重症加强治疗病房icu综合征解读

1、ICU综合征常宁第1页ICU为危重患者提供了最先进技术设备和治疗伎俩，正基于此，患者会出现与医院最担心环境相关精神应激，戏称ICU为“高度恐惧病房”。大多数进入ICU患者面对诸如死亡恐惧、被迫依顺、潜在永久功效丧失等时，会出现退行性表现。患者可能转向更原始应对方式，如被动攻击行为、演出行为或完全否定存在等，表现出一系列临床综合征，其中最主要是ICU综合征。第2页 ICU综合征中80患者表现为谵妄，其次是焦虑、抑郁。谵妄早期曾被称为ICU“精神病”，近年来常被称为ICU谵妄。ICU综合征发生率较高，其中ICU非机械通气患者发生率为20一50，而机械通气患者发生率高达60一80。ICU综合征不但影

2、响患者，也会影响医护人员。第3页ICU综合征概念 在综合治疗时因患者、治疗、环境等很多原因造成精神症状，其前驱症状是失眠，症状是谵妄与焦虑。近年来，大部分学者认为，ICU综合征主要以谵妄状态为本质特点精神病性症候群。第4页ICU综合征病因 ICU综合征是在ICU环境应激、可改变脑功效原因等综合作用下出现临床综合征，其病因较为复杂，主要有原发病或原发病并发症(如感染、休克、脱水等)、ICU环境原因、药品原因等。第5页ICU综合征病因1疾病本身原因： 任何引发脑功效改变原因均可造成谵妄发生，如继发于全身性疾病脑功效改变，使脑内神经递质发生质或量改变，引发脑神经高级功效障碍，出现临床症状。另外，手术

3、亦可引发。脑部手术时因为脑部血流降低有可能发生小梗死灶等诱发ICU综合征。心脏手术时因心输出量降低等参加了ICU综合征发病过程。手术时间越长、越复杂，也易发生。亦与电解质紊乱相关，发生谵妄时约80患者出现电解质异常。第6页ICU综合征病因2ICU环境原因： 因ICU内环境特殊、无家眷陪护、治疗特殊需要，患者存在社交孤独、沟通不畅、制动、环境陌生、噪音过分、感觉单调或缺失、个人隐私无法保护及天天光线改变缺乏等情况。但这些原因并不直接造成谵妄，亦不是谵妄发生必要条件，是与患者本身疾病交织在一起而发生。第7页ICU综合征病因3药品原因：在ICU中使用药品常可产生显著精神毒性作用，如麻醉药(丙泊酚、利

4、多卡因、盐酸布比卡因)、镇痛药(枸橼酸芬太尼、盐酸哌替啶、吗啡)、抗菌药品青霉素、头孢菌素类、大环内酯类(红霉素)、喹诺酮类(环丙沙星)、氨基糖苷类(妥布霉素)、内酰胺类(氨曲南)、咪唑类(甲硝唑)、碳青霉烯类(亚胺培南)、抗胆碱能药(阿托品、三环类抗抑郁药)、抗高血压药(马来酸依那普利、肼苯哒嗪、甲基多巴、地尔硫革等)、抗心率失常药(盐酸维拉帕米、盐酸美西律等)、抗惊厥药(卡马西平、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英)、H：受体拮抗剂(法莫替丁、雷尼替丁)及其它(奥美拉唑)。第8页ICU综合征病因4睡眠剥夺： 早期研究发觉，睡眠剥夺在ICU综合征中起一定作用。但当前多持反对意见，美国精神病学会诊疗标

5、准中将睡眠障碍列入谵妄必要症状而非病因。第9页ICU综合征病因5心理原因： 心理疾病可能引发意识障碍研究一直备受人们关注。因ICU患者承受着生命威胁、对医疗过程惧怕、无法交流、全新而可怕环境、自我控制能力丧失等刺激。在ICU中，经典ICU综合征通常是多原因综合作用结果。第10页ICU综合征发生机制 ICU综合征精神症状中约80为谵妄，当前针对谵妄发生可能机制提出三个假说，任何一个或几个原因联合作用引发神经递质改变，均能造成某一特定患者发生谵妄。第11页ICU综合征发生机制1中枢性去甲肾上腺素产生增多：ICU患者可能因酒精或某种药品戒断而使去甲肾上腺素释放增多，造成脑内神经递质失衡而诱发谵妄。第

6、12页ICU综合征发生机制2多巴胺和胆碱能系统：阿托品类药物应用造成脑内多巴胺和胆碱能系统失衡，从而引起中枢抗胆碱能症状；但其次，这些药物使多巴胺能功能亢进，增加焦虑性谵妄发生。这个假说有助于理解多巴胺能阻滞剂疗效，如氟哌啶醇可改善谵妄患者脑内多巴胺和胆碱能系统失衡，从而在一定程度上缓解谵妄进展。诱发谵妄药物如安非他明，可导致多巴胺功能亢进。第13页ICU综合征发生机制3细胞毒性病因：它由脑细胞工作环境改变所引发。药品副反应或与细菌感染相关内毒素释放入血，影响神经功效；高热或缺氧使中枢神经系统功效紊乱，大多数异常对中脑功效影响尤为显著，可深入造成网状激活系统功效波动，出现意识水平改变和应对环境

