解读慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导

1、解读慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导第1页CKD-MBD指南发展史KDOQI/美国CSN/加拿大CARI/澳大利亚JSDT/日本KDIGO/全球作为CKD-MBD指南里程碑，KDOQI和KDIGO至今仍被最广泛使用;然而，各国制订临床指导意见时，仍应充分考虑到当地特殊情况1。1. Manns BJ, Hodsman A, Zimmerman DL,et al. Am J Kidney Dis. May;55(5):800-12.第2页1：CKD-MBD与中国情况2：CKD-MBD诊疗 3：CKD-MBD治疗 内容概要第3页中华肾脏病学会CKD-MBD诊治指导KDIGOKDOQI后研究中国研究及

2、情况慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导449篇参考文件国内近40名教授意见第4页CKD-MBD定义慢性肾脏病病矿物质和骨异常（CKD-MBD）定义：由慢性肾脏病造成矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现：1.钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；2.骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常；3.血管或其它软组织钙化。第5页我国当前CKD-MBD管理存在很多问题疾病知晓率低CKD-MBD相关指标缺乏早期和动态监测检测伎俩不够健全，方法不统一治疗方法、药品剂量、疗程不规范治疗达标率低第6页平均值= 4.6 4.8 4.8 4.7 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3 5.7 5.5

3、6.2 （mg/dL）我国透析患者血磷控制情况亟待改进 DOPPS IN CHINA/annualreport/html/qphosphmgdl_c_mostrec.htmYu X, Bieber B, Guidinger M, et al. NEPHROLOGY DIALYSIS TRANSPLANTATION, ,272:500-501.第7页 针对我国现实状况，提供教授指导意见1：CKD-MBD与中国情况2：CKD-MBD诊疗 3：CKD-MBD治疗 第8页检测频率对于CKD 3期-5D患者血清钙、磷和PTH监测频率决定，能够依据以下决定检测异常、严重性；CKD进展速度CKD 分期KDI

4、GOKDOQI血清钙、磷检测频率比较3每 612 个月每12个月4每 36 个月每3个月5-5D每 13 个月每1个月血清iPTH检测频率比较3每 612 个月每12个月4每 36 个月每3个月5-5D每 3-6个月每3个月National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. ; 42(suppl 3): S1- S202KDIGO CKD-MBD Work Group.Kidney Int Suppl. ;(113):S1-130第9页对生化指标主动定时进行监测Ca和P检测iPTH检测ALP检测骨化二醇检测CKD3期6-12个月依据基线水平和CKD进展情况

5、决定6-12个月依据基线水平和治疗干预方法决定CKD4期3-6个月6-12个月6-12个月（如iPTH升高可增加频率）CKD5(D)期1-3个月3-6个月6-12个月（如iPTH升高可增加频率）需要注意问题和标准对于CKD3-5D期患者，提议分别对血清钙和磷水平进行评定， 指导临床治疗，而不以钙磷乘积结果指导临床第10页伴随CKD进展矿物质代谢紊乱患病率上升来自SEEKLevin A, et al. Kidney Int. ;71:31-38.100806040200 80 7970 6960 5950 4940 3930 2920 20GFR range (mL/min/1.73m2)钙 4

6、.6 mg/dL全段PTH 65 pg/mL病人百分比 (%)153个中心，1903例非透析CKD患者第11页血磷每升高1mg/dL，心血管死亡风险增加50%Eddington H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. Dec 5(12) 2251-7.一项前瞻性纵向研究，纳入1203例非透析CKD患者，评定血磷水平与死亡风险关联第12页我国透析患者首要死因是心血管疾病心血管事件是透析患者死亡首要原因张冬。全国血液透析病例信息登记系统建立及血液透析患者贫血治疗情况分析D。北京：军医进修学院解放军总医院，。基于互联网在线登记系统全国血液透析病例信息登记系统截止至12月31

7、日共注册血液透析中心3691家，登记在透存活血液透析患者165936例。第13页不论钙与PTH水平，血磷升高均会增加死亡风险Tentori F, Blayney MJ, Albert JM, et al. Am J Kidney Dis. Sep;52(3):519-30. 第14页骨病诊疗骨活检指征KDOQI、KDIGO均认为骨活检是金标准KDOQI：大部分情况下患者无需骨活检，仅当CKD5期患者出现以下情况可考虑骨活检：病理性骨折iPTH在100-500pg/ml，出现无法解释高钙血症、严重骨痛、无法解释碱性磷酸酶活性升高怀疑铝中毒KDIGO放宽了骨活检指征：CKD 3-5D患者，存在以下

