慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解

1、慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第1页1、慢支、慢阻肺（定义）2、慢支和慢阻肺病因3、慢支、慢阻肺临床表现4、慢支、慢阻肺诊疗与治疗（肺功效）5、慢阻肺分级重点掌握重点了解1、慢支、慢阻肺等发病机制2、慢支和慢阻肺病理3、慢支、慢阻肺判别诊疗4、预防慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第2页内容：一、慢性支气管炎二、慢性阻塞性肺疾病慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第3页慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第4页概念：气管、支气管黏膜及其周围组织慢性非特异性炎症临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息。每年发病连续3个月，连续2年或2年以上，并排除可引发

2、咳嗽、咳痰及喘息其它疾病病情进展常并发肺气肿、肺动脉高压、肺心病、肺性脑病、呼吸衰竭等慢性支气管炎慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第5页病因与发病机制：还未完全明确 1、外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、职业粉尘和化学物质等2、内因包含呼吸道局部防御及免疫功效减低和植物神经功效紊乱等慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第6页香烟、烟雾、粉尘、刺激气体损伤气道上皮，纤毛功效减退，巨噬细胞吞噬能力降低，造成气道清洁功效下降刺激粘膜下感受器，副交感神经功效亢进气管收缩，腺体分泌亢进，杯状细胞增生，粘液分泌增加，起到阻力增加香烟使氧自由基增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白

3、酶系统，破坏肺弹力纤维，引发肺气肿。有害气体与有害颗粒慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第7页 吸烟者肺 正常人肺慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第8页感染（病毒、细菌、支原体等）病毒种类：鼻病毒，副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等细菌常继发于病毒感染，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌。感染一样造成气管、支气管粘膜损伤和慢性炎症。是慢性支气管炎发生发展主要原因之一慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第9页严寒空气能够刺激腺体分泌增加、纤毛运动减弱、粘膜血管收缩，局部循环障碍，有利于感染发生。老年人肾上腺皮质功效减退，细胞免疫功效下降，溶菌酶活性减低，从而轻易造

4、成呼吸道重复感染。免疫、年纪和气候等慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第10页病理：支气管上皮：纤毛变短、粘连、倒伏、脱失，细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生。粘膜及粘膜下：杯状细胞和粘液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量粘液潴留，充血水肿，浆细胞及淋巴细胞浸润。病情进展:炎症向支气管周围组织扩散，粘膜下平滑肌可断裂萎缩，粘膜下和支气管周围组织纤维增生，肺泡弹性纤维断裂，深入发展为阻塞性肺气肿。慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第11页正常纤毛组织纤毛组织萎缩、脱落慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第12页狭窄细支气管腔正常细支气管腔慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第13页临床表现

5、：症状：起病缓、病程长、重复发、早晚重 1、咳嗽：晨起显著，睡眠时阵咳或排痰 2、咳痰：白色粘液或浆液泡沫痰，偶见带血，晨起及体位改变时显著。 3、喘息或气急： （喘息显著时）喘息型支气管炎 合并支气管哮喘体征：早期多无异常体征 急性发作时干、湿性罗音。合并哮喘时哮鸣音、呼气相延长等。慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第14页分型：1、单纯型：咳嗽、咳痰2、喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘）慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第15页分期急性发作期： 在1周内出现 1)咳嗽加重 2)痰液量增多、色黄、粘稠 3)发烧 4)或咳、痰、喘症状中有1项显著加重 慢性迁延期：咳、痰、喘症状迁延1个

6、月以上临床缓解期：症状基础消失或显著减轻保持个月以上。慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第16页试验室检验： 胸部影像学检验：早期可无异常，重复发作者纹理增粗，紊乱，网状或条索状、斑点状阴影，双下肺显著。肺功效检验： 早期正常 有小气道阻塞时可有最大呼气流量容积曲线在75%和50%肺容量时呼气流速下降。 严重时使用支气管扩张剂后FEV1/FVC70%，有阻塞性通气功效障碍，发展为慢阻肺。血常规检验：有感染时白细胞及或中性粒细胞升高。痰检验：细菌涂片和培养有利于指导治疗慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第17页最大呼气流量-容积曲线，是指受试者在深吸气后做最大用力呼气过程中，将其呼出气体容积

7、与对应呼气流量所描记曲线。临床用途：(1)、用于检测小气道病变，判断气道阻塞部位。(2)、判别限制性通气功效障碍和阻塞性通气功效障碍方法：测试时受试者取立位，夹鼻，安置口含管（或称口件），先平静呼吸数次，适应后嘱受试者深吸气到肺总量位，然后马上以最大力气、最快速度用力呼气直到残气位，X轴代表肺容积，Y轴代表最大呼气流量。间隔510min后重复1次，最少测3次。选取力肺活量最大、起始用力最大曲线测算。慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第18页由MEFV曲线可测得（1）反应小气道功效指标（50%肺活量最大呼气流量）、25（25%肺活量最大呼气流量）。（2）反应大气道功效指标：PEF（最大呼气流量

