护理不良事件分析宣讲

1、护理不良事件分析及防范第1页护理不良事件是指在护理工作中，不在计划内、未预测到或通常不希望发生事件，常称为护理差错和护理事故。因为护理工作连续性、动态性、直接性和详细性特点，任何一项护理活动执行不妥均可影响患者安全，即使护理人员严格执行关键制度，仍有可能发生护理不良事件，尤其伴随临床医学发展，高新技术应用，又增加了护理工作难度和风险系数，从而增加了不良事件发生隐患。第2页分级参考“国务院颁发医疗事故处理条例将差错事故分为三类：类差错（严重差错） 在护理工作中,因为责任心不强,查对不严,违反操作规程或技术水平低等原因所造成错误,给病人造成痛苦,延长治疗时间,增加经济负担,但未造成死亡,残废和组织

2、器官损伤造成功效障碍类差错 因为护理人员在工作中错误,造成病人普通性痛苦或错误性质虽严重,但未造成病人任何不良反应者.类差错 护理工作中发生普通性错误,不直接影响治疗也未造成病人任何痛苦.第3页1.可疑上报：只要护士不能排除事件发生和护理行为无关就报2.濒临事件上报：有些事件即使当初并未造成伤害，但依据护理人员经验认为，再次发生同类事件时候，可能会造成患者伤害，也需要上报第4页 不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员对上报资料进行分析讨论，制订整改办法，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺点。第5页对于主动上报不良事件科室或责任人，依据给病人造成后果，经护理部讨论

3、减轻或免于处罚对不良事件首先提出提议性意见科室或个人给予奖励对主动上报不良事件非责任护士给予奖励。第6页Company Logo压疮药品外漏其它跌倒给药差错管道滑脱常见不良事件第7页一、给药差错 发错药、打错针、漏发药、漏注射第8页原因分析未严格执行查对制度，操作过程中护士未“三查十对”，造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象。个别护士责任心不强，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时，就错发药了。交接班不认真，特殊药品给药前没仔细交接，接班护士没认真检验是否还有其它治疗未做，尤其是夜班，护士注意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射时间多发生在14时、20时、24时。护士药学知识掌握不够，不能对本科

4、惯用药品名称、作用、使用方法熟知，常规药品作用与病人不相符时，护士不知道，就给病人用了。第9页给药差错防范 强化培训护士业务素质 包含各项护理工作制度、职责；还应加强对应法律法规知识培训，提升护理人员法律意识，使护士知道使用方法律来保护自己，提升风险意识；加强护士责任教育，不停规范护理行为，降低护理差错事故发生3。认真落实各项护理关键制度，护士在操作过程中，要严格执行查对制度、医嘱执行制度及交接班制度。用药前应认真检验药品名称、剂量、使用方法，查对病人姓名等，操作后查对尤其主要，这次查对能使护士本人在第一时间内发觉差错并及时纠正，可将伤害降到最低。第10页给药差错防范护士长在病区应随时巡视病房

5、，检验各个护士工作质量，尤其对新护士，责任心不强护士，更应注意步骤质量控制。为此护理部要求了护士长每日应最少四次查房，对查出问题应记入质量考评登记本或查对登记本上。各科室都建立了药品说明书，各护士长都搜集了本科常见药品及抢救药品作用、副作用、注意事项整理成册，并定时对护士进行考评。第11页二、跌倒 跌倒是指身体任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面物体，是老年患者常见伤害事件。第12页原因分析年纪原因 人伴随年纪增加，各个器官退化，感觉功效障碍、视力、听力减退，对外界各种刺激反应迟顿，易跌倒。老年患者对预防跌倒认知差异及意识冷淡是跌倒难以防止原因。药品原因 因病人使用有些药品，如降

6、压药、控制血糖药、安眠药、镇静剂等，尤其是镇静催眠药、抗精神药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒显著危险原因。第13页原因分析环境原因 病人对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。同时家俱防范设施不足，如马桶、走廊内无扶手、病床未加床档、床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒发生率。 护士原因 夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病房次数不够，间隔时间长，不能及时发觉和帮助患者服务需求。第14页跌倒防范办法评定病人 要全方面评定病人既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及意识情况等，依据评分结果，进行对应健康宣传教育，必要时采取对应预防办法。环境管理 向新入

7、院病人及家眷详细做入院指导，如病情允许，扶助患者亲临各处环境，给予提醒安全防范之处，并向家眷及陪护人员交待清楚；如离开患者应加上床档；将日惯用具放于患者触手可及地方；并将呼吸器放在床头或枕边。夜间打开地灯、保持地面干燥。加强管理 将“预防患者跌倒”纳入质量管理范围，并不定时进行检验，确定对应预防对策，确保执行。尤其对老年人、行动受限、意识障碍等易发生跌倒高危人群，更应多关心、多问候、多巡视、多观察，确保每位患者安全第15页三、药液外渗 药液外渗是指静脉注射时，药品不一样程度渗漏到血管周围组织，造成软组织肿胀、疼痛，甚至引发软组织坏死第16页原因分析患者原因 临床中以下几类病人在输液时易发生药液

