多重耐药菌的管理-2013.5.7课件

1、多重耐药菌医院感染控制所有部门 所有流程所有器械 所有物品所有人员 所有操作把控制医院感染融入在每一个人的日常工作中什么是多重耐药菌1为什么多重耐药菌受到关注2如何监测控制多重耐药菌3如何预防和控制多重耐药菌的传播4什么是多重耐药菌？（MDROs）定义多重耐药MDR：对三类或更多抗菌药物获得性不敏感（对每类中至少一种不敏感）泛耐药XDR：对除了12类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类获得性不敏感全耐药PDR：对所有抗菌药物种类均获得性不敏感抗菌药物类别抗菌药物药敏试验结果（敏感或不敏感）氨基糖苷类庆大霉素 安莎霉素类利福平抗葡萄球菌的-内酰胺类苯唑西林或头孢西丁*氟喹诺酮类环丙沙星左氧氟沙星叶

2、酸通路抑制剂复方磺胺甲噁唑 夫西地酸夫西地酸糖肽类万古霉素替考拉宁甘胺酰环素类替加环素林可酰胺类克林霉素脂肽类达托霉素大环内酯类红霉素噁唑烷酮类利奈唑胺氯霉素类氯霉素膦酸类磷霉素链阳菌素类奎奴普丁-达福普汀四环素类四环素强力霉素米诺环素MDR（1）只要是MRSA就可以定义为MDR。 （2）对上表中的16类中的3类或3类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。XDR: 对上表中的16类中的14类或14类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。PDR：对上述16类中的抗菌药物均不敏感。注*：对苯唑西林或头孢西丁两者之一耐药可代表对所有其他-内酰胺类抗生素耐药（如：至2010年7月22日被认可的所有青霉

3、素类、头孢菌素类、-内酰胺酶抑制剂和碳青酶烯类）肠杆菌科MDR、XDP、PDR定义的标准抗菌药物类别抗菌药物药敏试验结果（敏感或不敏感）对抗菌药物天然耐药的细菌*氨基糖苷类庆大霉素雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌妥布霉素雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌阿米卡星奈替米星雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌抗假单胞菌青霉素+酶抑制剂替卡西林-克拉维酸克氏柠檬酸杆菌、赫氏埃希菌、克雷伯菌属哌拉西林-他唑巴坦克氏柠檬酸杆菌、赫氏埃希菌、克雷伯菌属碳青酶烯类厄他培南亚胺培南美罗培南多尼培南窄谱头孢菌素类头孢唑啉弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌 、摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆

4、菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌头孢呋辛摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、粘质沙雷菌广谱头孢菌素类头孢噻肟或头孢曲松头孢他啶头孢吡肟头霉素类头孢西丁弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌 头孢替坦弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌氟喹诺酮类环丙沙星叶酸通路抑制剂复方磺胺甲噁唑 甘胺酰环素类替加环素单环-内酰胺类氨曲南青霉素类氨苄西林弗氏柠檬酸杆菌、克氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫尼菌 、克雷伯菌属、摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌粘质沙雷菌青霉素类+酶抑制剂阿莫西林-克

5、拉维酸弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌 、摩氏摩根菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌氨苄西林-舒巴坦弗氏柠檬酸杆菌、克氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌 、雷氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌氯霉素类氯霉素膦酸类磷霉素多粘菌素类粘菌素摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌四环素类四环素摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌强力霉素摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌米诺环素摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通

6、变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌MDR：对上表中的3类或3类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。XDR: 对上表中的除了其中2类的其他抗菌药物(每类中1个以上)不敏感（16类中的14类或14类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感）。PDR：对上述所有抗菌药物均不敏感。注：若*中的某种病原体对某个或这个类别抗菌药物天然耐药，则这个或这类抗菌药物则需从列表中去除，定义这种细菌耐药时不能计算到当中去。不动杆菌属MDR、XDP、PDR定义的标准抗菌药物类别抗菌药物药敏试验结果（敏感或不敏感）氨基糖苷类庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星抗假单胞菌属碳青酶烯类亚胺培南美罗培南多尼培南抗假单胞菌

