肝移植麻醉简介

1、肝移植麻醉介绍Synopsis of liver transplantation anesthesia重庆西南医院麻醉科:何静第1页肝移植术介绍第2页肝移植术历史1955年Welch；1959年Moore实施狗同种异体原位肝移植。1963年Starzl美国丹佛1例儿童肝移植，第二年Absolon首次临床异位肝移植。均未取得长久存活。19731983 夏穗生教授施行130例狗肝移植，我国大陆有18个单位共施行57例临床肝移植， 存活时间最长264天。当前每年以8,000 - 10,000例次速度递增,1年存活率90%，5年存活率75% - 80%。我院自上世纪末开始开展肝移植术。第3页肝移植术适

2、应症肝实质疾病：肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、急性肝功效衰竭、慢性活动性肝炎、先天行肝纤维性疾病、囊性纤维性疾病、多发性肝囊肿；先天代谢性疾病：多囊肝、先天性胆道闭锁、肝豆状核变性；胆汁淤积性疾病：原发性肝硬化、硬化性胆管炎、继发性胆汁性肝硬化；肝脏肿瘤：原发性肝肿瘤行肝脏移植效果不佳，只有肝内小肿瘤和肝纤维板层癌伴有肝硬化者例外。第4页肝脏移植禁忌症（相对）脑、心、肾等主要脏器功效衰竭者，连续低氧血症，Pa250mmHg肝外转移性肿瘤取得性免疫缺点综合症败血症或或肝外感染表现右腹上区有复杂大手术史者年纪60岁以上者肝外门静脉血栓及下腔静脉血栓第5页肝移植术分类按移植位置分：原位肝移植：切除受体

3、病肝，将供肝植入受体 原肝部位。 异位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受体体腔其它部位，如脾床、盆腔或脊柱旁第6页肝移植术分类按供体分：异种肝移植同种异体肝移植、亲体肝移植自体肝移植第7页肝移植术分类按供肝体积减体积性肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积相对较大，受体体腔不能容纳情况下，切除供肝一部分后再原位植入活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作为供肝植入受体原肝部位。劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移植给两个受体。第8页肝移植术分类按手术方式经典式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将整个供肝植入受体原肝部位。背驮式肝移植：切除病肝时保留受体肝后下腔静脉，将供肝肝上下腔静脉与

4、受体三支肝静脉或肝中、肝左静脉所形成共同开口相吻合，或供受体肝后下腔静脉行侧侧吻合，重建肝脏血液流出道，同时结扎供肝肝后下腔静脉。 原位辅助性肝移植：保留受体部分肝脏，将减体积后供肝植入病肝切除部分位置。第9页经典式全肝移植术第10页经典式部分肝移植术第11页背驮式肝移植第12页肝移植手术分期病肝切除期(无肝前期)： 从切皮至病肝取出，此阶段以钳夹门静脉为终点。包含了对病肝游离和松解。主要问题是术中出血。 无肝期： 从钳夹门静脉和肝动脉开始至新肝腔静脉和门静脉吻合完成并开放供血为止。此期病肝被移除并吻合新肝。主要问题是下腔静脉回流受阻，肠道和下肢瘀血。包括到静脉静脉体外转流应用。新肝再灌注期：

5、从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。此期主要问题是再灌注综合征和凝血病。第13页终末期肝病对机体影响第14页终末期肝病对机体影响肝脏是体内最大器官，其中进行着各种复杂合成和代谢功效。在终末期肝病时，因为肝功效衰竟竭引发临床表现广泛，包括到其它每一个系统，由此造成病理性改变对麻醉处理是很大挑战。第15页终末期肝病对机体影响其临床表现甚多，包含：体循环高动力状态、肝肾综合征、肝肺综合征、肝性脑病、门脉高压、食管-胃底静脉曲张、腹水、自发性细菌性腹膜炎、低白蛋白血症、营养不良、低血糖症、免疫损害等。第16页体循环高动力状态慢性肝衰竭常形成体循环高动力

