中国非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南

1、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊疗和治疗指南(201 6)南昌大学第三从属医院心内一科 陈 晖第1页123诊 断危险分层治 疗目录第2页诊 断壹第3页诊疗方法心电图特征性心电图异常包含ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变。首次医疗接触后10 min内应进行12导联心电图检验，假如患者症状复发或诊疗不明确，应复查12导联心电图(I，B)。假如怀疑患者有进行性缺血而且常规12导联心电图结论不确定，提议加做V3R、V4R、V7V9导联心电图(I，C)。生物标志物cTn是NSTE-ACS最敏感和最特异生物标志物，也是诊疗和危险分层主要依据之一。cTn增高或增高后降低，并最少有1次数值超出正常上限，

2、提醒心肌损伤坏死。cTn升高也见于以胸痛为表现主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠状动脉性心肌损伤(比如慢性和急性肾功效不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等)，应注意判别。第4页诊疗与排除诊疗流程高敏肌钙蛋白(hs-cTn)检测对于急性心肌梗死有较高预测价值，可降低“肌钙蛋白盲区”时间，更早地检测急性心肌梗死；hs-cTn应作为心肌细胞损伤量化指标(hs-cTn水平越高，心肌梗死可能性越大)。提议进行hs-cTn检测并在60 min内取得结果(I，A)。拟诊NSTE-ACSghs-cTn其它测值0 hA ng/L，或0 hB ng/L且0-1 h C ng

3、/L0 hD ng/L，或0-1 h C ng/L观察诊疗排除检验项目检测方法A(ng/L)B(ng/L)C(ng/L)D(ng/L)E(ng/L)hs-cTnTElecsys5123525hs-cTnIArchitect252526hs-cTnIDimension vista0.55.02.0107.019.0hs-cTn升高2倍正常上限值急性胸痛hs-cTn 正常上限胸痛6 hhs-cTn 正常上限胸痛6 h3 h再次检测hs-cTnhs-cTn无改变hs-cTn无改变首次改变正常上限值深入判别诊疗有创治疗策略无胸痛，GRACE140，判别诊疗排除出院/负荷运动试验+临床表现第5页危险分层

4、贰第6页缺血风险评定GRACE风险评分：对人院和出院提供了最准确风险评定。应用于此风险计算参数包含年纪、收缩压、脉率、血清肌酐、就诊时Killip分级、人院时心跳骤停、心脏生物标志物升高和sT段改变。在GRACE评分基础上，GRACE 2.0风险计算器可直接评定住院、6个月、1年和3年病死率，同时还能提供1年死亡或心肌梗死联合风险。TIMI风险评分：包含7项指标，即年纪65岁、3个冠心病危险原因(高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟)、已知冠心病(冠状动脉狭窄50)、过去7 d内服用阿司匹林、严重心绞痛(24 h内发作2次)、ST段偏移05 mm和心肌损伤标志物增高，每项1分。TIMI

5、风险评分使用简单，但其识别精度不如GRACE风险评分和GRACE2.0风险计算。评分工具提议结合患者病史、症状、生命体征和体检发觉、心电图和试验室检验，给出初始诊疗和最初缺血性及出血性风险分层(I，A)。第7页出血风险评定CRUSADE评分：ACUITY评分：考虑患者基线特征(即女性、糖尿病史、周围血管疾病史或卒中)、入院时临床参数(即心率、收缩压和心力衰竭体征)和入院时试验室检验(即血细胞比容、校正后肌酐去除率)，评定患者住院期问发生严重出血事件可能性。包含6项独立基线预测原因(即女性、高龄、血清肌酐升高、白细胞计数、贫血和NSTEMI或STEMI表现)和1项与治疗相关参数使用普通肝素和血小

6、板糖蛋白bma受体拮抗剂(GPI)而不是单独比伐芦定。该风险评分能够评定30 d非冠状动脉旁路移植术(CABG)相关严重出血风险增高和后续1年病死率。第8页治 疗叁第9页治 疗普通治疗抗心肌缺血药品治疗抗血小板及抗凝治疗血运重建治疗出血并发症处理特殊人群和临床情况第10页普通治疗对NSTE-ACS合并动脉血氧饱和度0.24 S或二、三度房室传导阻滞而未置人心脏起搏器患者(I，B)。钙通道阻滞剂(CCB)存在连续缺血症状NSTE-ACS患者，如无禁忌证，推荐早期使用(24 h内)受体阻滞剂(I，B)，并提议继续长久使用，争取到达静息目标心率5560次min，除非患者心功效Killip分级级或以上

7、(I，B)。受体阻滞剂尼可地尔兼有ATP依赖钾通道开放作用及硝酸酯样作用。推荐尼可地尔用于对硝酸酯类不能耐受NSTE-ACS患者(I，C)。尼可地尔第12页抗血小板治疗阿司匹林是抗血小板治疗基石，如无禁忌证不论采取何种治疗策略，全部患者均应口服阿司匹林首剂负荷量150300 mg(未服用过阿司匹林患者)并以75100 mgd剂量长久服用(I，A)。阿司匹林除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持最少12个月(I，A)。选择包含替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg 2次d维持)或氯吡格雷(负荷剂量300600 mg，75 mgd维持)(I，B)

