中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识解读外科篇

1、中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识解读（外科篇）MCC批号AFI1703518 使用期-03-14，过期资料，视同作废第1页目录-胰腺部分123胰腺神经内分泌肿瘤诊疗胰腺神经内分泌肿瘤治疗胰腺神经内分泌肿瘤随访第2页流行病学美国监测、流行病学与最终止果数据库(SEER)数据显示：NENs发病率和患病率显著上升，据预计：NENs发病率为5.25/10万GEP-NENs占NENs65%-75%近年来，我国对GEP-NENs报道亦逐步增多，不过因为：全国性登记系统尚不完善对于国内现阶段GEP-NETs流行趋势、临床特征以及防治情况仍不甚明晰所以缺乏与其它国家/地域可比详细数据和信息中国胃肠胰神经内分泌

2、肿瘤教授共识()第3页临床表现功效性pNETs肿瘤类型所占百分比(%)分泌激素恶性所占百分比(%)主要症状功效性pNETs常见类型胰岛素瘤2030胰岛素70糖尿病、胆石症、腹泻(症状可能不经典)ACTH瘤少见ACTH95库欣综合征VIP瘤24VIP4070腹泻、低钾血症、脱水无功效pNENs10504070可有肿块压迫引发相关症状表1 pNENs概况和常见类型临床表现注：ACTH：促肾上腺皮质激素；VIP：血管活性肠肽；卓艾综合征，ZES中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第4页临床表现无功效性pNETs约占全部pNETs60%-90%010203在血液和尿液中可能有激素水平升高，不过并不表现

3、出特异症状或综合征当肿瘤体积增大到一定程度时，可能出现肿瘤压迫相关症状，如：消化道梗阻黄疸转移相关症状中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第5页临床表现罕见遗传性NETsMEN1视网膜-小脑血管瘤疾病(VHL)神经纤维瘤病1型(NF-1)结节性硬化(TS)常染色体显性遗传病以下遗传性NETs均属于常染色体显性遗传病：中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第6页影像学检验治疗组对照组pNENs肿瘤生长位置和转移情况是决定能否根治性切除关键一、诊疗帕金森综合征新旧对照1234常规检测伎俩特殊检测伎俩EUS超声检验增强CTMRI生长抑素受体显像PET-CT正电子发射型计算机断层显像(PET)选择性血管

4、造影(SAG)等中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第7页生化指标血浆嗜铬粒蛋白血浆嗜铬粒蛋白(CgA)评定疗效帮助诊疗指导治疗肝转移患者随访血浆嗜铬粒蛋白(CgA)是NENs中最惯用、最有效肿瘤标志物，可用于：中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第8页生化指标胰岛素瘤血糖2.22mmol/l胰岛素瘤432516C肽水平200pmol/l胰岛素水平6uU/ml胰岛素原水平5pmol/l血/尿中无磺脲类药品代谢产物-羟丁酸27mmol/l应经过72小时饥饿试验进行诊疗，即患者饥饿后出现低血糖症状时，如满足以下6条即可诊疗：中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第9页生化指标胃泌素瘤和RFTs对照组

5、中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()Neuroendocrinology ;103:153171.胃泌素瘤：98%以上胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素(FSG)水平升高，但特异性不高FSG升高其它引发胃泌素增多原因胃pH2FSG升高10倍诊疗胃泌素瘤BAO升高促胰液素试验(+)诊疗胃泌素瘤RFTs诊疗： 应该检验相关激素水平，如怀疑胰高糖素瘤，应检测胰高血糖素等 ENETs共识推荐：68Ga标识生长抑素类似物PET对RFTs诊疗有较高敏感性和特异性，提议作为一线显像检测伎俩用于罕见型P-NETs诊疗基础胃酸排量(BAO)：15 mEq/h(未行胃切除患者)促胰液素试验(+)：2 U/kg快速灌注促胰

