗是错误。这些反应是一个防卫机制，否定是为了暂时逃避现实压力，它可降低不良

8、信息对病人刺激 。 否定期第37页病人感到震惊，否定自己患不治之症第38页医护人员应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，不要强迫比个人马上接收，也不要坑骗患者，为病人提供一些时间和空间，让他们逐步接收这一事实。采取了解、同情态度，认真倾听其感受，坦诚温和地回答患者问询。否定期第39页在被证实诊疗无误后，病人情感上难以接收现实，痛苦、怨恨嫉妒、无助等心理交织在一起，“为何是我，这不公平”患者往往将愤恨情绪向医务人员、家眷、朋友等发泄，以填补内心不平。 愤恨期第40页护士要了解患者发怒是源于害怕和无助，而不是针对护士本身。应为患者提供宣泄内心不快机会，给患者宽容、关爱和了解、关心，尽可能满足合理需

9、要。勉励病人多与家眷和朋友沟通。但应预防意外事件发生。愤恨期第41页患者认可已存在事实，但请求奇迹发生。为了延长生命，有些患者许愿或做善事，希望能扭转死亡命运。此期患者对自己病情抱有希望，能配合治疗和护理，并提出一些要求。协议期第42页病人仍抱有希望，配合治疗与护理第43页护士应勉励患者说出内心感受，主动引导，减轻压力。主动关心患者，加强护理，使患者更加好地配合治疗，以减轻痛苦。 协议期第44页当患者发觉身体情况日益恶化，协商无法阻止死亡降临，产生强烈失落感 出现悲伤、退缩、缄默、哭泣、甚至自杀等反应。忧郁期第45页病人产生悲伤、退缩、情绪低落、缄默、哭泣等反应第46页医护人员应允许病人应用忧

10、伤、哭泣来宣泄情感和表示顾虑机会。给予患者精神支持，耐心解释，尽可能满足合理要求，允许家眷陪同身旁。应注意安全，预防自杀倾向忧郁期第47页这是临终最终阶段，患者认为自己已经尽力，完成了人生旅程，表现出平静、安详，对周围事物丧失兴趣，有进入嗜睡状态接收期第48页病人接收即将面临死亡事实，情感平静第49页医护人员应尊重患者，给予一个平静、舒适环境，降低外界干扰。允许家眷陪同身旁，勉励他们表示对病人爱和关心。继续保持对患者关心、支持，加强生活护理，让其安详、平静地离开人间。接收期第50页 以上是库柏勒-罗斯研究中发觉普通规律，她认为临终时心理反应是因人而异。 所以，在实际工作中，用护士爱心、耐心、细

11、心和同情心照料每一位临终患者，真正表达出珍重生命质量，使患者感到舒适并取得支持和力量。 第51页（二）临近死亡病人体征和症状极度虚弱和疲乏，卧床时间延长，生活完全需要他人帮助食物和液体摄入量降低昏睡或认知能力下降，不能主动配合治疗和护理极度消瘦吞咽药品困难第52页生命最终48小时出现问题呼吸道分泌物增多疼痛烦躁不安呼吸急促恶心呕吐抽搐第53页护理目标1、确保病人身体舒适2、预防心并发症出现3、让病人安详、舒适、有尊严第离开让病人感觉舒适是首要目标第54页第二节 终末期常见症状及护理一、疼痛1、定义：是伴随现有或潜在组织损伤而产生生理和心理等原因复杂结合主观感受。2、产生机制：3、分类：急性疼痛

12、慢性疼痛突发疼痛第55页OP-System OPUS 疼痛传导 疼痛性质 疼痛机制人体多数组织都有痛觉感受器，分布在皮肤及深部组织内研究认为大脑皮质是疼痛感觉和反应发动高级中枢痛觉感受器是位于皮肤和其它组织内游离神经末梢各种伤害性刺激作用于机体可引发受损组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺等致痛物质这些物质作用于游离神经末梢，使痛觉冲动沿传入神经快速传导至脊髓，经过脊髓丘脑束和脊髓网状束上行至丘脑，投射到大脑皮质引发疼痛第56页发生机制 伤害原因 组织 致痛物质（组胺等） 痛觉感受器（位于皮肤及组织内 游离神经末梢） 痛觉冲动 脊髓 丘脑 大脑皮层 疼痛感作用于释放作用于产生神经传导投射到产生第

