电子病历标准解读课件

1、电子病历基本架构与数据标准解 读报告内容 相关基本概念 我国电子病历建设的目的性 电子病历标准化原则 技术路线 电子病历的体系架构 电子病历的基本内容 电子病历的数据标准 标准的标准一、相关基本概念： 1 电子病历 2 健康档案 3 基于EMR/EHR的业务应用系统 4 区域卫生信息化概念1电子病历电子病历，又称电子医疗记录（Electronic Medical Record，EMR） 指医疗机构（如医院）以电子化方式创建、保存的个人健康资料和 临床诊疗信息记录。可在医疗服务中作为主要临床信息资源，取代 纸张病历，并提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、管理和 司法的需求。电子病人记录（El

2、ectronic Patient Record，EPR） 英国NHS计算机化病人记录（Computer-based Patient Record，CPR）美国基于电子病历的医院信息系统IHE定义的数字化医院框架：在HL7 和 DICOM3的支持下，连接 各种临床信息系统，构成一个面向临床医生和患者的信息服务系统。 IHEIntegrating the Healthcare Enterprise 电子病历的发展日本医疗信息系统行业协会(JAHIS)定义EMR的五个层次： 1. 单个科室的EMR 2. 多个科室的EMR 3. 单个医院的EMR 4. 多个医院的EMR 5. 电子医疗保健记录（Ele

3、ctronic Health Care Record，EHCR） 我国对健康档案的定义健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等） 过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心，贯穿整个 生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集， 满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。电子健康档案的内容主要来源于区域范围内的各类医疗卫生机构 运行的包括电子病历在内的相关业务应用系统。电子健康档案对 这些系统的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性。 卫生部健康档案基本架构与数据标准（试行）2009 卫生部基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）2009居民健康

4、档案新生儿疾病筛查出生缺陷监测学生健康监测婚前保健服务疾病控制医疗服务免疫接种传染病报告结核病防治门诊诊疗青春期青年期中年期老年期出生医学登记妇女病普查计划生育技术服务体弱儿童管理儿童健康体检五岁以下儿童死亡报告学龄前期幼儿期婴儿期出生学龄期孕产期保健服务与高危管理产前筛查与诊断孕产妇死亡报告慢性丝虫病病人管理职业病报告职业性健康监护伤害监测报告中毒报告成人健康体检疾病管理高血压病例管理糖尿病病例管理肿瘤病病例管理精神分裂症病例管理艾滋病综合防治血吸虫病病人管理儿童保健妇女保健 个人基本信息 主要疾病和 健康问题摘要 主要卫生 服务记录老年人健康管理住院诊疗死亡医学登记死亡行为危险因素监测概念

5、3基于EMR/EHR的业务应用系统指基于EMR/EHR和区域卫生信息平台的业务应用信息系统，符合EMR/EHR信息标准，通过区域卫生信息平台，实现业务信息系统与其他相关系统之间的信息互联互通、共享利用、协同联动，从而有效提高卫生服务能力和效率。满足区域卫生信息资源规划，“互联互通、共建共用”二、我国“电子病历”建设的目的性电子病历尤其是标准化的电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。不仅能保证健康档案“数出有源”，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。 三、现阶段我国“电子病历”的标准化原则目的性原则。根

6、据医药卫生体制改革提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”总体目标，现阶段我国电子病历标准化工作的主要目的是满足医疗卫生机构之间临床诊疗信息的数据交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生服务协同； 等同性原则。要尽量遵循、等同采用目前卫生领域已有的国际、国内标准； 本地化原则。在等同性原则基础上，对其中不符合中国实际的标准内容增加约束或限制条件； 创新性原则。对各地急需且没有现成标准的，及时组织制定国家部颁标准，应用成熟后再上升为国标。增加适应中医、中西医结合需要的标准内容。 四、技术路线第一阶段： 国外电子病历应用现状和发展策略研究 2008年，卫生部统计信息中心组织专家对美

7、国、英国、加拿大等国的电子病历应用现状和发展策略进行了调研。初步掌握了国际标准组织（ISO）、欧洲、澳洲等发达国家电子病历数据标准与技术方法，并作为我国电子病历标准化研究的基本参照。 第二阶段：国内数字化医院业务需求分析 近年来，卫生部信息办组织对国内20家数字化试点示范医院及区域卫生信息资源规划试点单位电子病历业务应用典型调研，收集了3000余张各类业务记录表单，分析归纳出145张共性表单、2052个记录项，梳理出医疗服务域的17类、62项基本业务活动。病历概要门（急）诊病历中、西医处方检查检验记录一般护理记录特殊护理记录手术护理记录生命体征测量记录入院评估记录护理计划出院评估及指导记录一次