8、，又称呼气高峰流量、峰流量）、75（75%肺活量最大呼气流量）。（3）FVC（用力肺活量）：正常参考值及正常预计值公式参考当地正常值。当PEF、75、50、25实测值/预计值70%为异常，69%55%为轻度降低，54%40%为中度降低，40%为重度降低。当FVC实测值/预计值80%为异常，79%60%为轻度降低，59%40%为中度降低，40%为重度降低。MEFV曲线操作简单，重复性好，曲线前半个别与用力相关，反应大气道功效及呼吸肌力大小，后半个别与用力无关，反应小气道功效及肺泡弹性回缩力情况。慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第19页 咳、痰或伴喘息，每年发病连续3个月，连续2年或以上，并排

9、除其它心、肺疾患方可作出诊疗。诊疗标准：慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第20页判别诊疗：哮喘（家族、过敏史，支气管激发试验阳性）嗜酸细胞性支气管炎(痰中找见嗜酸粒细胞百分比增高)肺结核（症状判别、痰找抗酸杆菌）支气管肺癌（病理）肺间质纤维化（爆裂音，CT，血气分析提醒低氧血症）支气管扩张（多咯血就诊，胸部CT可确诊）广州呼吸疾病研究所，n=228慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第21页治疗：急性加重期： 控制感染 镇咳祛痰 平喘缓解期治疗： 戒烟，防止有害气体与颗粒吸入 增强体质与预防感冒 免疫调整剂及中医中药慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第22页预后：个别可控制，不影响工作与

10、生活个别可发展为阻塞性肺疾病、甚至肺心病、呼吸衰竭等慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第23页慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第24页COPD是常见病和多发病严重影响患者劳动力和生活质量发病率：92年调查：中国中部和北部地域成人：3%多年来我国7个地域调查：40岁以上人群：8.2%WHO资料:死亡率占全部疾病第4位，且呈逐年增加趋势：美国从1965年-1998年：冠心病、高血压脑卒中死亡率分别下降59%和64%，COPD却增加163%。世行/WHO:至年COPD将成为世界疾病经济负担第五位。慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第25页COPD定义：以连续气流受限为特征能够预防和治疗疾病，

11、气流受限呈进行性发展。与有害气体或颗粒异常慢性炎症反应相关。坚定医患信心采取更主动地态度慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第26页 确切病因不清楚。但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或颗粒异常炎症反应相关。这些反应存在个体易感原因和环境原因相互作用。病因和发病机制：慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第27页病因和发病机制： 确切病因不清楚。但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或颗粒异常炎症反应相关。这些反应存在个体易感原因和环境原因相互作用。慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第28页一、吸烟： 使慢性支气管炎发病率比不吸烟者高2-8倍，烟龄越长，烟量越大，COPD发病率越高慢性支气管炎与慢性阻

12、塞性肺部疾病讲解第29页纤毛变短，不规则，运动减弱粘液腺肥大，杯状细胞增生，分泌增多，净化功效减弱肺泡吞噬细胞功效减弱慢性炎症和吸烟刺激引发支气管痉挛氧自由基增多诱导中型粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质吸烟慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第30页二、职业性粉尘和化学物质：与吸烟类似三、大气污染： 有害气体损伤支气管黏膜，纤毛去除功效下降、分泌物增加，为细菌感染增加条件慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第31页四、炎性机制：气道、肺实质及肺血管慢性炎症是COPD特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参加了COPD发病过程。中性粒细胞活化和聚

13、集是COPD炎症过程一个主要步骤，经过释放中性粒细胞弹性蛋白酶、中性粒细胞组织蛋白酶G、中性粒细胞蛋白酶3和基质金属蛋白酶引发慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡： 蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等各种蛋白酶含有抑制功效。蛋白酶增多或抗蛋白酶降低均可造成组织破坏，产生肺气肿继发于吸烟等。 慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第32页六、氧化应激：许多研究表明COPD患者氧化应激增加：氧化物破坏生物大分子如蛋白质、脂质和核酸等，造成细胞功效障碍或细胞死亡；引发蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促进炎症反应。慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第33页 自主神经功效

14、失调、营养不良、气温改变等均可能参加COPD发生与发展8、其它：慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第34页发病机制有害气体、颗粒等肺、气道炎症细胞聚集与炎性介质释放COPD病理改变氧化应激抗氧化物蛋白酶机体修复机制抗蛋白酶慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第35页病理改变： 主要表现为慢支和肺气肿改变1、慢性支气管炎改变：支气管黏膜上皮层：上皮细胞+纤毛改变杯状细胞改变缓解期粘膜修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第36页纤毛改变、杯状细胞改变慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第37页支气管壁：各种炎性细胞浸润腺体增生肥大：腺体/支气管壁0.55-0.