6、液素后FSG120 pg/ml第10页病理学特征表2 WHO神经内分泌肿瘤分级分级核分裂象数(/10 HPF)aKi-67标识率(%)bG1(低级别)2020注：a：核分裂活跃区最少计数50个高倍视野b：用MIBI抗体，在核标识最强区域计数500个细胞阳性百分比当前对于应该采取Ki-67 2%还是5%区分G1/G2存在争议，但依据全球通用指南，本共识仍将2%作为G1/G2分界标准，提议在病理汇报中注明Ki-67标识率NENs应该按组织分化程度和细胞增殖活性进行分级中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第11页病理学特征表3 三种不一样分级系统比较ENETSNCCN/WHO()NANETS分化好神

7、经内分泌瘤G1高分化分化好神经内分泌瘤G2高分化分化差神经内分泌瘤(小细胞)G3(大细胞或小细胞)低分化混合性外分泌-内分泌癌(MEEC)混合性腺神经内分泌癌(MANEC)低分化瘤样病变(TLL)增生性和癌前病变注：组织学上分化好神经内分泌肿瘤，而Ki76标识率高(20%60%)病例，推荐诊疗为高增殖活性NET(NET G3)，这部分患者生物学行为与G2及分化差G3都有所不一样共识推荐pNENs部分采取WHOTNM分期系统关于WHO版NENs分级与以往ENETS分级、NANETS分级比较中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第12页诊疗流程无症状胰腺多肽(PP)+血CgA有症状相关激素检验，血C

8、gA低血糖RFTsZES48-72小时饥饿试验：血糖，C肽，胰岛素原，胰岛素，血CgAFSG、BAO、pH、胃泌素、血CgA超声+CT/MRI+SRS/68Ga-PET-CT等活检(超声、EUS)/手术病理必选：CgA和突触素，Ki-67和核分裂象(/10HPF)病理可选：CD56、p53、SSR、淋巴血管标志物G1/G2临床怀疑相关激素胰岛素胃泌素胃泌素瘤胰岛素瘤RFTs症状生化指标影像学检验病理(分级)诊疗NF-NETsG3+中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第13页123胰腺神经内分泌肿瘤诊疗胰腺神经内分泌肿瘤治疗胰腺神经内分泌肿瘤随访第14页手术治疗对于局限期pNENs，除非合并有危

9、及生命其它疾病或手术风险极高，标准上提议实施手术切除局限期pNENs对于局部复发、孤立远处转移或不可切除pNETs，经治疗后转为可切除病灶假如患者体力情况允许，应考虑手术切除局部进展期和转移性pNENs对于合并MEN1功效性pNETs，提议手术切除对于MEN1相关无功效性pNETs，手术标准基本上同散发性pNETs遗传性NETs中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第15页手术治疗功效性pNET胰岛素瘤全部胰岛素瘤，不论大小和是否为MEN-1，都应尽可能手术切除85%95%患者能够经过手术治愈手术方式可首选腹腔镜下切除胃泌素瘤对于不足胃泌素瘤患者(非MEN-1)，提议行根治性切除及周围淋巴结清扫

10、，治愈率达20%45%P-NETs 2 cm 胃泌素瘤患者(包含MEN-1)普通不推荐手术治疗RFTs大多数RFTs较大且易发生肝转移，提议行开腹胰腺肿瘤根治术，联合淋巴结清扫. 中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()Neuroendocrinology.;103:153171.第16页无功效性pNENs治疗无功效性pNENs肿瘤2cm假如利于保留器官功效，采取限制性切除术；不然，采取肿瘤切除术不可切除/可切除远处转移肿瘤2cm可切除无远处转移见晚期疾病治疗部分无功效性pNENs治疗流程：方案一：监测治疗(肿瘤分级为G1G2低级别无临床症状主要在头部无影像学特征证实是恶性肿瘤患者原因：个人意愿、

11、年纪、合并症）方案二：手术治疗(肿瘤分级为G2有临床症状患者意愿) 6-12个月复查： EUS、CT、MRI无改变-监测治疗尺寸增加0.5cm或最终2cm手术治疗监测治疗取决于病理学结果Neuroendocrinology ;103:153171第17页对于中肠NETs，在SSAs 失败后二线治疗或依维莫司失败后三线治疗均可推荐PT预后长久接收奥曲肽治疗晚期NETs患者 推荐胆囊切除术，因为这类患者会有胆汁淤积和胆囊炎 高风险功效性类癌患者 麻醉诱导前经过非胃肠道给药给予奥曲肽，以防癌危象， 若第二天无任何问题即可停顿NETs外科治疗标准奥曲肽使用NCCN神经内分泌肿瘤临床实践指南()第18页

