多模式CT指导脑出血超急性期危险分层及治疗课件

1、多模式CT指导脑出血超急性期危险分层及治疗首都医科大学 北京天坛医院 神经内科张玉梅脑出血卒中-第二位致死原因ICH- 占卒中10%-15%ICH病死率高达30-50%生活自理残疾死亡脑出血症状加重 脑水肿？ 脑积水？ 全身因素？ 血肿扩大？ICH 30天死亡率的预测指标 基线血肿体积 (30 ml) Glasgow Coma Scale评分(8) 幕下出血 脑室内出血 年龄 血肿体积扩大血肿体积扩大是不良预后的独立的预测因素* Hemphill JC, et al, Stroke 2001;32(4):891-7. *Davis et al. Neurology. 2006;66:11751

2、181多模式CT的应用12不良临床预后的早期识别3超急性期干预治疗4血肿扩大的早期识别多模式CT的应用12不良临床预后的早期识别3超急性期干预治疗4血肿扩大的早期识别7 CT灌注多模式CT平扫CT多模式CT的应用（ultraearly hematoma growth, uHG） ：NCCT上基线血肿体积与发病至CT扫描时间的比值(ml/h)。 超早期血肿扩大速度uHG =(ml/h) 基线血肿体积发病至CT扫描时间D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011多模式CT的应用（contrast extravasation, CE

3、） ：在CTA的原始或重建图像上表现为血肿内和/或边缘的增强点（图B、C ）。 造影剂外渗Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011多模式CT的应用A型（中央型）、B型（周围型）、C型（混合型）以及D型（无造影剂外渗）造影剂外渗 分型A. Demchuk et al. PREDICT Study group, Canada. International Stroke Conference.2008 典型病例1-中央型典型病例1-中央型典型病例2-中央型典型

4、病例2-中央型典型病例3-周边型典型病例3-周边型典型病例3-周边型典型病例3-周边型典型病例3-周边型典型病例4-混合型典型病例4-混合型病例4-混合型Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, Stroke 2011多模式CT的应用在CTA扫描之后再次进行CT平扫（Postcontrast CT，PCCT），在PCCT上出现的新发的造影剂外渗，即位于原始CTA外渗的远隔部位，或见于原始CTA无外渗患者。造影剂迟发 渗漏A. Demchuk et al. PREDICT Study group, Canada. Stroke.2009 NCCTCT

5、APCCT造影剂外渗形状：点样，线样，匍匐样非钙质沉积：在平扫CT（NCCT）上没有同样部位的高密度大小：至少在一个血肿层面内直径1.5mm位置：在血肿边缘和/或血肿内部，且与外部血管无沟通数量：单个或多个密度：至少为血肿密度2倍（窗宽177 窗位77）多模式CT的应用Thompson et al. PREDICT Study group, Canada. Can.J.Neurol.Sci.2009 加拿大的识别方法形状数量密度位置大小数量：单个或多个密度120 HU（窗宽200 窗位110）位置：在血肿边缘和/或血肿内部，且与正常或异常的血管无沟通大小：任何大小形状：任何形状Delgado

6、Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009 多模式CT的应用造影剂外渗美国的识别方法THE SPOT SIGN SCOREAlmandoz等人回顾性分析了9年CTA原始图像点征3（p=0.004）；最大点征面积5mm（=0.03）；密度最高的点征180HU（p=0.03）是血肿扩大的3个独立预测因素病例1:Spot sign score=1Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009 病例2:Spot sign score=2Delgado Almandoz et al

7、. Massachusetts Boston. Stroke.2009 病例3:Spot sign score=3Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009 病例4:Spot sign score=4Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009 多模式CT的应用脉络丛钙化肿瘤钙化异常血管(动脉瘤微AVMMoyamoya)假性造影剂外渗NCCT相同位置上也有高密度钙化CTA上见与外部血管相通或位于血肿外异常血管必要时DSA证实Gazzola et al,

8、PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008病例1-肿瘤钙化Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008病例2-微动静脉畸形Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008病例3-后交通动脉瘤Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 20082多模式CT的应用1不良临床预后的早期识别3超急性期干预治疗4血肿扩大的早期识别（hematoma expansion/gro

