神经病理性疼痛概述

1、疼痛几个基本概念谢珺田.06.21第1页疼痛生物学意义有利一面警报作用疼痛是机体对周围环境保护性反应方式依据疼痛防止危险、做出防御性保护反射患者看医生医生诊疗疾病无痛儿 因缺乏疼痛警报系统，多因外伤夭亡不利一面病因猛烈疼痛可引发休克等一系列机体功效改变慢性疼痛常可使病人痛不欲生致病、致残、致死原因第2页慢性疼痛分类慢性疼痛通常分为伤害性疼痛(Nociceptive pain)和神经病理性疼痛（Neuropathic pain）两类神经病理性疼痛是因为外周或中枢神经系统功效异常或结构损伤所致，与各种周围神经障碍相关一组共同表现症状群。慢性伤害感受性/炎症性疼痛时，机体组织受到损伤，并经过传导伤害

2、感受性刺激神经通路形成疼痛信号慢性传递。而神经病理性疼痛通常没有组织损伤，或是在外周神经损伤修复后发生，疼痛传导通路功效紊乱，造成疼痛信号异常慢性传递。 第3页神经病理性疼痛相关疾病包含与糖尿病、甲状腺功效低下、尿毒症等相关神经障碍，三叉神经痛、带状疱疹性神经痛(post-herpetic neuralgia, PHN)、复杂性区域疼痛综合征(complex regional pain syndrome, CRPS)、缺血性神经痛、残肢痛、幻肢痛等。第4页神经病理性疼痛相关原因Alcoholism Amputation Back, leg, and hip problems Chemother

3、apy Diabetes Facial nerve problems HIV infection or AIDS Multiple sclerosis Shingles Spine surgery Reviewed by the doctors at The Cleveland Clinic Pain Management Department. Edited by Charlotte E. Grayson, MD, WebMD, June 第5页Alcoholism AmputationBack, leg, and hip problemsSpine surgeryFacial nerve

4、problems第6页ChemotherapyShinglesDiabetes第7页第8页触诱发痛触诱发痛第9页第10页痛觉产生时序概念从伤害性刺激介入到痛觉产生，机体需要一个短暂不一样性质感觉过程以皮肤感觉为例，刺激触发次序为：触觉压觉震动觉烧灼感锐痛钝痛从触觉到锐痛，为痛觉第一阶段，A纤维兴奋钝痛为第二阶段，C纤维兴奋第11页引发疼痛原因直接刺激机械性外伤：跌打损伤、车祸等医源刺激 手术、注射、检验等压力改变：组织器官、腔隙间隔内外压改变肌张力异常 消化道痉挛牵引移位物理性：冷、热、光、电等化学性：酸碱、有毒气体、药品生物性：毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素 第12页引发疼痛原因炎症：几乎存在

5、于全部疼痛发生过程感染性炎症无菌性炎症 无菌性炎症所造成疼痛占临床疼痛绝大多数，含有极其主要临床意义缺血：缺血与慢性疼痛相关，并是很多疾病主要致痛原因之一常见疾病有：心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、脉管炎、雷诺氏综合征等出血：一些组织器官腔隙内出血，也常成为疼痛主要原因代谢性原因：临床常见有糖尿病性末梢神经炎、痛风等第13页引发疼痛原因生理功效障碍：植物神经功效紊乱、神经血管性头痛、非经典性颜面痛等免疫功效障碍：强直性脊柱炎、风湿及类风湿、皮肌炎慢性运动系统退行性变：在全部慢性疼痛发病原因中，本类疾病是临床上最常见原因心因性疼痛：普通没有机体器质性病变，纯属心理原因造成第14页疼痛与神经递质乙酰

6、胆碱：中枢胆碱能系统参加镇痛。不被阿片受体拮抗去甲肾上腺素：脑内经过1桔抗吗啡镇痛；脊髓内参加初级传入调控，发挥镇痛效应多巴胺：含有抗镇痛作用5-HT：外周围致痛剂，脑内含有镇痛作用。提升中枢神经系统内5-HT能系统功效，可增强吗啡镇痛效应-氨基丁酸：抑制性氨基酸，脑内GABA受体激动时产生镇痛效应。值得注意是，当GABA系统功效降低时，反而增强针刺镇痛效果组织胺：脑血管内含量增高时可致头痛，在外周可致痛前列腺素：可增强组胺、5-HT、缓激肽等止痛物质作用，引发痛觉过敏，称之为疼痛放大器，有主要临床意义阿片肽及P物质第15页痛觉感受器表层痛感受器：分布皮肤及粘膜游离神经末梢痛点和游离神经末梢相