6、状态，患者常含有显著心输出量增加，外周阻力降低以及低动脉压。其发生机制不完全清楚，不过肝脏去除血管舒张物能力减低，以及动静脉直接通路开放是最可能机制.第17页肝肾综合征是慢性肝病患者出现进展性肝衰竭和门静脉高压时，以肾功效不全、内源性血管活性物质异常和动脉循环血液动力学改变为特征一组临床综合征。与肾前性高氮质血症难以相判别。肾前性高氮质血症对适宜补液处理反应良好肝肾综合征只有进行肝移植才能逆转。第18页依据肝功效、氮质血症严重程度及病程分为三期氮质血症前期：进行性少尿，对利尿剂反应较差，肾脏对肌酐去除率减低。血尿素氮正常，血肌酐正常，血钠偏低； 氮质血症期：少尿，天天尿量少于400ml，并逐天

7、降低，尿比重正常或增高。血尿素氮逐步升高，尿毒症逐步发展，血肌酐中度增高，血钠深入降低。 氮质血症终末期：尿量显著降低或无尿，低血压，肝功效显著恶化，可产生肝性脑病、深度昏迷，最终常死于肝肾功效不全、消化道出血、感染及高钾血症等。第19页肝肺综合征在排除原发心肺疾患后三联征：基础肝脏病、肺内血管扩张和动脉血氧合功效障碍。临床特征肺气体交换障碍造成动脉血液氧合作用异常：肺泡气-动脉血氧分压差上升，低氧血症，是HPS主要生理基础。动脉血气分析： PaO 2小于70mmHg，SaO 2 小于90% 。直立位和仰卧位时PaO 2 下降，差值大于10mmHg;A-aPO 2 梯度上升1520mmHg。呼

8、吸室内空气和100%氧气时PaO 2 测定也有主要价值。A-aPO 2 较PaO 2 更灵敏，可作为HPS主要诊疗依据。 第20页肝性脑病是肝病造成神经功效降低一个可逆性疾病，表现可从轻度意识紊乱直至深度昏迷。其机制还未确定，但可能与氨、GABA以及假性神经递质相关。肝性脑病常在不知不觉中发生，电解质紊乱、缺氧、败血症、消化道出血、门-体循环减压术等经常是肝性脑病诱因。第21页门脉高压因为肝硬化时正常肝结构破坏而使门脉血管阻力增加所致，内脏血流量增加以及钠、水潴留也有利于门脉高压发展。高压血流寻求低压通路，于是形成了静脉侧支,膨胀静脉在腹壁、食管-胃底静脉曲张，食管-胃底静脉曲张所致出血会造成

9、显著血液动力学改变。第22页腹水是因为慢性门脉高压、低白蛋白血症以及因为醛固酮和抗利尿激素分解降低引发水钠潴留所致。治疗时惯用利尿剂，但这可能造成电解质和酸碱平衡紊乱。消除腹水固能够改进呼吸困难，但腹水快速降低(如大量腹水时剖腹等)可造成循环不稳定。第23页凝血障碍终末期肝病患者都有凝血障碍。肝脏对凝血因子合成降低；脾功效亢进造成血小板降低；可引发凝血障碍促血小板因子缺乏也可造成血小板生成降低；肝脏对纤溶素及组织纤溶酶原激活物去除降低；在一些肝病患者亦可组成凝血障碍。第24页麻醉前评定第25页麻醉前评定评定病人肝病严重程度、主要器官功效、全身情况以及移植前活动情况等是影响术后并发症和死亡率主要

10、原因术前必须详细评定，预计愈后，预估术中和术后风险并采取针对性预防办法。第26页普通情况术前应给予病人主动支持治疗，尽可能改进病人肝功效及全身情况。年纪：年纪越大，合并症越多，肝移植并发症发生率越高，高龄是患者存活率下降主要原因。 病人活动情况：依次为：在家自理、住院依赖、ICU依赖、以及呼吸机依赖，次序靠后者肝移植后并发症和死亡率增高。营养：营养不良患者术后抵抗感染能力下降，易发生难以控制感染。第27页肝脏功效评定Child-Turcotte-Pugh分级和终末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)评分系统依然是评定肝病严重程度和围术期风

11、险主要评定方法。以Child-Turcotte-Pugh分级评价，术前低蛋白、腹水及黄疸程度越重，术中风险越大，麻醉管理越困难，术后并发症，尤其是肺部并发症越多。第28页Child-Turcotte-Pugh评分项 目评1分 评2分 评3分 肝性脑病（级）无1，23，4腹水无轻度中度总胆红素（umol/L）3434-5151凝血酶原时间延长（秒） 44-6 6白蛋白 3528-35 28第29页终末期肝病模型MELD评分计算公式：R = 9.6ln (肌酐mg/dl) +3.8ln (胆红素mg/dl) +11.2lnINR=(PTtest/PTnormal)ISI +6.4病因(胆汁淤积性和