9、wth, HE/HG） ：复查血肿体积（发病24h或48h）较基线时的血肿体积增加达定义标准血肿扩大血肿扩大的早期识别Goldstein et al. Massachusetts Boston. Neurology.2007 血肿扩大24h几乎不发生6-24h部分发生6h高发血肿扩大的早期识别Goldstein et al. Neurology 2007Brott et al.Stroke 1997Delgado et al.Stroke 2009Wada et al.Stroke 2007Dowlatshahi et al.Neurology 2011Kazui et al.Stroke 1

10、996Na Li et al.Stroke 2011Anderson et al.Lancet Neurol. 200833%6ml or 30%12.5ml12.5ml or 33%血肿扩大的早期识别血肿扩大的定义各不相同：Canada PREDICT study group, Boston study groupCanada and USA collaboration,Boston study groupBoston study groupATACH study groupINTERACT pilot study group,Tiantan HELP study group尚无统一的血肿扩

11、大标准何为临床获益的血肿扩大阈值如何早期识别血肿扩大风险亟需寻找可靠的血肿扩大预警指标血肿扩大的早期识别?酗酒史、卒中史、抗血小板药物及抗凝药物应用史、意识障碍肝功损害、血小板减少、纤维蛋白原水平降低、白细胞增高、血糖增高初始血肿体积出血部位、血肿形态、是否破入脑室、评估超早期血肿扩大速度造影剂外渗 (点样征)临床资料实验室检查首诊NCCT无创血管影像学检查CTA血肿扩大的早期识别血肿扩大的早期识别D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011uHG =(ml/h) 基线血肿体积发病至CT扫描时间44.6ml3h=14.87ml

12、超早期血肿扩大速度出现造影剂外渗的患者uHG速度显著增加 (P10.2ml/h 是血肿扩大的独立预测因子 (OR 3.55, 95CI 1.4-9.1, P=0.008)CTA造影剂外渗为血肿扩大强有力的独立预测因子血肿扩大的早期识别血肿扩大的早期识别CTA造影剂外渗对血肿扩大有较强的预测能力CT灌注在脑出血中的应用1987年，Axel开创功能性CT灌注的先河。随着软件技术的发展，目前的CT灌注可以为我们提供多种参数来判断组织器官的血流灌注情况。57毛细血管通透性（Permeability-surface area product, PS）: 是灌注CT的一个重要参数，指物质由毛细血管向组织间

13、隙渗透的速度。在中枢系统主要涉及的是血脑屏障的通透性。58Rhonda S. Crit Care Med 2003; 31Suppl.:S502S511.PS值的概念脑毛细血管内皮细胞基底膜星形细胞足突和周皮细胞。PS值可以通过CT灌注成像所获得的时间-密度曲线，利用数学模型计算得出，并通过三维重建得到直观的PS图。St. Lawrence and Lee, JCBFM 18:1378-85; Lee QJNM 41:171-187,2003.59测量方法评价脑出血急性期血脑屏障完整性评价对于血肿扩大的预测作用PS在脑出血中的应用前瞻性队列研究1.原发性幕上脑出血；2.年龄1880岁；3.发病

14、72小时；4.发病103天可以复 查影像学检查；5.获得知情同意1.经证实继发性脑内出 血；2.计划在发病24小时内 行外科手术者；3.入院时深昏迷；4.重大疾病；5.肾功能损害、甲状腺 疾病、造影剂过敏入组标准排除标准研究人群研究对象CTP检查CTA、CTV检查CTA图像处理分析CTP图像重建分析103天复查MRI（T1/T2/Flair)脑缺血常规全脑CT平扫脑内出血ICH患者（72h）到院影像学检查流程PS：评价血脑屏障的完整性2009/11-2010/10共入组合格病例77例。平均年龄为53岁，男性患者占63.1%。在院期间2（2.6%）名患者死亡。出院时23（28.77%）名患者预后

