消化内镜专题讲座

1、消化道内镜 Gastrointestinal endoscopy第1页消化内镜发展史、基本结构及分类消化内镜适应证、禁忌证和并发症消化内镜常见疾病内镜图像第2页消化内镜发展史、基本结构及分型内镜发展四个时期硬式内镜（1805-1932）rigid endoscope纤维内镜（1957- ）fiberendoscope电子内镜（1983-）videoendoscope胶囊内镜 capsule endoscope第3页Mikulicz胃镜Wolf-Schindler 半可曲式胃镜Hirschowitz纤维胃镜第4页纤维胃镜第5页电子胃镜第6页胶囊内镜 （capsule endoscope）-主要检

2、验小肠第7页消化道内镜-分类（1）1.依据检验部位 胃镜 gastroscope食管、胃、十二指肠球部和降段（结）肠镜 colonoscope结肠 十二指肠镜- ERCP（内镜逆行胰胆管造影） endoscopic retrograde cholangiopancreatography 小肠镜 enteroscope空、回肠、降段以后十二指肠 推进式小肠镜 双/单气囊小肠镜第8页消化道内镜-分类（2）2.依据检验器械 子母镜 mother-baby endoscope胆管、胰管 超声内镜 endoscopic ultrasonography, EUS 胶囊内镜 capsule endoscop

3、e-主要检验小肠 3. 其它：放大内镜 色素内镜 无痛内镜 CT仿真内镜第9页1.凡有上消化道症状，疑及食管、胃、十二指肠病变者2.上消化道出血： 急诊胃镜（24-48小时）3.其它： 疗效判断 治疗前检验上消化道内镜（胃镜）适应证(indications)第10页上消化道内镜诊疗禁忌证 (contraindications)1.严重心肺疾患：严重心律失常、心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧2.休克、昏迷等危重状态3.消化道急性穿孔4.严重精神失常5.口腔咽喉急性重症炎症6.腐蚀性食管炎、胃炎7.烈性传染病第11页结肠镜适应症及禁忌证-自学第12页内镜检验前准备 胃镜：

4、禁食8-12小时 必要化验（HBsAg 抗-HCV 抗-HIV） ECG 病历 签署知情同意书 必要解释工作（大）肠镜： 肠道准备口服泻药 灌肠 必要化验（HBsAg 抗-HCV 抗-HIV）ECG 病历 签署知情同意书 必要解释工作第13页诊疗: 直视观察、 活检（biopsy)治疗 息肉电切 EMR（内镜下粘膜切除术） ESD （内镜粘膜剥离术） 内镜下止血：注射 电凝 套扎 钛夹 消化道狭窄扩张、支架 胰胆疾病内镜治疗： 十二指肠乳头切开取石术常见内镜诊疗项目第14页 我国1987年 多中心调查 2082893 例诊疗 严重并发症 1.2/万 美国 20万例 并发症13/万， 死亡0.

5、4/万 消化内镜诊疗并发症（1）第15页 1.麻醉并发症： 过敏 呼吸抑制 心脏意外 2.检验并发症 出血： 国外0.03%-0.1% 穿孔：国外0.03% 上海0.006% 感染： 吸入肺炎 英国0.07% 心脏并发症： 心脏意外（我国）1987年0.5/10万 急性心梗（美国） 2/10万 急性胰腺炎：ERCP-约2%-7% 3.治疗并发症：高于检验消化内镜诊疗并发症（2）第16页常见疾病内镜表现炎性病变：充血 水肿 糜烂 红斑 粘膜粗糙 肥厚 萎缩 急性、慢性 慢性浅表性胃炎：红白相间，以红为主 慢性萎缩性胃炎：红白相间，以白为主溃疡：大小 形状 边缘 部位 良性 恶性 消化性溃疡： 食

6、管 胃 十二指肠肿瘤：隆起 狭窄 表面形态 形状 质地其它：静脉曲张 血管畸形 憩室 发育异常 异物第17页胃食管反流病Gastroesophageal Reflux Disease，GERDVakil N et al. Am J Gastroenterol, ;101:190020GERD是一个由胃内容物反流入食管引发不适症状和/或并发症疾病第18页糜烂性食管炎(erosive esophagitis,EE)（或RE） 反流物造成食管粘膜破损非糜烂性反流病( non-erosive reflux disease,NERD) 经典GERD症状但内镜下没有显著食管损伤Barrett食管 (Bar

7、retts esophagus) 食管远段鳞状上皮被化生柱状上皮所取代GERD分型Fass & Ofman, Am J Gastroenterol 第19页食管远端正常鳞状上皮被柱状上皮所替换受累长度 3cm,称为长段Barrett，而不足3cm，称为短段Barrett组织活检有肠化生柱状粘膜存在Barrett食管概念第20页GERD食管炎内镜检验及分级Los Angeles 分级：A级，粘膜损伤5mm，一处或多处B级，粘膜损伤5mm，无融合C级，粘膜损伤融合，未达全周D级，粘膜损伤达食管全周ACDBB第21页食管裂孔疝第22页食管胃底静脉曲张内镜下统计标准-日本门脉高压研究会1991年标准