12、酒精性肝硬化为0 ,病毒等其它原因肝硬化为1)结果取整数。第30页CTP、MELD评分临床意义CTP分级是预测肝硬化患者首次曲张静脉破裂出血后1年内死亡主要原因。总分：A级 5-6分 B级 7-9分 C级=10分。CTP分级A级者5%，B级 25%，C级50%。MELD评分在预测终末期肝病患者3个月死亡风险优于CTP分级。终末期肝病患者3个月病死率：MELD分值40分为71.3%。第31页中枢神经系统评定中枢神经系统评定主要包含：肝性脑病及其严重程度；颅内压(intracranial pressure，ICP)和脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)。中枢神

13、经系统评定对于控制颅内压、提升脑灌注压和平均动脉压、预防术后神经系统并发症、调整围术期液体治疗、合理应用血管活性药品等含有主要意义。第32页肝昏迷分期1期，又称昏迷前驱期：有细微性格和行为异常；反应和回答下列问题尚正确。普通无神经体征，或仅有轻微表现。可有肝震颤。脑电图检验多数正常。第33页2期，又称昏迷前期：以精神错乱、意识含糊、睡眠障碍、行为失常为主要表现，比前一期症状加重。定向力和了解能力均减低；不能完成简单计算和智力动作；常有语言不清，书写障碍，举动反常；时有幻视、幻觉、恐惧狂躁，近似普通精神病表现。有神经系统体征，如肌张力增高、腱反射亢进，锥体束征阳性、脑电图常出现异常波形。第34页

14、3期，又称昏睡期：以整天昏睡和严重精神错乱为主，各种神经病理体征陆续出现，并逐步加重。大部分时间处于昏睡之中，但呼之能醒，答话极不准，幻觉，神志不清。肌张力增高，四肢被动运动有抵抗，锥体束征常呈阳性，脑电图不正常。第35页4期，又称昏迷期：患者完全丧失神志，进入昏迷状态，呼之不应，不能叫醒。但对疼痛刺激还有反应，有时出现张目凝视，浅昏迷时膝腱反射亢进，肌张力增高。病情继续发展，则进入深昏迷。此时各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，呼吸过分换气，阵发性惊厥，各种刺激无反应。第36页循环系统功效评定高排低阻是晚期肝硬化患者循环系统主要病理生理改变，并大多合并不一样程度心肌病。术前需要对心肌病严重程

15、度、是否合并冠状动脉疾病、心血管对肾上腺素能药品敏感性以及心脏贮备功效等进行全方面评定。第37页ECG、超声心动图是必须检验，因为心律失常、瓣膜病变以及心衰能显著增加手术风险。怀疑有冠心病患者必要时应行冠状动脉照影检验，严重冠状血管病变可首先考虑做PTCA或CABG。循环系统评定有利于预测与循环系统相关各种风险，如心衰、再灌注综合征发生、移植后肝脏功效恢复等，也有利于围术期液体管理、血管活性药品使用、肾功效保护，甚至改变手术术式等，确保顺利渡过围术期，降低并发症和提升肝脏移植手术质量。第38页肺动脉高压分为：轻度(25mmHgmPAP35mmHg)、中度(35mmHgmPAP45mmHg)。肺

16、动脉高压可造成右心衰竭而致病人死亡。右心功效状态能否耐受肺动脉高压是决定接收还是放弃手术关键原因。中重度肺动脉高压围术期并发症发生率和死亡率增加，术前需要用依前列醇等治疗降低肺动脉压力，假如对治疗有效，mPAP降低到35mmHg，能够进行肝脏移植。重度肺动脉高压假如治疗有效，右心代偿功效很好，加之围术期主动治疗肺动脉高压， PAP有显著下降，也可考虑行肝脏移植。第39页呼吸系统功效评定肝肺综合征：是肝功效不全、肺内血管扩张和低氧血症三联征。其特点是直立性低氧血症(从仰卧位到坐立位Pa02下降3 mHg)。诊疗标准：肝病患者，肺血管扩张，呼吸室内空气时氧分压下降(Pa0220 mmHg)。只要吸