7、氟喹诺酮类环丙沙星左氧氟沙星抗假单胞菌属青霉素+酶抑制剂哌拉西林-他唑巴坦替卡西林-克拉维酸广谱头孢菌素类头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢吡肟叶酸通路抑制剂复方磺胺甲噁唑 单环-内酰胺类氨曲南青霉素类+酶抑制剂氨苄西林-舒巴坦多粘菌素类粘菌素多粘菌素B四环素类四环素强力霉素米诺环素MDR：对上表中的10类中的3类或3类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。XDR: 对上表中的10类中的8类或8类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。PDR：对上述10类中的抗菌药物均不敏感。卫生部要求加强监测的多重耐药菌株包括1) MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2) VRE（耐万古肠球菌）3)产超广谱-内酰胺酶（ES

8、BLs）的肠杆菌科细菌4)耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌.为什么多重耐药菌受到关注？MRSA超级细菌？2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌” MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者 2007年11月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案的通知2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会中国MRSA的流行和危害可能超过美国2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染

9、控制工作的通知全球产NDM-1细菌流行情况耐药菌增加的原因耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播多重耐药菌产生和扩散的原因30-40%为医院工作人员的手20-25%是抗菌药物的选择压力20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）手易被细菌污染培养皿显示： 医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌某位医护人员的

10、手印培养24小时后用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关多重耐药菌的易感人群既往携带或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用;细菌耐药性的五大危害治疗费

11、用高、疗效不佳、病死率高、毒性可能增加、医疗安全的质量降低、对超级细菌MRSA感染的“零宽容”主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发2008130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管卫生部办公厅关于抗菌药物临

12、床应用管理有关问题的通知 四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试

13、验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。综合医院评审标准多重耐药菌医院感染管理如何监测控制多重耐药菌？细菌耐药监测及预警机制（一）患者：1.确诊感染的患者入院时做到有样必采，做到早发现、早诊断、早治疗，早隔离。2.对免疫力低下、危重患者、对上级医院转回病人、有相关流行病学史患者，入院时进行微生物检测和细菌耐药监测，及时采集标本。细菌耐药监测及预警机制（二）检验科 ： 1.规范地进行病原学检查和药敏实验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏实验的准确率，及时向临床发回报告。细菌耐药监测及预警机制

14、（二）检验科 ：2.微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对实施监测的多重耐药菌应在检验报告上标注，电话通知临床科室，并登记多重耐药菌监测报告表及时报医院感染管理科。细菌耐药监测及预警机制（二）检验科 ：3.微生物实验室应每季度统计细菌对抗菌药物敏感性的实验结果并分析，将统计分析结果及时反馈给院感科和临床科室。细菌耐药监测及预警机制（三）临床科室： 1.提高病原学标本的送检率，接诊可疑或明确有感染者，在使用抗菌药物之前，及时送检相应合格的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。细菌耐药监测及预警机制（三）临

15、床科室：2.医院感染突发事件：短时间发生5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。细菌耐药监测及预警机制（三）临床科室： 3.了解本院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，根据细菌药敏监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。细菌耐药监测及预警机制 4.认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200938号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临

16、床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。临床科室收到病原学检查结果后，要根据药敏结果，合理选用或调整抗菌药物。细菌耐药监测及预警机制5.加强对免疫力低下、危重患者、有相关流行病学史患者进行微生物检测和细菌耐药监测，填写多重耐药菌病人登记表。细菌耐药监测及预警机制 6. 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施。并做好标准预防措施。细菌耐药监测及预警机制7.严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。细菌耐药监测及预警机制 8. 加强诊

17、疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。细菌耐药监测及预警机制（四）临床质控医生、护士：1.了解本科室多重或泛耐药患者，监督指导科室多重耐药菌隔离措施落实情况。2.了解本科室前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，发现多重耐药菌患者，及时汇报院感科。细菌耐药监测及预警机制（五）医院感染管理科 1.院感专职人员每天了解多重耐药菌监测情况。2.院感科按照检验科填报的多重耐药菌监测报告表到科室监督MDRO控制措施的落实情况

18、，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。细菌耐药监测及预警机制（五）医院感染管理科 3.对MDRO的患者进行追踪，每周应到相应的科室不少于2次监督MDRO控制措施的落实情况，直至解除隔离。 预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 遏制医务工作者传播11 隔离患者9 严格掌握万古霉素应用指证1 接种疫苗2 拔除导管6 专家会诊7 治疗感染，而非污染3 针对性病原治疗8 治疗感染，而非寄殖4 控制抗菌药物应用5 应用当地资料10 及时停用抗菌

19、药物预防抗菌药物耐药的12项措施耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强细菌耐药性的监测（二）减少或消除定值（三）应用疫苗预防耐药菌感染（四)阻断传播：加强医务人员的手卫生严格实施隔离措施加强医院环境卫生管理（五）合理使用抗菌药物（六）加强政府的干预（七）重视国际交流与协作患者的隔离预防 首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。患者的隔离预防 当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识