13、57页抗肿瘤治疗：化疗、放疗、姑息性手术止痛药品治疗非药品疗法：创伤性非药品疗法、物理疗法、社会心理疗法 癌症疼痛综合治疗方法 第58页疼痛评定标准1、评定疼痛强度应该以病人主诉为依据并如实统计，不能依赖主观判断或怀疑病人汇报疼痛程度和真实性。2、因为个人应对方式不一样，表现出来行为和表情也会存在较大差异，所以不能依据病人行为表情改变来判断疼痛强度。护理评定第59页 疼痛评定工具 “010”数字疼痛强度评定表目测拟侧疼痛评定表疼痛影响面容量表主诉疼痛程度分级法0级：无疼痛级：轻度疼痛级：中度疼痛级：重度疼痛第60页 0-10数字疼痛强度量表0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10没有疼痛

14、极度疼痛第61页 0-5描述疼痛量表没有疼痛中度疼痛非常严重疼痛重度疼痛无法忍受疼痛轻度疼痛第62页 目测模拟量表无痛最痛第63页 面部表情测量图第64页数字评分图（NRS-11和NRS-101）第65页世界卫生组织疼痛分级 0级 1级(轻度疼痛) 2级(中度疼痛) 3级(重度疼痛)无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛显著不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛猛烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药第66页3、疼痛评定内容及护理功效评定疼痛普通情况评定疼痛对病人功效活动影响评定疼痛对病人心理情绪影响评定病人对疼痛治疗态度和治疗依从性评定社会家庭支持系统在疼痛控制中作用第67页（三）给药护理癌症疼

15、痛药品治疗标准及方法WHO三阶梯治疗标准：依据病人疼痛程度分别选择第一阶梯：以阿司匹林为代表非阿片类药品第二阶梯：以可待因为代表弱阿片类药品第三阶梯：以吗啡为代表强阿片类药品，针对疼痛不一样性质均能够加辅助用药。第68页止痛药品应用关键点（1）以口服给药为主（2）按时给药（3）按阶梯给药（4）剂量个体化（5）注意细节WHO止痛药应用关键点第69页止痛药分类及作用机制1）分类阿片类非阿片类2）作用机制第70页疼痛药品治疗护理（1）给药路径方面（2）给药时间方面规范给药方法是：对于连续性疼痛控制，应按时给予控/缓释制剂，辅以必要时增加剂量。误区：疼痛无法忍受是才需要用止痛药突发疼痛：给予即释制剂止

16、痛药。第71页止痛药品不良反应护理阿片类药品引发不良反应:便秘、恶心呕吐、镇静、尿潴留、中枢神经系统毒性反应等。（1）便秘：发生率为90%100%，不因长久用药而耐受；应同时服用润肠通便剂预防。（2）恶心呕吐：给予胃复安预防，用药35天就会耐受即可停药。（3）镇静：老人首次用药或显著增加剂量，应问询有没有思睡或嗜睡等表现，连续评定并统计程度，如程度严重，应提议医生降低剂量，以免发生呼吸抑制。第72页如确定病人出现阿片类药品过量引发呼吸抑制，马上使用纳洛酮解救。长久应用者，可产生躯体依赖性，对拮抗剂极其敏感，可能会产生戒断症状。不宜吸氧，尤其是高难度氧气。第73页使用透皮贴剂病人护理惯用芬太尼透