7、刺激能力改变，这也是许多谵妄患者关键特征。第14页临床特征一些研究者认为，ICU综合征标志性临床表现是意识水平波动、定向障碍、妄想、幻觉、行为异常，通常起病快、病程短，仅连续2448 h。亦有报道认为，标志性临床表现平均连续14-17 天。这些特征与谵妄诊疗吻合。总之临床表现有4大特征：原有精神状态急性改变或呈波动性过程、注意力改变、思维瓦解或意识水平改变。其可分为高反应型(如狂躁、暴力)、低反应型(表现为平静但伴有迷惑与茫然状态，易漏诊)、混合型(症状呈间歇性波动性)。第15页预防办法1术前或转入ICU前对策： 经过术前访视，对将要转入ICU患者进行宣传教育，减轻术后患者对手术后果产生焦虑不

8、安心理，消除对死亡恐惧。对因病情危重而紧急转入ICU患者，因病情较重会出现精神负担，甚至面临死亡，故应掌握患者心理改变，采取对应办法。第16页预防办法2入住ICU后预防对策：主要是不要制造患者感觉缺失，适当给予轻快刺激，悉心营造出良好人际关系气氛。(1)舒适护理，尽可能维持患者正常生物钟，处置时不要妨碍睡眠，让患者保持正常睡眠节律。(2)改进ICU环境，减轻患者应激。尽可能做到单间管理，设置合理接触人数及给予强度适中刺激；努力消除监护仪和呼吸机发出单调声音；去除限制患者在床上活动导线、导管，必要时采取遥测仪；努力减轻氧气流动声音。第17页预防办法(3)改进患者感觉缺失。能选台收音机和电视机，无

9、法自主选台收音机、电视机只会徒增患者无助；在可视范围内悬挂时钟、日历以保持时间概念；尽可能能让患者看到外面景色。(4)加强相关知识培训，让全部医护人员均应认识ICU综合征及前驱症状，防止遗漏，以防患者出现更多精神症状。(5)加强沟通，关爱患者。患者转出ICU时应明确向接收科室转达患者要求，以保持医疗连续性。处置或抢救时亦不要忽略ICU中其它患者。第18页治疗 尽可能地明确病因及预防；控制可能危险原因及对原发病治疗，如控制感染；使用必要药品控制精神障碍；ICU支持治疗等。第19页普通治疗 尽可能明确病因。ICU综合征是多原因联合引发临床综合征，主动探查可能引发谵妄各种原因，并尽可能地快速纠正。谵

10、妄亦可能是感染首发症状，故在查找谵妄原因时要考虑感染可能性。若怀疑是药品所致，停药是最轻易、最有效方法。但有一部分谵妄患者，病因明确却不能逆转，需对症治疗，可让家眷守护患者，给患者定向刺激；提供时钟、日历以增强时间概念；播放轻音乐以缓解担心心情。医护人员应充分给予患者白天、晚上定向刺激，并让患者在夜间尽可能多睡眠。第20页药品治疗 对部分去除诱因或病因后仍不能有效控制症状者，应考虑药品治疗。1苯二氮草类药品：是治疗因为过量服用抗胆碱能药品引发焦虑反应时首选药品，其中相对短效且代谢产物无活性药品如劳拉西泮更是首选中首选。另外，当谵妄原因不明且怀疑是酒精或镇静催眠药戒断造成时，可考虑试验性地应用苯

11、二氮革类药品治疗。如病情加重，基本可排除酒精和苯二氮革类药品戒断，应考虑不一样药品治疗。第21页药品治疗2肾上腺素能受体激动剂： 右旋美托咪啶是一个肾上腺素能受体激动剂。近年来，有学者研究发觉，其在预防ICU机械通气患者发生谵妄方面优于劳拉西泮。第22页药品治疗3氟哌啶醇：本品属丁酰苯类抗精神病药,抗精神病作用主要是阻断脑内多巴胺受体合成。FDA不赞成静脉应用氟哌啶醇，但氟哌啶醇在国外惯用于静脉注射，而国内仍以肌肉注射为主，均可取得良好预治效果。氟哌啶醇起始剂量依据患者病情、年纪和体型，对症状较轻者起始剂量为052mg，症状较重者为25 mg，甚至可达lO mg。但老年人起始剂量应适当减量，如

12、症状连续存在，药量加倍。用药3次后，如疗效不佳，可用劳拉西泮051O mg，或与氟哌啶醇每30分钟交替应用。这种联合给药方法既可提升疗效又可降低不良反应。患者一旦平静，随即第1个24 h内应用此时氟哌啶醇总量；如患者仍平静，后24 h应用前24 h药品总量二分之一，以后天天剂量相继减半，直至停药。许多患者去除引发谵妄病因后，即使不用药品治疗，症状也会逐步缓解。故病情允许，应尽早转出ICU。第23页药品治疗4新型抗精神病药：利培酮和奥氮平对谵妄疗效备受关注，与传统抗精神病药(氟哌啶醇)相比，其有更少不良反应。已经有报道认为，利培酮和奥氮平治疗谵妄更有效。遗憾是，利培酮和奥氮平还不能经胃肠外给药。第24页药品治疗5其它药品：当氟哌啶醇(或其它抗精神病药品)与劳拉西泮适用无效时，可选取其它药品，如镇静催眠药(鸦片类、丙泊酚、巴比妥类)、肌肉松弛药(应用时可联合机械通气以防呼吸停顿)。然而这些药品不能增加患者自我控制感，且若镇静催眠药力不足，对患者亦是一个更强烈应激。第25页其它治疗6社会和心理治疗：处理谵妄一个关键问题是心理原因。