12、手术治疗需要注意问题进展期pNETs患者注意合并类癌综合征患者进展期pNETs患者手术后，若需要长久应用SSA治疗：如患者有胆囊结石，会增加患胆汁淤积和胆囊炎风险，提议同时行胆囊切除术合并类癌综合征患者在麻醉前，需静脉应用SSA，如奥曲肽，以预防出现类癌危象.中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第19页术前管理奥曲肽或兰瑞肽，不能用于生长抑素显像结果呈阴性胰岛素瘤患者 胰岛素瘤患者应慎重使用奥曲肽或兰瑞肽，因为他们可能会抑制抑制反调整激素，如生长激素(GH)、胰高血糖素，和儿茶酚胺。这种情况下，可能造成急剧恶化低血糖，结果造成严重并发症。NCCN神经内分泌肿瘤临床实践指南()第20页术后治疗R

13、0/R1切除术后不推荐对于根治术后G1/G2患者进行药品辅助治疗：对于减瘤术后患者，应该按晚期pNENs患者治疗策略进行全身和局部治疗 R2切除术后当前尚无大规模临床研究证据证实SSA、化疗和分子靶向药品等辅助治疗能使pNENs患者获益中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第21页肝脏局部治疗pNENs肝转移治疗流程没有肝外转移切除原发灶形态和功效成像G1/G2肝转移双叶复杂性肝转移一期肝切除术RFA分二期手术切除RFA手术禁忌全身治疗(SSA/IFN、化疗、舒尼替尼、依维莫司、PRRT)TACE弥漫性肝转移RFA手术禁忌手术切除单叶或不足肝转移肝移植(严格筛选患者)中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授

14、共识()第22页肝脏局部治疗肝动脉(化疗)栓塞(TAE、TACE)是否能够延长患者生存期尚无定论对于肝转移灶无法切除、伴随显著症状经SSA治疗也无法控制时，能够首选肝动脉化疗栓塞惯用药品为多柔比星和顺铂肝动脉(化疗)栓塞(TAE、TACE)： TAE/TACE惯用于控制pNENs肝转移灶ManufacturingConstructionClarityImpact肝动脉(化疗)栓塞(TAE、TACE)控制pNENs肝转移灶有效率：50%影像学缩小有效率：33%50%症状控制时间：1422个月症状缓解有效率：73%100% 肿瘤标志物下降有效率：57%91%中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第2

15、3页肝脏局部治疗射频消融治疗(RFA)射频消融治疗(RFA) ：对于小于5cm肝转移瘤可行射频消融治疗AB症状缓解率：7080%A缓解期：10-11个月B射频消融治疗(RFA)直径小于3cm且数量不多肿瘤，提议行RFA联合手术切除中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第24页肝脏局部治疗肝移植肝移植：需要经过多学科讨论，严格掌握适应证pNETs(G1/G2，Ki-6710%)肝移植能够作为一个治疗选择年轻45岁肿瘤原发灶已切除同时无肝外转移和分化好其它伎俩难以控制临床症状5年生存率：48%60%满足条件中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第25页无法手术切除局部晚期及转移性pNENs药品治疗表4

16、 可选择一线治疗方案治疗方案证据等级有没有功效分级原发灶SRS适用范围合并症奥曲肽+/-G1中肠+肿瘤负荷较小/生长迟缓老年及体质较弱患者兰瑞肽+/-G1G2(Ki-6710%)中肠胰腺+肿瘤负荷较小/生长迟缓老年及体质较弱患者链脲霉素+5-FU+/-G1G2胰腺3-6个月内进展/肿瘤负荷大/有症状年轻及体力情况好患者替莫唑胺希罗达贝伐珠单抗+/-G2G3胰腺6个月内进展/肿瘤负荷大/有症状年轻及体力情况好患者依维莫司+/-G1G2肺、胰腺中肠胰岛素瘤/化疗禁忌(SSTR阴性)、非经典类癌心脏相关疾病，HTN，出血风险舒尼替尼+/-G1G2胰腺化疗禁忌肺部疾病，无法控制糖尿病PRRT+/-G1