17、入10002后20分钟Pa02升高显著(Pa02400 mmHg)肝移植后风险较小，应该是肝移植指征。当吸空气Pa0250 mmHg，或吸纯氧20分钟后Pa02改进不显著(Pa0215 mgdL)或24-h肌酐去除率40 mLmin；没有休克，现在没有细菌感染，当前或最近没有接收肾毒性药品治疗，而且没有胃肠液体丢失或经肾脏液体丢失；在停顿利尿剂和用15L等张盐水扩容后肾功效没有连续改进；蛋白尿500 mgdL及超声检验没有实质性肾病或尿路梗阻证据。第42页肝肾综合征诊疗附加标准：尿量500 mLd；尿钠浓度血浆渗透浓度；血清钠浓度130 mEqL；尿红细胞记数50个高倍视野。主要标准必须存在，

18、附加标准不是必须但可提供支持证据。第43页肝肾综合征肝移植是治疗HRS最终疗法，不过伴有HRS病人肝移植成功率比肾功效正常者低。我院大多数采取经典非转流原位肝移植术式，术中对肾功效有一定影响，所以术前必须预计肾功效，对已经有肾功效不全患者应该提醒外科医师选择其它适当术式或尽可能缩短肾缺血时间。第44页水、电解质和酸碱平衡终末期肝病患者大多存在不一样程度酸碱失衡和电解质紊乱。术前应仔细评定，找到可能造成酸碱失衡和电解质紊乱原因，针对性进行调控，为手术和麻醉提供良好内环境基础。同时也为围麻醉期内环境调控提供依据。亦应对血糖水平以及术中可能出现血糖改变趋势进行评定，便于术中采取预防性应对办法。第45

19、页凝血功效评定肝脏负责合成绝大多数凝血因子，同时也负责合成凝血抑制因子、纤溶蛋白及其抑制因子，同时肝脏也负责灭活和去除凝血酶和纤溶酶。肝脏对预防高凝、低凝状态和纤维蛋白溶解等缓解起着主要调整作用。术前结合全部试验室检验和临床症状及体征对患者凝血功效进行全方面细致评定，对于预测术中可能出现与凝血相关各种风险、针对性制订围术期调控方案、凝血药品和血液制品准备、调整液体治疗方案、降低出血和输血，降低围术期并发症等很多方面和不一样层面含有主要意义。第46页门脉高压门静脉大于10mmHg即为门脉高压，压力大于16mmHg则出血和死亡率显著增加。对门脉高压评定包含：侧支循环状态、食管胃底静脉出血情况、腹水

20、等全方面准确评定，有利于指导和预测无肝期血流动力学稳定、消化道水肿和出血、开放后再灌注综合征发生可能性和严重程度、提醒小心可能造成出血操作，如放置胃管和食道超声。第47页麻醉前准备第48页仪器设备准备麻醉机（有PEEP）、监护仪（常规、CO、4通道有创血压监测）变温毯（暖风机）、液体加热装置（输液、输血、腹腔冲洗）TEG（凝血监测）仪血气分析仪（血气、电解质分析）血液回收机（肿瘤病人不用）TEE 、PICCO第49页物品及耗材准备气管插管及相关物品有创穿刺用物（1L-CVC、3L-CVC、2鞘管）有创监测用物品（Swan-Ganz PAC、4压力换能器、加压输液器）微量输注泵及注射器、静脉延长

21、管等第50页麻醉药品准备依据麻醉医师经验及个人喜好结合以下标准进行选择及准备麻醉选择标准：快速起效；对循环无显著抑制；代谢不依赖肝脏或对肝脏依赖小惯用药品：咪达唑仑、地氟烷、七氟烷、异氟烷、依靠咪脂、丙泊酚、右美托咪啶；芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼；阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵第51页其它药品准备血管活性药品：肾上腺素（1:10:100、泵注）、去氧肾上腺素（100 ug/ml）、异丙肾上腺素（10 ug/ml）、去甲肾上腺素（10 ug/ml、泵注）、多巴胺（泵注）、硝酸甘油（泵注）、PGE1（泵注）、麻黄碱、阿托品、胺碘酮、艾司洛尔血液保护药（乌司他丁）、抑酸药（预防应激性溃疡

