经皮肾镜碎石取石术

1、经皮肾镜碎石取石术手术配合第1页 经皮肾镜技术是泌尿外科一个主要组成部分。而经皮肾微创穿刺造瘘肾镜碎石取石，是指经过建立经皮到肾盂肾盏直接细小通道，在肾镜直视下，利用碎石器械对肾结石、输尿管上段结石进行处理新技术（PCNL）。概念第2页1976年Fernstrom和Johannson首先应用肾镜经过经皮穿刺扩张肾造瘘通道进行肾盂结石取石术取得成功，建立了经皮肾镜取石术。1984年经皮肾镜引入国内。微创经皮肾穿刺取石技术介绍第3页创伤轻微，出血少，并发症低，可将创伤减至最轻微。病人手术安全性高、手术适应症证广、结石去除率提升。缩短住院时间，易为病人接收；术后瘢痕组织增生少。与ESWL和开放手术相

2、比，直视下发觉结石并碎石取石。优点第4页各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜适应症。 以下几个要首选经皮肾镜： （1）大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石； （2）复杂肾结石、有症状肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄结石等； （3）胱氨酸结石、ESWL无效水草酸钙结石；输尿管上段或连接部狭窄。取肾盂、输尿管上段异物。适应症第5页全身出血性疾病未纠正者结石合并同侧肾肿瘤脊柱严重后凸畸形不能俯卧者极度肥胖以至于建立皮肾通道有困难者严重心肺疾病不能耐受手术者未纠正重度糖尿病、高血压患者手术禁忌证相对较少第6页 但这一手术风险大、技术含量高，有时还会不可防止出现一些严重并发症。出血：是经皮肾镜常见

3、合并症。如腹膜后血肿。肾盂穿刺：器械移动幅度过大轻易造成。稀释性低钠血症：水吸收过多所致。肾周积脓临近脏器损伤：11肋间穿刺可能损伤胸膜，损伤肠管。并发症第7页采取连硬外麻醉，能够确保长时间手术、利于患者屏气配合操作。也可选取全身麻醉。现在是这类手术首选，提升患者舒适度。麻醉第8页全部患者均先行输尿管逆行插管；手术方法第9页然后取俯卧位，在B超引导下自腋后线11肋间或12肋下用16号穿刺针穿刺肾盏成功后，放入斑马导丝；扩张通道至F16或F18大小，推入Peel-laway塑料薄鞘建立经皮肾通道；第10页自通道内用Wolf硬性输尿管肾镜在灌注泵冲水下，用气压弹道碎石机击碎结石，然后用取石钳取出结

4、石；术毕肾输尿管内放置双J管、肾造瘘管各1根。第11页手术配合第12页成像系统：显示器，摄像机，冷光源压力灌注泵：保持视野清楚，冲出碎石碎石设备：激光碎石穿刺引导设备：B超或C臂器械与仪器准备第13页1.内镜器械： （1）输尿管镜、输尿管异物钳、冲洗水管（提前用2%戊二醛浸泡消毒） （2）经皮肾穿刺针、筋膜扩张器、塑料薄鞘、斑马导线、钬激光光纤、光纤、量尺、深静脉导丝。手术用具准备第14页2、普通物品： （1）辅料包2个，手术衣1个，持物钳1个，电切包1个，小手术包1个，消毒包2个。 （2）一次性物品：头皮针1个，保护套3个，石蜡油1支，脑科水袋1个，输尿管导管3、4、5号各1根，猪尾巴管F5

5、、6各1根，16号双腔尿管1根，肾造瘘管16号1根，引流袋2个，11号尖刀1个，924角针1个，7号丝线1包，注射器10ml、20ml各备几个，亚甲蓝1支，生理盐水500ml、ml按需准备。 （3）体位用物：截石位用具一套，俯卧位用具一套。手术用具准备第15页手术用具准备3、仪器安置：各种仪器依据使用需要安置于适当位置：B超机、成像系统、加压灌注泵在手术床一侧（如患者是在左侧肾结石，则放置在床左侧），碎石机放在床另一侧。第16页手术步骤1、先安置截石位，常规消毒铺巾，链接好摄像头、纤维导光术。经过输尿管镜在直视下，帮助术者逆行插入F5型输尿管导管至患侧肾盂，并将其固定在尿管上预防导管术中脱落，