17、G2中肠+病灶广泛/肝外(如骨)转移顺铂联合依靠泊苷+/-G3不限全部分化差NEC注：对于肿瘤负荷较小，侵袭性弱pNETs提议采取SSA治疗；对于肿瘤负荷较大，侵袭性强肿瘤应首选化疗。另外，因为化疗有效率较SSA以及靶向治疗更高，所以，对于局部晚期患者术前新辅助治疗、肿瘤负荷大及疾病进展快(6-12个月内进展)造成相关症状患者，应首选化疗；靶向治疗适应人群较宽，对于不适合化疗或局部患者，靶向治疗可作为一线治疗。已同意中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第26页无法手术切除局部晚期及转移性pNENs药品治疗抗增殖治疗全身化疗生物治疗靶向治疗肽受体放射性同位素治疗中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识(

18、)第27页无法手术切除局部晚期及转移性pNENs药品治疗控制症状治疗：患者可经过少食多餐、静脉输注葡萄糖来调整血糖胰岛素瘤能够控制胃酸过量分泌引发ZES：组胺H2受体抑制剂(西咪替丁、雷尼替丁以及法莫替丁等)PPI(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等)胃泌素瘤SSA对于RFT症状控制疗效显著，尤其对于：胰高糖素瘤患者生长激素瘤患者VIP瘤患者其它功效性pNETs中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第28页无法手术切除局部晚期及转移性pNENs药品治疗控制症状治疗pNENs非功效性pNENs局部治疗可切除：再次R0/R1切除抗增殖治疗可切除：R0/R1切除功效性pNETs不可切除/远处转移

19、复发pNENs治疗流程：胃泌素瘤：PPI胰岛素瘤：依维莫司全部功效性pNETs：SSAsSSAs(G1/G2)链脲霉素+5-FU/表阿霉素(G2)舒尼替尼/依维莫司(G1/G2)替莫唑胺卡培他滨贝伐珠单抗(G2/G3)依靠泊苷+铂类/OXA/CPT-11(G3)中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第29页123胰腺神经内分泌肿瘤诊疗胰腺神经内分泌肿瘤治疗胰腺神经内分泌肿瘤随访第30页全部NETs都是含有恶性潜能肿瘤，应该进行长久随访31应进行长久随访根治性切除术后pNETs未手术切除低危患者已经有远处转移pNENs患者接收治疗患者每612个月1次，最少需随访7年若出现症状，应随时复查第1年应每

20、3个月随访1次以后每六个月1次最少3年之后每年随访1次每36个月随访1次随访时间需对应缩短pNEC患者应按照腺癌随访要求进行中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第31页随访项目推荐指南推荐01020304对于表示生长抑素受体2pNENs，也可结合SRS进行随访NSE检验CT MRI和血清CgA 中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第32页目录胃肠部分123胃肠道神经内分泌肿瘤诊疗胃肠道神经内分泌肿瘤治疗胃肠道神经内分泌肿瘤随访第33页流行病学GI-NENs包含胃、十二指肠、小肠、阑尾、结肠以及直肠NENs其中回肠、直肠和阑尾NENs最为常见近年来，欧美国家统计NENs发病率较前呈上升趋势部位欧

21、美国家(SEER为主，/10万)胃0.30十二指肠0.19空回肠0.670.81阑尾0.15结肠0.2直肠0.86欧美国家各部位GI-NENs年发病率中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第34页临床特征及预后胃神经内分泌肿瘤(g-NENs)临床特征1型2型3型4型占g-NENs百分比(%)7080561425少见肿瘤特征小(12cm)，65%病例多发，78%为息肉样小(2cm)，单发，有息肉，溃疡巨大溃疡或球形息肉相关疾病慢性萎缩性胃炎胃泌素瘤ZES/MEN-1无无分化程度良好良好良好差病例分级多为G1G1-G2G1、G2或G3NEC、MANEC血清胃泌素水平升高升高正常多数正常胃内pH值显著