8、。P2Y12受体抑制第13页双联抗血小板治疗时间DES置入后接收DAPT且伴有出血高风险(如接收OAC治疗)、严重出血并发症高风险(如重大颅内手术)或伴有显著出血患者，P2Y12受体抑制剂治疗6个月后停用是合理(IIb，C)。接收药品保守治疗、置入裸金属支架(BMS)或药品涂层支架(DES)患者，P2Y12受体抑制剂治疗(替格瑞洛、氯吡格雷)应最少连续12个月(I，B)；能耐受双联抗血小板治疗(DAPT)、未发生出血并发症且无出血高风险(如曾因DAPT治疗、凝血功效障碍、使用OAC出血)患者，DAPT可维持12个月以上(IIb，A)。第14页提前终止口服抗血小板治疗用P2Y12受体抑制剂且需进

9、行择期非心脏手术患者，手术前最少停服替格瑞洛或氯吡格雷5 d，除非患者有高危缺血事件风险(a，C)。择期非心脏手术应延迟到BMS置入30 d后进行，最好在DES置入6个月后进行(I，B)，若必须接收手术治疗而停用P2Y12受体抑制剂，推荐在可能情况下继续服用阿司匹林并在术后尽早恢复P2Y12受体抑制剂治疗(I，C)。不能推迟非心脏手术或存在出血并发症情况下，置入BMS最短1个月后停用P2Y12受体抑制剂，或DES最短3个月后停用(b，C)。对围术期需要停顿DAPT治疗患者，BMS置入后30 d内、DES置入后3个月内不应进行择期非心脏手术(，B)。第15页拟行PCI且未接收任何抗凝治疗患者使用

10、普通肝素70-100 Ukg(假如联合应用GPI，则给予5070Ukg剂量)(I，B)。初始普通肝素治疗后，PCI术中可在活化凝血时问(ACT)指导下追加普通肝素(ACT225 )(IIb，B)。术前用依诺肝素患者，PCI时应考虑依诺肝素作为抗凝药(IIa，B)。不提议普通肝素与低分子肝素交叉使用(，B)。PCI术后停用抗凝药品，除非有其它治疗指征(IIa，C)。急性期抗凝治疗PCI时比伐芦定(静脉推注0.75 mgkg，然后以1.75mgkg-1h-1术后维持34 h)可作为普通肝素联合GPI替换治疗(I，A)。不论采取何种治疗策略，磺达肝癸钠(25 mgd皮下注射)药效和安全性最好(I，B

11、)。正在接收磺达肝癸钠治疗患者行PCI时，提议术中一次性静脉推注普通肝素85 Ukg或在联合应用GPI时推注普通肝素60 Ukg(I，B)。假如磺达肝癸钠不可用时，提议使用依诺肝素(1 mgkg、2次d皮下注射)或普通肝素(I，B)。抗凝治疗第16页抗凝治疗急性期后抗凝治疗无卒中短暂性脑缺血发作、高缺血风险，有低出血风险NSTEMI患者，可停用肠外抗凝药，接收阿司匹林、氯吡格雷或低剂量利伐沙班(2.5 mg、2次d)治疗，连续约1年(IIb，B)。不提议在已接收替格瑞洛患者中使用利伐沙班。既往有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，禁用利伐沙班，对年纪75岁或体重60 kg患者，应慎用利伐沙班。第

12、17页长久OAC治疗患者抗血小板治疗接收PCI患者抗凝治疗：服用新型口服抗凝药(NOAC)患者PCI术中额外给予肠外抗凝药(I，C)，不用考虑最近一次NOAC服药时间以及服用维生素K拮抗剂(VKA)患者国际标准化比值(INR)是否2.5。围术期可不中止使用VKA或NOAC(II a，C)。抗血小板治疗：PCI后，对NSTE-ACS且CHA2DS2-VAS。评分1分(男性)或2分(女性)心房颤动患者，可将DAFT作为三联抗栓治疗替换治疗(IIa，C)。低出血风险(HAS-BLED评分2)患者，可使用OAC、阿司匹林(75100 mgd)和氯吡格雷(75 mg/d)三联治疗6个月，然后OAC联合阿

13、司匹林(75100 m/d)或氯吡格雷(75 m/d)维持至12个月(IIa，C)。高出血风险(HAS-BLED3)患者，不论支架为何种类型(BMS或新一代DES)，OAC、阿司匹林和氯吡格雷三联治疗维持1个月，然后OAC联合阿司匹林或氯吡格雷维持至12个月(IIa，C)。在特定患者群中(HAS-BLED评分3和支架内血栓风险低危)，可将OAC和氯吡格雷作为三联抗栓治疗替换治疗(IIb，B)。不提议三联抗栓治疗中使用替格瑞洛(III，C)。第18页接收药品治疗或CABG患者药品治疗患者，应考虑1种抗血小板药品联合OAC使用1年(a，C)。接收足量抗凝治疗患者行CABG会增加出血风险，提议非急诊