8、性卫生耗材使用记录治疗记录手术记录麻醉记录输血记录待产纪录剖宫产纪录自然分娩记录知情同意书住院病案首页入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录住院病程记录住院医嘱出院记录转诊（院）记录健康体检记录出生医学证明死亡医学证明传染病报告出生缺陷儿登记医疗机构信息三维概念模型时序性层次性逻辑性健康档案的系统架构三维概念模型时序性层次性逻辑性电子病历的体系架构就诊原因医疗活动就诊时间报告内容 相关基本概念 我国电子病历建设的目的性 电子病历标准化原则 技术路线 电子病历的体系架构 电子病历的基本内容 电子病历的数据标准 标准的标准六、电子病历的基本内容A 病历概要。患者基本信息 、基本健康信息

9、 、卫生事件摘要 、医疗费用记录。B 门（急）诊病历记录。主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本记录内容。 C 住院病历记录。主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、住院护理记录、检查检验记录、出院记录、转院记录、知情告知信息等十项基本记录内容。 D 健康体检记录。指医疗机构开展的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病就诊）的成人常规健康体检记录。 E 转诊（院）记录。指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。 F 法定医学证明及报告。主要包括：出生医学证明、死亡医

10、学证明、传染病报告、医疗机构出生缺陷儿登记等。 G 医疗机构信息。主要指负责创建、使用和保存电子病历的医疗机构法人信息。电子病历基本内容架构图62项住院治疗处置住院护理电子病历的临床文档数据结构电子病历的临床文档信息模型 电子病历的数据组和数据元标准 电子病历基础模板与数据集标准 七、电子病历的数据标准7.1参照的国内外电子病历相关标准 HL7临床文档架构（CDA） 美国标准化组织IHE跨机构文档交换标准 临床文档内容规范 基于CDA的台湾电子病历应用模版（TMT） 澳大利亚国家临床数据规范及模版 卫生部病历书写基本规范（试行） 国家中医药管理局中医病历书写基本规范CDA用途：临床文档信息交换

11、7.2电子病历的临床文档数据结构A）记录文档： 指由特定医疗服务活动（卫生事件）产生的服务对象临床诊疗或指导干预的信息集合，由若干数据组和（或）数据元组成。如：住院病案首页、会诊记录、门（急）诊处方等。B）文档段： 临床文档一般可分为若干逻辑上的段，即文档段。文档段为构成该文档段的数据提供临床语境，即为其中的数据元通用定义增加特定的约束。文档段一般由数据组组成，并通过数据组获得定义。本标准中未明确定义文档段，但隐含了文档段的概念。C）数据组： 由若干数据元构成，作为一个数据集合体参与临床业务活动记录的表达，具有临床语义完整性、可重用性特点。数据组可以表现为嵌套结构，即较大的数据组可包含较小的子

12、数据组。如：症状、用药、手术、文档标识等。D）数据元： 位于电子病历数据结构最底层，是信息模型中可以通过定义、标识、表示和允许值等一系列属性进行赋值的最小数据单元。数据元允许值由值域定义。电子病历的临床文档数据结构电子病历的临床文档数据结构 电子病历数据元数据元数据元数据元数据元数据元举例文档：出院概要转诊单段：出院带药副反应数据组：用药副反应数据元:用药途径用药频率值域：口服静脉滴注值域相关术语和编码集数据元数据元数据元文档7.3电子病历的临床文档信息模型电子病历临床文档由文档头和文档体两部分构成。文档头主要为各类标识信息，如文档、服务对象、服务提供者标识等；文档体是临床文档的具体内容，包含

13、临床语境。临床文档中的文档头和文档体分别由承担不同角色和作用的数据组构成。共包括数据组74个，其中：文档头部分12个、文档体部分62个。 电子病历的临床文档信息模型POS信息模型数据元组,25大类,74小类1H.01 文档标识2H.02服务对象标识3H.02.001个体生物学标识4H.02.002个体危险性标识5H.03人口学6H.04联系人7H.05地址8H.06通信9H.07医保10H.08卫生服务机构11H.09卫生服务者 12H.10事件摘要13S.01 主诉（症状/体征）14S.01.001症状：发热 15S.01.002症状：皮肤黏膜出血 16S.01.003症状：腹痛17S.01

14、.004症状：水肿18S.01.005症状：过敏（不良反应） 19S.02体格检查20S.02.001体格检查：一般状态21S.02.002体格检查：皮肤22S.02.003体格检查：淋巴结23S.02.004体格检查：头部24S.02.005体格检查：颈部25S.02.006体格检查：胸部26S.02.007体格检查：腹部27S.02.008体格检查：生殖器、肛门、直肠28S.02.009体格检查：脊柱与四肢29S.02.010体格检查：功能（残疾）30S.03现病史31S.03.001传染病32S.04既往史33S.04.001疾病（外伤）史34S.04.002手术史35S.04.003诊