22、）、利尿药（呋噻咪）、葡萄糖酸钙、氯化钾、碳酸氢钠。勃脉力、代血浆（聚明胶、佳乐施、万汶、贺姆）等第52页血制品准备细细胞、血浆、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板、白蛋白凝血酶原复合物、凝血因子第53页麻醉实施过程第54页麻醉诱导因肝移植病人多合并肝肺综合征，肺贮备差，麻醉诱导给药前注意充分给氧去氮；麻醉诱导要求力争平稳，防止血流动力学发生猛烈波动，必要时可进行“滴定”诱导；重症或循环不稳患者麻醉诱导前局麻下穿刺并监测左桡动脉；气管插管操作轻柔，防止损伤出血，肝昏迷等预计须长久带管者可行经鼻气管插管。第55页麻醉维持麻醉深度宜维持在一个相对较深水平。以抑制植物神经反射，降低内源性儿茶酚胺释放和循环

23、波动；还可防止大出血后术中知晓发生。防止使用麻醉药品大量蓄积麻醉维持方案。麻醉维持应平稳衡定，可采取连续泵注方法。防止长时间或新肝开放肝门前后应用N2O，以免加重肠胀气及气栓。机械通气时如无禁忌，尽可能予PEEP，以预防和治疗肺水肿第56页麻醉恢复是否早期拔除气管导管？应依据病人情况、术中是否平稳、外科技术水平、术后护理条件等情况，综合考虑后决定。不论任何情况，均须充分进行术后疼痛处理。可采取各种药品、各种路径多模式镇痛方案。出手术室应全方面监护并备抢救药品。第57页麻醉监测常规监测：ECG（T波、ST）、NBP、SPO2、ETCO2、体温、尿量（连续、动态）、肺顺应性、气道阻力、麻醉气体监测

24、。有创监测：ABP、CVP（上腔、下腔）、PA、PCWP、CO、血温凝血监测（TEG）、血气分析（血气、酸碱、电解质、HCT、HGb）、TEE（经食道超声）第58页肝移植各期常见问题及处理第59页肝移植术中常见并发症及处理并发症处理低温输液输血加温，变温毯，暖气被，温水腹腔冲洗高钾血症葡萄糖酸钙，呋噻咪利尿，过分通气或碳酸氢钠纠正酸中毒，葡萄糖和胰岛素，血液透析低钙血症氯化钙或葡萄糖酸钙低血压维持适当血容量，纠正低血钙、镁，纠正酸中毒，应用适当血管活性药品低蛋白补液以胶体液为主，输白蛋白心律失常正确诊疗心律失常，判断其风险及病因，非致命性心律失常首先对因治疗，致命性心律失常应用恰当抗心律失常药

25、品，伴血压下降者可适当应用血管活性药品少尿维持足够血容量，增加肾灌注压，利尿药应用（速尿、甘露醇），降低影响尿量升压药用量大出血及时观察及统计出血量，非肿瘤病人可进行血液回收，依据出血量及HCT、HGB、TEG结果进行对应成份输血第60页病肝切除期常见问题从麻醉开始，到阻断肝门为止有近30%左右患者曾有手术史，游离肝脏需要更长时间，出血更多切除病肝通常是整个手术过程中最困难、也可能是出血最多时期因操作困难，因手术操作引发循环波动较大大出血可加重凝血障碍，大量补液可降低体温第61页处理充分备血，依据失血情况及检验结果补充晶体液、代血浆、成份血等发生低血压或操作影响循环时，可应用血管活性药品（多巴

26、胺）如须大剂量使用多巴胺时，CO测定时发觉高排低阻时，可换用去甲肾上腺素肺动脉高压时可应用PGE1静脉注射乌司他丁以降低凝血物质消耗，保护凝血功效静脉注射地塞米松等糖皮质激素，以防过敏，发挥充许作用保护体温，应用变温毯，输血输液加温等第62页影响循环手术操作游离肝脏时可因压迫大血管而影响循环切除肝脏过程中可产生大量失血，尤其是游离肝右叶后面 是最易出现静脉侧枝循环破裂出血 游离和牵拉下腔静脉时，常发生心律失常和阵发性低血压第63页无肝期常见问题从阻断肝门到开放肝门，此期无血液流经肝脏继续大量失血凝血物质连续消耗且得不到肝脏补充因热量丢失及产热降低，体温深入下降尿少或无尿第64页无肝期常见问题无肝、肝肾综合征、肝肺综合征等，造成氧合下降、代谢性酸中毒、高血钾、低血钙、低血镁水、电解质、酸碱紊乱，低体温，可诱发致命性心律失常阻断门静脉和下腔静脉，回心血量降低50%-60 %，CI、MAP、PCWP及CVP显著下降，