20、，防止无关人员进入。进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后 。患者的隔离预防 如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。患者的隔离预防 接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒。 接触隔离控制多重耐药菌的关键！ 控制医院感染最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法 洗 手去污染： 应包括清除定植菌和环境消毒手在NI中是如何起作用的？First c

21、leaning, then disinfection (if appropriate)70在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。 消毒措施非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温 表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用 后必须用500mg/l有效氯溶液消毒。 进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用75%酒精进行擦拭三遍消毒。 病房应当使用专用的清洁和消毒用品；对患者经常接

22、触的物体表面、设备设施表 面，应当每天进行清洁和1000mg/l有效氯 溶液擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须用1000mg/l有效 氯溶液浸泡消毒处理。感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈、培养阴性，方可解除隔离，解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒。 预防控制关键措施合理用药“超级细菌”的出现是滥用抗生素最直接的恶果合理应用阻断传播预防感染有效地诊断和治疗病原菌抗菌药物耐药病原菌抗菌药物耐药应用抗菌药物感染敏感病原菌预防细菌耐药性的关键策略 常用的空气消毒方法通风1集中空调通风系统2空气洁净技术3紫外线消毒4空气消毒器5化学消毒法6循环风紫外线空气消毒器 静电吸附式空气消毒器 普通中央空调

23、通风系统 带有净化装置的中央空调空气净化方法效果好空气清新持续有效投入大维护费用高需提前开启、延后关闭需定期检查，更换滤器需经常检查换气效率防霉问题漏气问题阻塞问题层流对管理要求较高紫外线消毒1适用于无人状态下室内空气的消毒 2没有持续作用3需要一定的时间、强度适用于有人状态下的室内空气消毒 过滤、紫外线、静电吸附、等离子体、光触媒消毒时应关闭门窗。进风口、出风口不应有物品覆盖或遮挡。空气消毒器作用原理适用范围注意事项不同部门空气净化方法中央空调通风系统紫外线其他方法通风空气消毒器儿科母婴同室妇产科检查室人流室注射室治疗室换药室输血科CSSD血透急诊化验室普通病室感染疾病科 有净化装置？化学消

24、毒细菌总数4CFU/5min直径9cm平皿图示：空气净化逻辑关系简单化空气净化方法通风集中空调通风系统空气洁净技术紫外线消毒化学消毒法不同部门空气净化方法不同情况下空气净化方法物体表面的清洁与消毒 物体表面（地面）的清洁与消毒地面的清洁与消毒 地面无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒 室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒 感染高风险部门地面和物体表面的清洁与消毒 感染高风险的部门如手术部、产房、导管室、洁净病房、器官移植病房

25、、ICU、新生儿室、血透、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒 物体表面消毒剂浓度选择地面采用400mg/L700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min 消毒方法同地面或采用1 000mg/L2 000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。 地面和物体表面的清洁与消毒地面无明显污染当受到患者血液、体液等明显污染 湿式清洁 先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒 被排泄物、呕吐物等污染的地面，用漂白粉或生石灰覆盖，作用60min后清理。（卫生部手足口病预防控制指南2009版） 感染高风险部门地面和

26、物体表面的清洁与消毒 手术室产房导管室洁净病房器官移植病房ICU新生儿室血透烧伤病房感染疾病科口腔科检验科急诊等 应保持清洁、干燥，每天进行消毒 遇明显污染随时去污、清洁与消毒 地面消毒采用400mg/L700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min 物体表面消毒方法同地面或采用 1000mg/L2 000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。 选择消毒灭菌方法的原则1、根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消 毒或灭菌方法。斯伯尔丁分类法 E.H.Spaulding classification：1968年E.H.Spaulding根据医疗器械污染后使用所致感染的危险性大小及在患者使用之间的

27、消毒或灭菌要求，将医疗器械分三类，即高度危险性物品、中度危险性物品和低度危险性物品。医疗器械的分类及处理原则高度危险性物品穿过皮肤或粘膜而进入无菌的组织或器官内部的器材、或与破损的皮肤组织、皮肤、黏膜密切接触的器材和用品进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等 医疗器械的分类及处理原则中度危险性物品仅和破损皮肤粘膜接触，而不进入无菌的组织内。与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品医疗器械的分类及处理原则低度危险性物品虽有微生物污染，但在一般情况下无害，只有当受