15、79（正常0.4）受累，平滑肌束断裂萎缩基底部肉芽组织和纤维组织增生造成管腔狭窄重复损伤与修复造成胶原含量增加和疤痕形成，管腔扭曲与狭窄慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第38页2、肺气肿改变：大致标本：肺过分膨胀，失去弹性呈灰白色或苍白色，表面可见大小不等肺大泡显微镜下：肺泡壁：a、变薄、膨大、破裂或形成大泡；b、血供降低；c、弹性纤维网破坏慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第39页肺气肿：肺脏近胸膜处，肺组织高度饱满，含气增多慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第40页肺气肿：切面可见肺泡相互融合，形成大泡慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第41页肺气肿：肺泡腔弥漫性扩张，间隔变窄，

16、个别肺泡隔断裂，肺泡相互融合成大泡慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第42页支气管壁：a、炎性细胞侵润；b、黏液腺及杯状细胞增生、肥大；c、纤毛降低、上皮受损支气管管腔：纤细、狭窄、扭曲扩张及痰液残留细支气管血管：内膜增厚或管腔闭塞显微镜下肺气肿改变：慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第43页肺气肿病理分型：1、小叶中央型： 终末细支气管或一级呼吸性细支气管狭窄，二级呼吸性细支气管囊状扩张，远端气道通气降低 特点：囊状扩张呼吸性细支气管位于二级小叶中央慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第44页慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第45页2、全小叶型： 呼吸性细支气管狭窄，所属全部肺组织（

17、肺泡管、肺泡囊、肺泡）均扩张。 特点：气囊腔较小，遍布全小叶。3、混合型： 两型同时存在一个肺内慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第46页慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第47页早期：病变局限于细小气道：最大呼气中段流速下降病情进展：出现大气道通气功效障碍：FEV1，FEV1/FVC（用力肺活量）,及分钟通气量下降晚期：肺组织弹性减退，最终造成呼衰发生：肺泡回缩障碍， RV（残气量）、RV/TLC（肺总量=肺活量+残气量）增加；肺泡压迫毛细血管使退化、降低，通气与血流百分比失调；肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积降低，换气功效障碍，通气障碍缺氧，换气障碍二氧化碳潴留，最终造成呼衰发生。病理

18、生理：慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第48页毛细血管受压数量降低和管壁炎使阻力增加 缺氧和CO2潴留使血管痉挛 血容量和粘度使血流阻力增加 肺动脉阻力增加，肺动脉压力增加右心负荷增加，右室肥厚右室衰竭 慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第49页一、症状：慢性咳嗽、咳痰：早晚较重，排痰较多，急性发作时有脓痰气短或呼吸困难：逐步加重，COPD标志性症状喘息和胸闷：重度患者、急性加重时表现其它：晚期体重下降和食欲减退临床表现：慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第50页二、体征：早期无异常体征，病情进展出现肺气肿体征：视诊与触诊：桶状胸、呼吸浅快，严重时缩唇呼吸、语颤减弱叩诊：过清音、心界缩

19、小、肺界及肝界下移听诊：呼吸音减弱、呼气延长、干湿性罗音慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第51页试验室及肺功效检验：一、肺功效检验： 判断气流受限主要客观指标，对COPD诊疗、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有主要价值。慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第52页肺总量=肺活量（潮气量+补吸气量+补呼气量）+残气量潮气量：平静呼吸时每次吸入或呼出气体量。慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第53页慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第54页FEV1/FVC:气流受限敏感指标FEV1%预计值:预计COPD严重程度可靠指标,变异小、易操作吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%及FEV

20、180%预计值者，可确定为不完全可逆气流受限1、 FEV1/FVC及FEV1%预计值慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第55页二、胸部X线检验：早期无异常改变肺纹理增粗、紊乱肺气肿表现三、胸部CT检验： 不做常规检验，对疑诊病例有判别诊疗价值慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第56页肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长 慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第57页四、血气分析检验：判断有没有呼吸衰竭及其类型有没有酸碱平衡失调五、其它：血常规痰培养及药品敏感性试验慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第58页诊疗：综合分析:病史、症状、体征及肺功效不完全可逆气流受限为诊