7、对应，平均密度100200个/cm2深层痛感受器：分布于肌膜、关节囊、韧带、肌腱、肌肉、脉管壁等处，密度低于表层内脏痛感受器：内脏感觉神经游离裸露末梢分布于被膜、腔壁、组织间，密度较低 第16页第17页伤害性感受器及其特点伤害性感受器及其特点第18页炎症性疼痛第19页神经病理性疼痛第20页癌 痛癌细胞和免疫细胞分泌：溶血磷脂酸、内皮素、前列腺素、白细胞介素1、白细胞介素6、转化生长因子等肿瘤压迫：感觉和交感神经纤维机械损伤、缺血和增加蛋白水解酶合成，引发神经病理性痛A传入神经元：功效改变，癌症诱导P物质新合成和释放，激活脊髓痛敏神经元NK-1受体氢离子释放：局部酸中毒，激活酸敏感通道ASIC和

8、辣椒素受体，TRPV1脊髓神经元可塑性改变（如强啡肽上调等）脊髓星型胶质细胞： 极度活跃，释放各种细胞因子和递质，反馈性作用于神经元第21页疼痛引发情绪反应路径第22页第23页第24页疼痛评定方法口述分级评分法(verbal rating scales,VRS)行为疼痛测定法(behavioral rating scales, BRS)数字评分法(numeric rating scales,NRS)视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)五轴疼痛分类法45区体表面积评分法(45body areas rating scale, BARS-45)多原因疼痛评分法临床疼痛

9、测量法术后痛Prince-Henry评分法第25页疼痛治疗基本方法药品疗法、神经阻滞疗法、物理疗法、按摩疗法、针灸疗法、SSP、TENS、手术疗法、心理疗法、其它第26页药品治疗标准药品治疗使缓解疼痛主要伎俩，使用得当多数患者可获良好止痛效果患者有效镇痛量个体差异很大，应遵从用药个体化标准。按符合药代学固定时间间隔给药，可取得最好镇痛效果及防止用药间隙疼痛主动治疗失眠，是疼痛康复主要内容。夜间加重是疼痛一个特点，应用长久有效制剂或较大剂量镇痛，可延长镇痛时间并使患者安睡口服用药，尽可能降低对人体干扰注意辅助药品应用如焦虑、忧郁等状态治疗。选择适当剂量疗效不佳时不宜随便换药，可先增量以求满意效果

10、长久治疗出现耐药或时效缩短，亦应适当增量，注意不能超出中毒量重视临床效果观察。如起效时间、维持时间、镇痛程度、副作用等第27页麻醉性镇痛药共同药理含有选择性镇痛作用，缓解疼痛同时意识和其它感觉不受影响镇静作用显著，能消除因疼痛引发焦虑、恐惧、担心等不良情绪反应，显著提升疼痛耐受力对连续性钝痛比间歇性锐痛及内脏痛效果好。使用不妥可形成心理依赖主要副作用有眩晕、恶心、呕吐、便秘、搔痒、呼吸抑制等禁忌证有婴儿、哺乳期妇女、肝功不全、肺心病、哮喘、颅脑损伤等 第28页阿片类药品进展受体激动剂，镇痛作用强大，同时成瘾性也很强。如二氢埃托啡，身体依赖性不大，但精神依赖性极强受体激动剂，镇痛作用弱，但成瘾性

11、亦小。新近发觉受体存在1及2两个亚型，2激动剂对慢性痛作用很强，前景看好第29页NSAIDs药理特点含有解热镇痛、抗炎、抗风湿作用种类繁多，多数含有不一样化学结构共同作用基础抑制环化加氧酶，降低体内前列腺素生物合成含有中等程度镇痛作用对慢性钝痛效果好,如头痛、牙痛、神经痛、肌肉关节痛、痛经等对创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无效作用部位在外周，不产生欣快感、无成瘾性，临床应用极为广泛第30页NSAIDs不良反应胃肠道反应最常见副作用，也是临床被迫停药 主要原因表现有上腹部不适，恶心、呕吐等大剂量时可引 起胃溃疡及无痛性胃出血凝血障碍阿斯匹林可抑制血小板聚集，长久大量应用可抑制凝血酶原形成，术前应用值得注意过敏反应部分患者出现荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克水杨酸反应剂量过大可出现恶心、头痛、耳鸣、视觉减退、听觉异常，甚至精神错乱第31页当前惯用镇痛药品比较NSAID外周镇痛剂，临床一线镇痛药副作用发生率高达25%，长久应用欠妥 疗效影响，应用受到限制 阿片类药品中枢镇痛剂，治疗中重度疼痛耐药性、依赖性，滥用危险应用受控制第32页理想临床镇痛药品特点能反抗