15、良好，54（71.23%）名患者预后不良。64研究结果65基线特征与出院结局66临床特征与出院结局67影像学特征与出院结局68毛细血管通透性局限性：入组患者年龄较轻（53 10.8岁）入院时病情较轻住院病死率低（2.6%）69结论脑出血急性期，血肿周围脑组织存在某种程度的血脑屏障破坏，血肿边缘区重于血肿外层区评价脑出血急性期血脑屏障完整性评价对于血肿扩大的预测作用PS在脑出血中的应用PS升高71PS在脑出血中的应用发病时间越短，血肿扩大风险越大。 24h, 尤其是6h内风险高。发病时间 血肿体积 造影剂外渗 血肿扩大速度血肿扩大高危人群血肿扩大的早期识别基线血肿体积大，血肿扩大风险增加。CTA

16、上出现造影剂外渗，血肿扩大风险明显增加。超早期血肿扩大速度uHG 10.2ml/h，血肿扩大风险明显增加。不良临床预后的早期识别32多模式CT的应用1超急性期干预治疗4血肿扩大的早期识别不良临床结局GCS评分幕下出血传统预测因子年龄基线血肿体积出血破入脑室超早期血肿扩大速度造影剂外渗新兴预测因子不良临床预后的早期识别超早期血肿扩大速度预警不良临床预后D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011 超早期血肿扩大速度快的患者更易出现早期神经功能恶化和90天死亡超早期血肿扩大速度预警不良临床预后90天功能结局(mRS) 0-23-6

17、25201510501年功能结局(mRS) 0-23-6 超早期血肿扩大速度快的患者更易出现90天及1年不良功能结局Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data超早期血肿扩大速度预警不良临床预后D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011 uHG10.2ml/h 对早期神经功能恶化和90天死亡的预测，较以25ml为界值的 基线血肿体积具有更高的特异度及敏感度 uHG7.9 ml/h 对1年不良结局的预测具有高特异度Beijing Tiantan Hospi

18、tal, HELP study group, submitted data超早期血肿扩大速度预警不良临床预后D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data超早期血肿扩大速度预警不良临床预后超早期血肿扩大速度uHG独立预警长短期不良临床结局 造影剂外渗与90天内各种短期不良临床结局显著相关Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study

19、 group .China. Stroke 2011造影剂外渗预警不良临床预后造影剂外渗为院内死亡的强有力独立预测因子造影剂外渗预警不良临床预后Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2010 Becker. et al. Stroke.1999 造影剂外渗为90天不良临床结局的最强独立预测因子造影剂外渗预警不良临床预后Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011造影剂外渗为1年不良临床结局的

20、最强独立预测因子造影剂外渗预警不良临床预后Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data 造影剂外渗对90天内各种短期不良临床结局的预测具有高特异度Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011造影剂外渗预警不良临床预后造影剂外渗预警不良临床预后 造影剂外渗对院内死亡及90天不良结局的预测具有高特异度Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston.

21、Stroke.2010 造影剂外渗对1年长期不良临床结局的预测具有高特异度造影剂外渗预警不良临床预后Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data造影剂外渗30天死亡院内死亡造影剂外渗独立预警长短期不良临床结局造影剂外渗预警不良临床预后Becker et al. Stroke 1999;Kim et al. ANJR 2008;Delgado et al. Stroke.2010; Na Li et al. Stroke 2011.90天不良结局(mRS 3-6)1年不良结局(mRS 3-6)多模式CT/CTA6h筛选血肿扩大/不良临床预后的高危患者指导早期个体化治疗超急性期干预治疗超急性期干预治疗4一站式多模式CT的应用12不良临床预后的早期识别3血肿扩大的早期识别ATACHINTERACTSTOP-IT超急性期干预治疗原发性脑出血超急性期干预治疗研究急性期止血治疗-VII因子FASTFAST试验设计及入组情况II临床试验 满足入组条件 399人18岁 头CT自发性脑出血 3小时内（发病1小时到院） 试验设计 多中心、随机、双盲、对照 2002.8-2004.3 73中心用药方法冻干粉溶于无菌盐水中2分钟静脉注射80ug/kg 297.40ug/kg 108安慰剂 96FAST结果I