22、升高显著降低正常多数正常转移百分比(%)2510305010080100肿瘤相关死亡(%)050四型g-NETs临床特征中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第35页临床表现十二指肠神经内分泌肿瘤(d-NENs)d-NENs可分为十二指肠胃泌素瘤、生长抑素瘤、无功效性d-NENs即没有临床症状但免疫组化提醒5-羟色胺或降钙素等为阳性肿瘤、十二指肠节细胞性副神经节瘤以及NEC因为壶腹周围与非壶腹周围d-NENs临床、病理学和免疫组化等特征有较大差异，可将d-NENs分为壶腹周围NENs及非壶腹周围NEN多位于壶腹周围，肿瘤较大，并侵犯粘膜肌层，但多数预后良好十二指肠节细胞性副神经节瘤壶腹周围NEN

23、s50%60%存在黄疸，易出现疼痛、呕吐及腹泻等不适更易伴随NF-1，且25%100%患者生长抑素免疫组化为阳性，不过这些肿瘤极少表现出生长抑素分泌相关临床症状中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第36页临床表现空回肠NENs在转移性小肠NENs中，有20%30%患者可表现类癌综合征其中分泌性腹泻占60%80%，面部潮红占60%85%，还有20%表现为类癌心脏病(CHD)及右心纤维化临床症状发生率(%)特征相关激素面部潮红90前肠肿瘤：延迟发作，紫红色，局限于面部及躯干部中肠肿瘤：快速发作，粉红色5-羟色胺、组胺、P物质、前列腺素腹泻70分泌性5-羟色胺、组胺、VIP、前列腺素、胃泌素腹痛40

24、长时间、连续梗阻、肝肿大、肠缺血、纤维化大汗155-羟色胺、组胺毛细血管扩张25面部诱因不详心脏病30(右心)瓣膜病(三尖瓣和肺动脉瓣)P物质、5-羟色胺10(左心)右心衰；呼吸困难糙皮病5皮炎烟酸缺乏类癌综合征临床特征及相关激素中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第37页临床表现阑尾NENs阑尾NENs确诊主要依靠组织病理学检测和免疫组化标记肿瘤1cm、浸润深度在浆膜下，或浸润阑尾系膜3mm、切缘阴性患者属于低度恶性，预后很好，阑尾切除术后多无复发风险位于阑尾根部、肿瘤2cm以及深度浸润或切缘阳性患者复发风险较高，可考虑再次手术，扩大切除右半结肠中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第38页临

25、床表现结直肠NENs症状与结直肠癌类似，大多数为非功效没有与激素分泌相关类癌综合征症状仅表现为疼痛、肛周坠胀感、贫血及便血等非特异性症状原发肿瘤或肝脏转移引发占位效应可引发对应症状中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第39页影像学检验g-NENs治疗组对照组GI-NENs主要经过内镜和镜下活检病理组织学和免疫组化检测诊疗超声内镜(EUS)能够帮助局部肿瘤分期和内镜下息肉切除内镜活检应该包含最大腺瘤活检、胃窦部(2块)、胃底(2块)以及胃体(2块)对于12cmg-NENs应该行EUS检验1型g-NENs2型g-NENs3型和4型g-NENs无需常规行CT、MRI、SRS检验对于12cm肿瘤，内镜

26、切除前应行EUS因为易合并MEN-1，应该行全身检验应该参考胃腺癌进行全身检验中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第40页影像学检验阑尾 NENs大多数阑尾NENs是在阑尾切除术后发觉最大直径1cm且为切除术后不需要常规影像学随访检验直径在1到2cm之间、R0切除且分化良好行腹部CT或MRI除外淋巴结及远处受侵浸润深至阑尾周围组织、血管受侵或2cm应常规行术后CT/MRI联合功效成像检验无需行肠镜检验其它NENs按对应部位腺癌类型完善全身检验中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第41页生化指标血浆嗜铬粒蛋白(CgA)是较灵敏肿瘤标志物，而且可预测患者预后应用PPI、慢性肾衰、慢性萎缩性胃炎、肝