14、CABG术前停用VKA或NOAC择期CABG患者，提议术前48 h停用NOAC。长久OAC治疗患者抗血小板治疗合并非瓣膜病心房颤动NSTE-ACS患者双联治疗药品治疗/CABG中低危（HAS-BLED评分2）口服抗凝药PCI高危（HAS-BLED评分3）三联或双联治疗双联治疗三联治疗双联治疗04周6个月12个月终生PCI/ACS后时间第19页血运重建治疗提议对含有最少1条极高危标准患者选择紧急侵入治疗策略(2 h)(I，C)。提议对含有最少1条高危标准患者选择早期侵入治疗策略(24 h)(I，A)。提议对含有最少1条中危标准(或无创检验提醒症状或缺血重复发作)患者选择侵人治疗策略(72 h)(

15、I，A)。侵入性治疗策略非阻塞性冠心病或不适合血运重建治疗冠心病患者应激性心肌病冠状动脉血栓栓塞冠状动脉痉挛冠状动脉微血管病变自发性冠状动脉夹层保守治疗提议冠状动脉造影和PCI选择桡动脉路径(I，A)。提议使用新一代DES(I，A)。多支病变患者，提议依据当地心脏团体方案，基于临床情况、合并疾病和病变严重程度(包含分布、病变特点和SYNTAX评分)选择血运重建策略(I，C)。PCI左主干或三支血管病变且左心室功效减低(LVEF50)患者(尤其合并糖尿病时)，CABG后生存率优于PCI(I，A)。双支血管病变且累及前降支近段伴左心室功效减低(LVEF140中危糖尿病；肾功效不全(eGFR60 m

16、lmin1.73 m2)；LVEF40或慢性心力衰竭；早期心肌梗死后心绞痛；PCI史；CABG史；109GRACE评分4.5时出血风险显著增加。服用VKA发生严重或危及生命出血事件时，可联合使用维生素K1和快速逆转剂(比如凝血酶原复合物浓缩剂、新鲜冷冻血浆或重组活化因子VII)。对发生NOAC相关致命出血事件患者，应考虑采取浓缩凝血酶原复合物或有活性凝血酶原复合物(IIa，C)。PCI相关出血并发症重在预防。与股动脉路径相比，经桡动脉路径出血发生率更少，所以首选桡动脉路径。依据患者体重和肾功效调整抗凝药剂量可降低出血事件，尤其对女性和老年患者。出血并发症处理服用DAPT患者发生严重CABG相关

17、出血时需输注浓缩血小板。普通支持办法服用抗血小板药品期问出血事件服用VKA期间出血事件服用NOAC期间出血事件PCI相关出血事件CABG相关出血输血治疗对贫血或无证据活动性出血患者，应在血液动力学不稳定或红细胞比容25或血红蛋白水平22分)，不论是否包括前降支近段病变冠状动脉疾病患者，可首选CABG(IIa，B)。老年NSTE-ACS患者，不论是起始治疗还是PCI中，都可单用比伐芦定，而不是GPI联合普通肝素，因为其有效性相同，但出血发生率较低(II a，B)。高危NSTE-ACS女性患者(如cTn阳性)，应进行早期有创治疗(I，A)。合并妊娠NSTE-ACS女性患者，假如抗缺血药品治疗不能控

18、制症状和危及生命并发症时，可施行冠状动脉血运重建治疗(IIa，C)。低危NSTE-ACS女性患者，不应实施早期有创治疗，因为没有获益(，B)。合并糖尿病患者，有创策略优先于无创治疗(I，A)。接收PCI患者，新一代DES优先于BMS(I，A)。对稳定多支血管病变且手术风险可接收患者，CABG优先于PCI(I，A)。稳定多支血管病变且SYNTAX评分22患者，PCI可作为CABG替换办法(a，B)。合并基线肾功效损伤或正在使用二甲双胍患者，提议在冠状动脉造影或PCI后，监测肾功效23 d(I，C)。特殊人群和临床情况老年人女性糖尿病第26页CABG术后患者变异性心绞痛慢性肾病提议全部患者经过eGFR评定肾功效(I，C)。依据对肾功效不全分级，提议调整肠外抗凝药为普通肝素，或调整磺达肝癸钠、依诺肝素或比伐芦定以及小分子GPI剂量(I，B)。当eGFR30 mlmin-11.73 m-2(对磺达肝癸钠，eGFR40 d但无法选择血运重建有症状患者，提议用器械治疗基于QRS时限心脏再同时治疗除颤器(CRT-D)或植入式心脏复律除颤器(ICD)。患者生存时间期望值应1年，而且功效状态良好(I，A)。