21、疗必备条件，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值可确定为不完全可逆性气流受限无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功效检验时FEV1/FVC70%，FEV180%预计值，在除外其它疾病后也可诊疗健康体检诊疗与严重程度分级慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第59页COPD诊疗以患者症状为基础以不完全可逆气流受限为诊疗必备条件慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第60页分 类FEV1/FVC70% 50%FEV180%预计值 有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）FEV1/FVC70% FEV180%预计值 有或无慢性症状（咳嗽、咳嗽）级：重度COPDFEV1/FVC70% 30%FEV150

22、%预计值 有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）FEV1/FVC70% FEV130%预计值或FEV150%预计值，慢性呼吸衰竭O期：高危期级：轻度COPD级：中度COPD级：极重度COPD分级标准有COPD高危原因 肺功效正常 有慢性症状（咳嗽、咳痰）慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第61页COPD病程分期：急性加重期：是指患者出现超越日常情况连续恶化，并需改变基础COPD常规用药者。通常疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重、痰量增多，成脓性或粘液脓性，可伴有发烧等症状稳定时：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病

23、讲解第62页一、支气管哮喘二、支气管扩张三、肺结核四、肺癌五、弥漫性泛细支气管炎六、其它原因所致呼吸气腔扩充判别诊疗：慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第63页阻塞性肺气肿Obstructive pulmonary emphysema指终末细支气管远端气腔（包含呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出现异常持久扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无显著肺纤维化破坏是指呼吸性气腔扩充且形态不均匀一致，肺泡及其组成成份正常形态破坏或丧失相关名词：实际上为一病理名词扩张+破坏，缺一不可慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第64页一、当慢性支气管炎和/或肺气肿出现气流受限而且不完全可逆时，则诊疗COP

24、D。若无气流受限，则不能诊疗COPDCOPD与相关疾病关系：-而是为COPD高危人群慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第65页二、支气管哮喘气流受限含有可逆性，不属于COPD三、当慢性支气管炎和并支气管哮喘，或支气管哮喘和并慢性支气管炎时可表现为气流受限不完全可逆，二者难以区分COPD与相关疾病关系：慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第66页一、慢性呼衰二、自发性气胸三、慢性肺源性心脏病并发症：慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第67页一、稳定时治疗：1、教育和劝导患者戒烟2、支气管扩张药3、祛痰药4、糖皮质激素5、长久家庭氧疗（LTOT）治疗：慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第68

25、页指征：1、PaO255mmHg或SaO288%,有或没有高碳酸血症 2、PaO2：55-60mmHg或SaO215h/d，使静息状态下PaO260mmHg或是SaO290mmHg -可提升生活质量与生存率长久家庭氧疗（LTOT）慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第69页糖皮质激素与长期有效2激动剂联合吸入药品新治疗理念：规律吸入抗胆碱药给药路径:吸入（COPD 级与级）慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第70页支气管扩张剂：2受体激动剂：短效：沙丁胺醇、特布他林等，数分钟内开始起效，1530min到达峰值，连续疗效45 h，每次剂量100200g(每喷100g)，24h内不超出812喷。

26、按需使用。长期有效：福莫特罗(formoterol)等：作用连续12 h以上，维持作用时间更长。福莫特罗吸入后13 min起效，常见剂量为4.59g，每日2次。慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第71页支气管扩张剂：(2)抗胆碱药：异丙托溴铵(ipratropium)气雾剂，可阻断M胆碱受体。定量吸入时开始作用时间比沙丁胺醇等短效2受体激动剂慢，但连续时间长，3090min达最大效果。维持68h，剂量为4080g (每喷20g)，天天34次。该药不良反应小，长久吸入可改进COPD患者健康情况。噻托溴铵(tiotropium)吸入剂，选择性作用于M3和M1受

27、体，为长久有效抗胆碱药，作用长达24 h以上，吸入剂量为18g，天天1次。长久吸入可增加深吸气量(IC)，减低呼气末肺容积(EELV)，进而改进呼吸困难，提升运动耐力和生活质量，也可降低急性加重频率。 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第72页支气管扩张剂：(3)茶碱类药品：可解除气道平滑肌痉挛。另外，还有改进心搏血量、舒张全身和肺血管，增加水盐排出，兴奋中枢神经系统、改进呼吸肌功效以及一些抗炎作用等。但总来看，在普通治疗量血浓度下，茶碱其它多方面作用不很突出。慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病讲解第73页(3)茶碱类药品：缓释型或控释型茶碱天天1次或2次口服可达稳定血浆浓度，对COPD有一定效果。茶碱血浓度监测。血茶碱浓度5 mgL即有治疗作用；15 mgL时不良反应显著增加。吸烟、饮