8、但不限于以下各种情况下，可合理进行骨活检：不能解释骨折连续骨痛、高钙血症、低磷血症、可能铝中毒CKD-MBD患者接收二膦酸盐治疗前National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. ; 42(suppl 3): S1- S202KDIGO CKD-MBD Work Group.Kidney Int Suppl. ;(113):S1-130第15页CKD-MBD诊疗：骨骨活检骨活检指征包含：不明原因骨折连续性骨痛不明原因高钙血症不明原因低磷血症可能铝中毒使用双磷酸盐治疗CKD-MBD骨密度检测 不提议常规行BMD检验骨转换预测检测血清iPTH和碱性磷酸酶，其

9、指标显著升高或降低能够预测可能骨转化类型对于CKD3-5期患者，有条件情况下可检测骨源性胶原代谢转换标识物，来评定骨病严重程度骨活检是诊疗CKD-MBD金标准，但因为临床操作困难，对于出现CKD-MBD证据CKD 3-5期患者，不要求进行常规骨活检。对于出现骨活检指征患者，有条件情况下提议行骨活检，以明确诊疗对于有CKD-MBD证据CKD3-5期患者，骨密度不能预测CKD3-5期患者发生骨折风险，也不能预测肾性骨营养不良类型对于CKD3-5期患者，提议使用血清iPTH和碱性磷酸酶来评价骨病严重程度，上述指标显著上高或降低能够预测骨转化类型；有条件情况下可检测骨源性胶原代谢转换标识物，来评定骨病

10、严重程度第16页钙化检测指征方法频率显著高磷血症需要个体化高剂量磷酸盐结合剂治疗者等候肾移植者CKD5D期患者医生评定后认为需要检测者侧位腹部X光片检测是否存在血管钙化超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化有条件可采取CT及多层螺旋CT评定心血管钙化6-12个月当CKD3-5D期患者合并存在血管/瓣膜钙化时，提议将其心血管疾病风险列为最高级别，并可据此指导CKD-MBD患者管理CKD-MBD诊疗：血管钙化首次明确对钙化检测频率进行规范第17页冠脉钙化可增加冠脉疾病风险高达20倍横断面研究纳入205例透析患者进行电子束CT扫描仅17%患者未被发觉CAC中位CAC评分595CAC1000患者发生CAD

11、和ASVD风险分别是无CAC患者20倍和6倍*CAD，冠状动脉疾病*ASVD：动脉粥样硬化血管疾病，包含冠脉疾病、脑血管疾病和外周动脉疾病Raggi P, Boulay A, Chasan-Taber S, et al. J Am Coll Cardiol. ;39(4):695-701.第18页严重钙化患者长久死亡率是无钙化患者4倍Block GA, Raggi P, Bellasi A, et al. Kidney Int. ;71(5):438-441.3.3/100/年7/100/年14.7/100/年死亡率127例新透析患者，中位随访44个月，基线CAC 400患者死亡率是无冠脉钙化

12、患者4倍第19页80%维持透析患者存在心血管钙化Russo D, Corrao S, Miranda I, et al. Am J Nephrol. ;27(2):152-158. Block GA, Spiegel DM, Ehrlich J, et al. Kidney Int. ;68(4):1815-1824.Chertow GM, Burke SK, Raggi P, Treat to Goal Working G. Kidney Int. ;62(1):245-252.Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, et al. N Engl J Med. ;34

13、2(20):1478-1483.第20页CT依然是钙化检测金标准MVMVRCALADLADMV = 二尖瓣RCA = 右冠状动脉LAD = 左前降支左侧 = 单层右侧 = 多层第21页腰椎侧位X光平片钙化积分含有较高参考价值Bellasi A, Ferramosca E, Muntner P, et al. Kidney Int. Nov;70(9):1623-8. X光平片经过Kauppila法取得(Atherosclerosis 1997;132:235-240)第22页超声评价瓣膜钙化地位得到提升主动脉瓣或者二尖瓣钙化能够简单经过超声心动图检测，无需行量化。P Raggi, A Bell

14、asi, E Ferramosca,et al. Kidney Int. ;71(8):802-807第23页 “主动预防和治疗CKD-MBD”1：CKD-MBD与中国情况2：CKD-MBD诊疗 3：CKD-MBD治疗 第24页钙磷异常纠正是CKD-MBD治疗中心步骤Shanahan CM, Crouthamel MH, Kapustin A, et al. Circ Res. Sep 2;109(6):697-711. 钙磷代谢异常贯通整个CKD-MBD病程第25页CKD-MBD治疗-降低高血磷和调整钙代谢CKD分期血清磷血清钙KDOQI3-42.7-4.6mg/dl(0.87-1.48mm