17、皮贴剂（多瑞吉）一次用药维持连续时间72小时。选择适当部位：躯干平坦、干燥、体毛少部位。如前胸、后背、上臂、大腿内侧。粘贴前用清水清洁皮肤，不要用肥皂、酒精擦拭。待皮肤干燥后，平整贴于皮肤上第74页手掌按压30秒。72小时更换时重新选择部位。不要直接接触热源，温度升高，增加药品释放速率，缩短药品作用时间。注意观察不良反应并统计。第75页对病人进行疼痛教育成瘾性：是指为了得到精神上快感二不择伎俩第获取并使用药品行为，是滥用药品行为。生理依赖性是阿片类药品药品特征之一，出现在突然停药或使用拮抗剂时。耐药性是指为了维持镇静效果，需不停增加药品剂量。第76页（四）非药品疗法1、创伤性非药品疗法（1）姑

18、息手术（2）麻醉方法（3）神经外科方法2、物理疗法（1）皮肤刺激（2）锻炼（3）固定术（4）经皮神经刺激（5）针灸疗法等。第77页3、社会心理干预适合用于疼痛伴有焦虑、抑郁症状，或有自杀倾向病人方法（1）转移或分散注意力（2）放松疗法（3）意向第78页谢谢了！ 我们目标是：让病人远离疼痛！第79页二、恶心呕吐 1、病因和治疗（1）病因：药品、便秘、颅内压升高、代谢异常、恶性肠梗阻、胃及十二指肠溃疡、口气、咽和食管炎症等。（2）治疗找到原因、控制症状。药品：胃复安、苯海拉明或抗组胺药、氟哌啶醇等。第80页护理评定程度、统计次数、性质、颜色、量了解原因，帮助明确病因，正确执行护理办法对使用阿片类药

19、品止痛病人指导肠梗阻病人呕吐严重病人终末期病人第81页三、躁动病因和治疗护理1、了解原因，全方面评定2、做好治疗相关护理3、允许专员陪同，提升安全、平静治疗环境4、护理人员相对固定5、评定病人意识障碍、焦虑、情绪障碍程度，提供非药品护理办法第82页四、呼吸道分泌物/死亡怒吼病因和治疗护理1、评定病人意识和自主清理呼吸道能力2、正确给药3、吸痰动作要轻柔，间歇时给氧，检测血氧饱和度评定病人焦虑程度提供非药品护理办法第83页五、排尿问题病因和治疗护理1、评定2、了解相关原因3、留置导尿护理4、尿失禁病人护理第84页六、排便问题（一）便秘1、病因你和治疗2、护理（1）注意连续评定病人排便情况（2)评

20、定内容（3）对服用阿片类药品病人指导（4）环境（5）正确操作第85页（二）腹泻病因和治疗护理1、评定2、帮助留标本3、仅是指导4、服药指导5、保持病人舒适第86页七、压疮护理护理1、高危病人预防2、压疮护理第87页第三节 沟通与死亡教育第88页一、沟通技巧沟通方式：语言与非语言沟通。1、惯用促进有效沟通技巧（1）倾听 （2）缄默（3）认同 （4）勉励（5）发觉问题 （6）反馈（7）替开放性问题 （8）移情（9）提供信息第89页常见妨碍有效沟通语言和行为（1）正常化 （2）主观断定或确保（3)不恰当提议 （4）诱导问题（5）闭合性问题 （6）推诿（7）转移问题 （8）选择性应答（9）独自高兴第90页怎样通知临终病人实情1、该不该告诉临终病人实情2、怎样告诉临终病人实情（1）评定（2）告诉内容（3）告诉方式（4）注意细节第91页二、死亡教育（一）概述脑死亡死亡态度：接收死亡；蔑视死亡；否定死亡。（二）对从事临终关心医护人员开展死亡教育必要性第92页对医护人员开展死亡教育目标1、帮助人们形成科学人生观和死亡观，正确对待死亡2、提升护士照料临终病人护理质量，帮助病人舒适、安详地逝去3、提升护士与病人家眷沟通能力，更加好地帮助病人和家眷接收和坦然对待死亡4、提升护士照料临终病人知识和能力，以减轻工作中压力第93页对临终病人及家眷进行死亡教育1、尊