27、硬化、心衰、肝细胞癌以及甲状腺髓样癌，可能会影响CgA水平部位血CgA其它胃+胃泌素( 必查) 、HP 抗体、甲功、甲状腺过氧化物酶、胃壁细胞抗体十二指肠+胃泌素、生长抑素、生长激素、皮质醇空回肠+无阑尾+无结肠+-HCG直肠+-HCG、胰腺多肽不一样部位GI-NENs需检测生化指标中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第42页病理学特征NENs应按病理组织学和增殖活性进行分级，依据核分裂象数和(或)Ki-67标识率两项指标可分为G1、G2和G3需要尤其指出是CD56可作为CgA和Syn辅助标识S-100辅助诊疗节细胞性副神经节瘤CgB辅助诊疗结直肠NETs粘液和CEA辅助诊疗腺神经内分泌癌NC

28、CN指南中神经内分泌肿瘤分级，其中GEP-NETsKi-67标识率3%时为G1 WHO神经内分泌肿瘤分级分级核分裂象数(/10 HPF)aKi-67标识率(%)bG1(低级别)2020NCCN神经内分泌肿瘤临床实践指南()中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第43页123胃肠道神经内分泌肿瘤诊疗胃肠道神经内分泌肿瘤治疗胃肠道神经内分泌肿瘤随访第44页手术治疗g-NENs应该按照胃癌处理模式进行手术及术后治疗1型g-NENs2型g-NENs3型G3和4型g-NENs1cm多发肿瘤，经活检证实后能够随访观察1cmg-NENs，应该行EUS，依据浸润深度和淋巴结转移情况决定内镜下切除还是外科手术切除

29、仅需要行局部切除术中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第45页手术治疗d-NENsd-NENs12cm内镜下或手术切除(无标准)2cm内镜下切除非壶腹周围壶腹周围1cmM+：SRS后药品治疗手术切除EUS+CT分期N+：手术切除d-NENs手术治疗流程中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第46页手术治疗空回肠NENs、阑尾NENs、结直肠NENs空回肠NENs阑尾NENs结直肠NENs根治性切除淋巴结清扫(包含肠系膜周围淋巴结)为首选治疗方式因小肠NENs有多发倾向，术中必须仔细探查全小肠手术方式单纯阑尾切除右半结肠切除术根治性手术与结肠腺癌手术切除范围及淋巴结清扫类似中国胃肠胰神经内分泌肿瘤

30、教授共识()第47页类癌综合征及相关并发症类癌综合征应采取SSAs控制症状对于难治或耐药等情况，能够选择增加SSAs给药频率，以到达增加剂量作用中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()第48页肝脏局部治疗没有肝外转移切除原发灶形态和功效成像G1/G2肝转移双叶复杂性肝转移一期肝切除术RFA分二期手术切除RFA手术禁忌全身治疗(SSA/IFN、化疗、舒尼替尼、依维莫司、PRRT)TACE弥漫性肝转移RFA手术禁忌手术切除单叶或不足肝转移肝移植(严格筛选患者)局部治疗主要是针对肝转移灶 RFA、TACE 等，可参考pNENs肝转移治疗中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识()中国胃肠胰神经内分泌肿瘤教授共识

31、()第49页NCCN指南推荐 GI-NENs、肺类癌以及胸腺类癌治疗方案晚期和/或远处转移原位肿瘤局部症状每3-12个月，多相CT或MRI检测标志物奥曲肽或兰瑞肽类癌综合征无症状，低肿瘤负荷考虑切除原位肿瘤奥曲肽或兰瑞肽每2-3年进行一次超声心动图检验临床诊疗疾病发生进展每3-12个月，多相CT或MRI检测标志物，若疾病发生进展若未使用过奥曲肽或兰瑞肽,则选择其作为治疗药品同时考虑肝脏局部治疗、依维莫司或细胞毒性化疗等NCCN神经内分泌肿瘤临床实践指南()第50页NCCN指南推荐症状控制，奥曲肽150-250 mcg SC TID或长期有效奥曲肽 20-30 mg IM 每4周1次，必要时可增加给药剂量和频率