8、外渗。小儿、老年患者 烦燥、意识障碍无法沟通患者，因为不配合血管脆弱或者感觉、知觉障碍，轻易发生外渗。重症患者 如休克、严重脱水、病危患者，因为微循环受损，血管通透性增加，轻易发生外渗。癌症病人是外渗危险原因 因为癌症患者重复化疗，静脉血管脆弱，难以穿刺。糖尿病患者因为糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也易发生药液外渗。第17页原因分析技术原因 穿刺护士没有经验，对血管不了解，局部解剖位置不清楚，或进对穿刺针性能不了解，或者穿刺后在远端小静脉用力推注药品，都极有可能造成药液外渗。另外穿刺部位重复屡次穿刺也是造成外渗一个原因。血管原因 外周静脉较中心静脉轻易发生外渗；静脉炎血管，因为血管收缩，血管内压

9、力增加轻易发生外渗；关节处、皮下组织少部位因为活动度大，易外渗。第18页药液外渗防范办法 加强护士基本功训练，提升穿刺成功率。穿刺时避开关节处，穿刺成功后妥善固定好针头，采取保护性约束，尤其对小儿、老年人或意识障碍病人，有家眷陪同教会家眷正确照料方法。输液完成，正确拔针：在针尖即将离开皮肤瞬间，快速沿血管方向按压穿刺点及上方，直至不出血为止，时间为510分钟，切忌往返揉动。推广使用静脉留置针，因为留置针导管软，不易损伤血管，而且可保留35天，防止重复穿刺，可保护血管。第19页药液外渗防范办法加强护士责任心教育，严格按护理级别巡视病人，普通要求，扎上液体后半小时之内护士要巡视病房一次，检验穿刺部

10、位及液体点滴是否通畅，以及病人反应，如发觉药液外渗，应马上更换注射部位，输注化疗药品或是其它轻易引发组织坏死药品时，护士要进行床头交接班。第20页四、压疮 压疮是指局部组织长久受压，血液循环障碍，局部组织连续缺血缺氧，营养不良而致软组织溃烂和坏死第21页原因分析力学作用 造成压疮三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力，通常是2-3种力联合作用所致。连续性垂直压力是引发压疮最主要原因；摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤角质层；剪切力是因两层组织相邻表面滑行产生进行性相对移位所引发，与体位有亲密关系。局部皮肤经常受潮湿或排泄物刺激，出汗、大、小便失禁等使皮肤潮湿，加上尿液和粪便刺激作用，局部皮肤酸碱度发生

11、改变，使皮肤表皮保护能力下降，皮肤组织极易破损，形成压疮。 全身营养不良或水肿 这类患者皮肤较薄，抵抗力弱，受力后易破损；营养不良患者皮下脂肪较少，肌肉萎缩，一旦受压，局部缺血、缺氧而易发生压疮。第22页压疮防范办法评定病人 从神志、营养、循环、用药等方面对病人进行评定打分，对于高危人群要进行健康宣传教育及必要防范办法。 防止局部组织长久受压 对长久卧床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要时缩短间隔时间，并使用海绵垫、气垫褥等，使支撑体重面积加大，减小压疮，对易受压骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，以减轻对局部组织压力。第23页压疮防范办法防止局部潮湿等不良刺激，保持患者皮肤和床单清洁、干

12、燥是预防压疮主要办法。对大、小便失禁、出汗及分泌物多患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏；不可让患者直接卧于橡胶单或一次性床单上，保持床铺、被服清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。对于易发生压疮病人，护士每次巡视病房时都要检验床铺是否合乎要求。加强营养。评定后如病人营养不良，护士应做饮食指导：在病情允许情况下，应以高蛋白、高维生素饮食为主，以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食患者和医生协商，静脉补充营养。第24页五、管道滑脱管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管（PICC导管）等管路脱落第25页原因分析导管原因：导管理化特征，导管置入位置

13、，导管置入方法和固定方法，导管标识护士原因：护士管道评定能力差，交班不到位，护理观察不到位，专业知识技术差，操作技术不规范，宣传教育沟通不到位，躁动患者约束不正确，责任心不强患者原因：患者躁动不配合，麻醉未醒，担心，舒适度差，与医护人员沟通无效第26页脱管防范办法置管后，各种引流管应妥善固定，预防脱落。各班应床头交接管道位置及通畅情况，经常巡视，预防管道脱出。告之患者及家眷保持管道功效位置，防止导管受压、扭曲，翻身时注意勿牵拉。患者躁动时，应有专员看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。对外出检验或下床活动患者，应认真检验导管接口处是否衔接牢靠；进行各种护理操作时，注意防止牵拉。第27页脱管防范办法护理人员应认真评定患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱危险。对存在管路滑脱危险患者，应通知本人及家眷，使其充分了解预防管路滑脱主要性