6、导管尾端接生理盐水连续滴注造成“人工肾盂积水”。第17页手术步骤2、改置为俯卧位（患侧腰下垫一小枕，使病人腰背部隆起，有利于穿刺），胸下及膝下分别放置软枕头下放一头圈，患侧抬高30度，双手置于头部两侧舒适约束。第18页手术步骤3、常规消毒铺巾，贴上脑外科切口保护膜（搜集术中冲洗液，预防浸湿无菌单，起到保护手术区不被污染和保护病人不受灌注液冷刺激作用），集液袋尾端接水桶。连接好摄像头、纤维导光术、灌注管、碎石机手柄等。第19页手术步骤4、定位穿刺及建立经皮肾通道。在腋后线与第十二肋缘交叉点或交叉点以下2cm处切开皮肤1.0cm1.5cm小切口。在B型超声引导下，穿刺肾集合系统，穿刺成功后置入斑马

7、导丝，并沿导丝用扩张器逐步扩张至Fr 14Fr 16。再推入经皮肾镜鞘，插入镜芯，观察寻找结石。第20页手术步骤5、体内碎石 观察到结石后使用超声碎石机进行碎石，讲结石碎成小块随灌洗液冲出，稍大结石用取石钳取出详细检验各肾盏，如无结石残留，顺行置入双J管，退镜芯，置入F20肾造瘘管并退出镜鞘，缝合固定。第21页护理配合 心理护理 因为该手术是一项新技术，患者对此缺乏了解。巡回护士术前1天应访视患者，主动介绍手术相关步骤及注意事项，同时让患者了解手术先进性和安全性，使其增强信心，从而以良好心态接收手术。术前第22页护理配合 体位训练 患者在手术过程中因分别要采取截石位和俯卧位，尤其是俯卧位，术后

8、可能因固定体位时间过长出现关节肢体不适。所以在术前必须向患者说明采取该体位必要性，同时指导患者术前练习，尽可能延长手术耐受时间，降低术后不适。术前第23页护理配合 1、护士应将各仪器摆放到位，B超置于健侧头部，显像系统平腰部，超声碎石机、灌注泵、吸引器置于患侧，调试成功后连接各种导管。术中第24页护理配合 2、连接各种导管 超声手柄、弹道手柄递给医生用酒精消毒。连接好光纤、摄像头、灌注管路。将足踏开关置于术者脚旁，调整手术所需治疗参数，超声碎石能量为80100%，占空比（单位时间内脉冲输出时间所占百分比）为80%-100%，频率设为8-12Hz，同时确保负压吸引和灌洗液通畅。应注意随时观察及时

9、更换生理盐水防止灌注管走空，并保持操作视野清楚。术中第25页护理配合 3、严格执行无菌技术，术中严密观察各项生命体征，如有异常随时汇报术者和麻醉医师。术中灌洗液冲洗是确保手术视野清楚必要条件应注意灌洗液温度，普通控制在靠近人体正常体温为宜。术中应降低冷光源。气压弹道碎石机、超声碎石机等全部仪器无效工作时间，开机时能量均遵照从小到大标准，结束时调至最小再关电源。术中第26页护理配合 4、体位屡次改变中，巡回护士应注意患者呼吸循环及四肢循环，全麻患者要注意保护眼部，注意患者保暖。术中第27页术后整理擦净术区周围皮肤安置好各种导线、引流管、静脉通道应注意观察病人状态，生命体征，待病人平稳后，将其护送加病房，途中注意保持引流通畅，与病房护士做好交接第28页注意事项术中要注意镜面保护，预防锐器碰伤镜面。因为肾镜器械比较长，手术过程中，手术护士应随时提醒术者，防止头部或其它任何未消毒部分与肾镜器械接触比免污染。第29页注意事项注意观察患者病情改变，尿袋安置在易观察位置，因术中灌注大量洗液，尿液产生较多，应开放尿袋，防止返流。依据术者操作位置转换及时调整监视器方向和碎石机脚踏位置。及时添加冲洗液，预防水流中止致术野不清，影响操作。注意病人保暖，尤其是手术时间长者。注意患者颜面部眼部保护。第30