15、ol/L)试验室正常范围53.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)8.4-9.5mg/dl(2.10-2.37mmol/L)5D3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)8.4-9.5mg/dl(2.10-2.37mmol/L)KDIGO3试验室指标正常范围试验室指标正常范围455D尽可能靠近正常范围National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. ; 42(suppl 3): S1- S202KDIGO CKD-MBD Work Group.Kidney Int Suppl. ;(113):S1-130指南推荐不一样C

16、KD阶段血钙、磷控制目标第26页CKD分期血磷*血钙*CKD3-4期试验室指标正常范围试验室指标正常范围CKD5(D)期3.5-5.5 mg/dL试验室指标正常范围*，血磷试验室指标正常范围：2.5-4.5mg/dL；血磷浓度单位转换：mmol/L=mg/dL 0.32*，血钙试验室指标正常范围：8.5-10mg/dL；血钙浓度单位转换：mmol/L=mg/dL 0.25诊治指导确立患者血清钙磷水平靶目标第27页KDIGO guildelines CKDMBD治疗-治疗PTH异常指南推荐不一样CKD阶段iPTH控制目标第28页1. CKD 3-5期非透析患者最正确PTH水平尚不清楚。需要对这些

17、患者iPTH水平进行早期监测和动态评定 CKD3-5期非透析患者，假如iPTH水平超出正常上限，提议首先评定是否存在高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏，在主动控制可调整原因基础上，假如iPTH进行性升高并连续高于正常值上限，提议使用活性维生素D及其类似物治疗 提议CKD5期患者iPTH水平控制于正常值高限大约二到九倍 CKD 3-5D期合并药品治疗无效伴严重甲状旁腺功效亢进患者，提议行甲状旁腺切除术对PTH纠正指导亦与KDIGO/JSDT指南一致1,2降磷优先于降PTHKidney Int Suppl. (113):S1-130.Fukagawa M, Yokoyama K, Koiwa F,

18、et al. Therapeutic Apheresis and Dialysis. ;17(3):247-288.第29页将血磷水平控制在目标范围对患者预后至关主要Floege J, Kim J, Ireland E, et al. Nephrol Dial Transplant. Jun;26(6):1948-55.欧洲队列研究：7970例MHD患者，随访21个月血磷与死亡风险均呈“U”型关系第30页过分限磷会造成营养不良Shinaberger CS, Kilpatrick RD, Regidor DL,et al. Am J Kidney Dis. Jul;48(1):37-49.队列研

19、究纳入53933例MHD患者随访2年结果发觉，患者全因死亡风险伴随蛋白摄入增加而降低nPNA（nPCR）到达1.4g/kg/d时，生存率最好体重正常化尿素氮表现率(nPNA)和标准化蛋白质分解代谢率（nPCR）均能够用于评定饮食蛋白质摄取量第31页诊治指导提议磷摄入量1. CKD 3-5 期非透析患者，血磷超出正常范围，提议首先限制饮食磷摄入（8001000 mg/d）。2. CKD 5D 期患者，血磷超出目标值，提议限制饮食磷摄入（8001000 mg/d）。3. 提议选择磷吸收率低、磷/蛋白质比值低食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂食物。 蛋白质和磷关系能够用以下方程式进行估算：饮食中磷(

20、mg)=128(mg)+饮食中蛋白质摄入量(g)14(mg/g) K/DOQI 推荐维持性血液透析患者蛋白摄入量为1.2 g/kg.d。第32页90天内磷结合剂干预可降低死亡风险达25%10044例新透析患者，倾向性校正分组后进行多原因校正，90天内使用磷结合剂患者死亡风险显著降低25%HR=0.75; 95% CI 0.66 -0.87;P9.5mg/dL血透患者百分比Sharon等人对以往研究回顾发觉透析患者钙化百分比为54-100%，平均83%DOPPS in China中iPTH150pg/ml百分比KDIGO指出无动力性骨病在血透患者中占19%，腹膜透析患者中占50%第36页非含钙磷

21、结合剂使用指征提议当禁忌使用含钙磷结合剂，或需要限制含钙磷结合剂剂量时，非含钙磷结合剂应作为降磷治疗药品选择：(1) CKD 5D 期患者伴高磷血症，血清校正钙2.5 mmol/L 时，提议选择非含钙磷结合剂降磷治疗。(2) CKD 5D 期患者伴高磷血症，血清校正钙2.5 mmol/L 时，给予足量含钙磷结合剂后（钙元素量1500 mg），血磷仍高于目标值，提议依据血钙水平加用或换用非含钙磷结合剂。(3) CKD 5D 期患者伴高磷血症，同时伴血管钙化，和/或iPTH 连续降低（低于正常上限2 倍）和/或低转运骨病，提议选择非含钙磷结合剂进行降磷治疗。第37页Lancet荟萃分析显示非含钙磷结合剂相比钙剂降低死亡率22%11项与钙剂对比RCT研究被