8、细分Li 食管下1/3静脉曲张Lm 静脉曲张达食管中段Ls 静脉曲张达食管上段Lg 胃底部静脉曲张 Lg-c近贲门曲张静脉 Lg-f 远离贲门孤立曲张静脉 lg-cf从贲门到胃底延续曲张静脉F0无曲张静脉或治疗后消失F1直线形细静脉曲张F2串珠状中等程度曲张静脉曲张F3结节状或瘤状曲张静脉Cw 白色静脉曲张Cb兰色静脉曲张硬化治疗后在其后注-ThRC（-） 无红色征表现RC ( + ) 限局少数红色征RC （ ） (+)和（ + ）之间RC (+ ) 全周性多数红色征红色征分：红条纹斑，樱桃红斑，血疱样活动出血： 喷射性出血 渗出性出血出血后所见：红色血栓 白色血栓判定因子 记号1.占据部位（

9、Location） L2.形态（Form） F3.基本色调(Color) C4.红色征（Red color sign） RC5.出血所见(Bleeding sign)第23页食管胃底静脉曲张内镜下分级 食管静脉曲张（EV）分级（grade，G）标准分级（度） EV形态（F） EV红色征（RC）轻度（G) EV呈直线形或略有迂曲（F1） 无中度（G) EV呈F1 有 EV呈蛇行迂曲隆起（F2） 无重度（G) EV呈F2 有 EV呈串珠状、结节状或瘤状（F3） 无或有中华消化内镜学会3月昆明食管胃底静脉曲张内镜下诊疗和治疗规范试行方案胃静脉曲张（gastric varices, GV)： 胃贲门部

10、静脉曲张（ gastric cardia, Lg-c） 胃穹隆部静脉曲张（gastric fundus, Lg-f）第24页食管胃静脉曲张孤立性胃静脉曲张胃静脉曲张Sarins 分型 治疗基本同EV手术治疗组织黏合剂（Histoacryl)栓塞第25页非萎缩性(浅表性)胃炎 粘膜红斑(点状、片状、条状) 出血点/斑 粘膜充血、水肿及渗出萎缩性胃炎 粘膜红白相间以白为主，皱襞变平甚至消失， 粘膜血管显露，粘膜粗糙呈颗粒或结节状特殊类型胃炎慢性胃炎内镜所见及分类第26页慢性胃炎内镜及病理诊疗关键点一、内镜检验 1病变分布和范围：胃窦、胃体和全胃 2同时存在糜烂、胆汁反流者 诊疗为浅表性或萎缩性胃炎

11、伴糜烂或伴胆汁反流 3活检取材：常规检验Hp；活检：临床2-3块，研究5块 二、病理组织学 包含5点：H.pylori、急性炎、慢性炎、萎缩、肠化 另：不经典增生（异型增生）上皮内瘤变 轻度、重度不经典增生=低级别、高级别上皮内瘤变第27页幽门螺杆菌中性粒细胞慢性炎症细胞（单个核细胞）肠化萎缩（胃窦）萎缩（胃体） 正常 轻度 中度 重度 正常 轻度 中度 重度 胃炎组织学分级直观模拟图第28页消化性溃疡分期第29页出血性消化性溃疡 Forrest 分级急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)-中华内科杂志 年 1 月第 44 卷第 1 期第30页早期胃癌内镜分型第31页进展期胃癌内镜Bor

12、rmann 分型I 型 隆起型II 型 溃疡型III 型 溃疡浸润型IV 型 弥漫浸润型第32页隆起性病变山田分型I型II型III型IV型第33页十二指肠镜-ERCP第34页 ERCP适应症 凡怀疑有胰胆管疾病者均为适应症 现主要用于治疗 1）疑有胰胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫 或梗阻性黄疸原因不明者 2）疑有十二指肠乳头或壶腹区病变者 3）疑有胰胆管先天变异者 4）需搜集胰液、胆汁或行Oddi括约肌测压者 5）疑有胆管手术损伤者 6）疑有外伤后胰管破裂者第35页 ERCP禁忌症1）因有上消化道狭窄，内镜不能达十二指肠降段者2）心肺功效不全等其它内镜检验禁忌者3）有胆管狭窄或梗阻而不具备引流条

13、件者4）非结石嵌顿性急性胰腺炎5）碘过敏者，可改用非离子型造影剂第36页EST术后并发症急性胰腺炎 4.3%出血 0.9%胆管炎 0.9%穿孔 0.2%第37页ERCP后胰腺炎(post-ERCPpancreatitis, PEP)ERCP 最常见并发症发生率 1%-30% 严重PEP 0.3%-0.6%死亡率 0.01%-0.2% 诊疗标准连续腹痛 血淀粉酶3倍正常上限，连续24h需住院或延长住院1d 轻度 2-3d 中度 4-10d 重度10d （ICU、坏死、囊肿、手 术、放射介入、死亡）（cotton PB, GIE 1991;37;383)第38页MRCPMRCP优点：非侵入性检验 成功率高 可显示梗阻远段 诊疗敏感性、特异性与ERCP相当MRCP不足：体内置入金属物品者禁忌 不能用于治疗第39页其它内镜术内镜新技术第40页1. 粘膜上皮层和粘膜固有层2. 粘膜肌层3. 粘膜下层4. 环肌层 5. 肌间筋膜层6. 纵肌层7. 外膜层内镜超声（EUS)第41页经口胆道镜（子母镜）第42页双(