15、疗史36S.04.004输血史37S.04.005免疫史38S.04.006过敏史39S.04.007用药史40S.04.008系统回顾41S.04.009个人史42S.04.010婚姻史43S.04.011月经史44S.04.012生育史45S.04.013家族史46S.04.014危险因素暴露史47S.05检查48S.05.001检查申请49S.05.002检查报告50S.05.003 影像检查报告51S.06医学检验52S.06.001检验申请53S.06.002检验报告54S.06.003检验标本55S.07诊断56S.08操作57S.08.001手术58S.08.002麻醉59S.0

16、9用药60S.09.001预防接种61S.09.002输血62S.10诊疗计划63S.10.001患者提醒64S.10.002知情告知65S.10.003临床路径66S.11评估67S.11.001治疗结果68S.11.002医疗质量69S.12诊疗过程记录70S.12.001病程记录71S.12.002医嘱72S.13医疗费用73S.14护理74S.15健康指导7.4电子病历的数据组和数据元标准 针对电子病历信息模型中的74个数据组，在健康档案1163个公用数据元、191个值域代码表基础上，新增数据元450个（包括复合数据元）、90个数据元值域代码表。 DE数据元名称重复次数说明HR20.0

17、0.001.001 文档标识-名称1.1 HR20.00.001.002 文档标识-类别代码0.1 无代码HR20.00.001.003 文档标识-管理机构名称1.1 HR20.00.001.004 文档标识-管理机构组织机构代码（法人代码）0.1 WS标准HR20.00.001.005文档标识-号码0.1HR20.00.001.006文档标识-生效日期0.1HR20.00.001.007文档标识-失效日期0.1H.1 文档标识号 H.2 个体标识 DE数据元名称重复次数说明HISCC_HR02.01.001.01_V1.0姓名-标识对象1.* 本人、户主、母亲、联系人等HISCC_HR02.

18、01.001.02_V1.0姓名-标识对象代码1.* CV0100.02姓名标识对象代码HISCC_HR02.01.002_V1.0姓名0.*HISCC_HR01.00.002.01_V1.0标识号-类别代码1.*CV0100.03个体标识号类别代码身份标识HISCC_HR01.00.002.02_V1.0标识号-号码0.*HISCC_HR01.00.002.03_V1.0标识号-生效日期0.*HISCC_HR01.00.002.04_V1.0标识号-失效日期0.*HISCC_HR01.00.002.05_V1.0标识号-提供标识的机构名称0.*ABO血型RH阴性标志H.3 人口学DE数据元名

19、称重复次数说明HISCC_HR30.00.005_V1.0出生地1.1 HISCC_HR30.00.001_V1.0出生日期1.1 派生实际年龄年龄（岁）0.1 服务对象自报年龄HISCC_HR03.00.003_V1.0标识地址类别的代码0.1 CV0300.01地址类别代码（居住地）HISCC_HR03.00.004_V1.0地址0.1 地址数据类型HISCC_HR02.02.001_V1.0性别代码1.1 GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码 第1部分 人的性别代码HISCC_HR02.04.001_V1.0国籍代码1.1 GB/T 2659-2000 世界各国和地区

20、名称代码HISCC_HR02.05.001_V1.0民族代码0.1 GB 3304-1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码HISCC_HR02.06.003_V1.0婚姻状况类别代码0.1 GB/T 2261.2-2003 个人基本信息与分类代码 婚姻状况代码HISCC_HR02.08.001_V1.0文化程度代码0.1GB/T 4658-1984 文化程度代码职业编码系统名称0.*职业代码0.*默认值为GB/T 6565-1999 职业分类与代码S.1主诉数据元名称重复次数说明 观察项目编码体系名称1.*如LOINC代码、内部代码等 观察项目代码0.* 观察项目名称0.* 定性观察结

21、果记录0.* 定量观察结果记录0.* 定量观察结果计量单位0.* 观察项目的观察方法0.* 观察项目的观察方法代码0.* 观察结果代码0.* 开始（发现）日期0.* 停止日期0.* 观察结果解释（代码）0.* 检查时间0.* S.2 体征数据元名称 体征数据元值域项目数 观察项目编码体系名称 内部代码 观察项目代码 观察项目名称 体征1.* 定性观察结果记录 ICD-10症状名称（发热、皮肤黏膜出血、水肿、咳嗽及咳痰、咯血、胸痛、发绀、呼吸困难、心悸、恶心与呕吐、呕血、便血、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、腰背痛、关节痛、血尿、尿频、尿急、尿痛、少尿、无尿、多尿、头痛、眩晕、晕厥、抽搐与惊厥、意识障碍等）1.* 定量观察结果记录 1.* 定量观察结果计量单位 观察项目的观察方法 观察项目的观察方法代码 观察结果代码 ICD-10症状代码1.* 开始（发现）日期 症状开始（发现）日期1.* 停止日期 症状停止日期1.* 观察结果解释（代码） 症状发生机制、原因、前后变化比较等1.* 检查时间 17.5电子病历的基础模板与数据集标准制定电子病历基础模板的目的，是用标准化的数据组，根据电子病历临床文档信息模型以及各类医疗服务活动（卫生事件）的业务规则，用数据元允许