炎症性肠病赵海龙

1、炎症性肠病赵海龙炎症性肠病赵海龙第1页广义炎症性肠病以肠道炎症为主要表现不一样疾病总称感染性毒性肠炎放射性肠炎本身免疫性肠炎慢性非特异性肠炎等肠炎炎症性肠病赵海龙第2页狭义炎症性肠病实用内科学.第13版.IBD 一组病因不明肠道慢性非特异性炎症性疾病溃疡性结肠炎（UC）克罗恩病（CD）炎症性肠病赵海龙第3页消化道概述4 胃脾曲肝曲乙状结肠直肠盲肠升结肠降结肠横结肠/view/105996.htm炎症性肠病赵海龙第4页小肠分层结构5颇得斯安培训手册.11-12/view/48885.htm炎症性肠病赵海龙第5页大肠分层结构6粘膜粘膜下层肌层外膜 环行肌 纵行肌在局部增厚形成结肠带，大肠被聚集成袋

2、，称为“结肠袋”无绒毛和环形皱襞肠腺无潘氏细胞颇得斯安培训手册.13/view/26845.htm炎症性肠病赵海龙第6页亚洲各国IBD患病率炎症性肠病赵海龙第7页我国IBD诊治规范完善过程时间19781993地点杭州太原成都济南广州场所第一届全国消化会全国慢性腹泻会第一届全国IBD学术会第七届全国消化会中华医学会消化病学分会特点UC与CD诊疗标准完善UC与CD诊疗标准IBD诊治规范提议（含治疗）IBD诊治规范共识意见IBD诊疗与治疗共识意见炎症性肠病赵海龙第8页欧美多见，西方国家UC发病率稳定在10/100000，CD发病率呈上升趋势，当前为57/100000。我国少见，多年有发病有上升趋势年

3、轻人多见，发病年纪多在1530岁。性别差异不大病程4-6周终生复发倾向多年IBD研究汇报日渐增多，在病因与发病机制、诊疗与治疗等方面均取得了一定进展流行病学炎症性肠病赵海龙第9页 本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，当前认为由多原因相互作用所致，主要包含环境、感染、遗传、免疫等原因病因和发病机制炎症性肠病赵海龙第10页微生物感染免疫原因遗传原因NOD2/CARD15环境原因IBD环境原因作用于遗传易感者，在肠道菌丛参加下，开启了肠道免疫及非免疫系统，最终造成免疫反应和炎症过程。 炎症性肠病赵海龙第11页经济发达地域发病率高 吸烟 造成CD恶化、对UC有保护作用。 儿童期肠道免疫系统接收病原刺激不

4、足免疫耐受不完善对肠道抗原刺激造成免疫反应本身调整发生障碍。肠道粘膜免疫系统异常反应造成炎症反应环境原因克罗恩病溃疡性结肠炎炎症性肠病赵海龙第12页遗传原因IBD患者一级亲属发病率显著高于普通人群。欧美IBD家族16号染色体CARD15/NOD2基因、5号染色体OCTN基因、10号染色体GLD5基因发生突变。IBD多基因病，也是遗传异质性疾病，患者在一定环境原因作用下由遗传易感而发病。 炎症性肠病赵海龙第13页感染原因IBD是对本身正常肠道菌群异常免疫反应引发。免疫缺点IBD动物模型，在肠道内无菌时不发生肠道炎症。IBD患者病变部位对本身正常细菌抗原细胞及体液免疫反应增强。IBD可能存在对正常

5、菌群“免疫耐受”缺点。炎症性肠病赵海龙第14页认为IBD与免疫反应异常主要关系（质和量）各种本身抗体病理损伤疾病发生p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体） UCASCA (抗酿酒酵母抗体) CDT淋巴细胞 Th1参加细胞介导免疫反应 CD Th2产生体液免疫反应 UC 非免疫细胞（上皮细胞、血管内皮、间质细胞）免疫因子、介质: 调整性细胞因子 IL-2 免疫抑制性细胞因子 IL-10 促炎症细胞因子等 IL-6参加炎症损伤修复物质： 反应性氧化产物（RCMS） 一氧化氮（NO)免疫原因炎症性肠病赵海龙第15页小结外因 内因 相互作用 结果环境原因+遗传易感人群肠道菌群参加开启免疫及非免疫反应亢进

6、和难于自限免疫炎症反应炎症性肠病赵海龙第16页病例青年女性，腹痛、脓血便六个月，近1个月来出现关节痛,位置不固定，伴有低热。便常规：WBC15-20/HP、RBC12/HP、潜 血（+）。钡灌肠结肠镜炎症性肠病赵海龙第17页潘某，男，岁间断性粘液脓血便月，发作时伴腹痛，每日排便次，无发烧。曾在肠道门诊就诊，粪常规RBC60-80/HP,WBC:50-70/HP;粪细菌培养阴性经抗生素治疗一度好转，但近一周复发。平素经常有重复发作口腔溃疡。查体：普通状态良好，轻度贫血貌，腹软，全腹轻压痛，以左下腹为著，未及包块。病例炎症性肠病赵海龙第18页入院后行结肠镜检验，提醒全结肠粘膜充血水肿，血管纹理含糊

7、，乙状结肠及降结肠为著，可见浅溃疡，呈连续性分布。炎症性肠病赵海龙第19页 溃疡性结肠炎 Ulcerative Colitis 赵海龙炎症性肠病赵海龙第20页 Ulcerative ColitisDefinitionTreatmentClinical ManifestationsLaboratory testsDifferential diagnosisDiagnosisEtiologyPathogenesisPathohistologyEpidemiology炎症性肠病赵海龙第21页 定义：溃疡性结肠炎是一个病因不明 直肠和结肠炎性疾病。 又称非特异性溃疡性结肠炎 概述（Definition

8、）炎症性肠病赵海龙第22页 发病情况：多年患病率 青壮年儿童老年男女概述（Definition）炎症性肠病赵海龙第23页感染原因遗传原因免疫原因精神原因溃疡性结肠炎饮食原因环境原因病因与发病机制（Etiology and Pathogenesis）炎症性肠病赵海龙第24页病理（pathology） 病变部位： 多位于：直肠 乙状结肠 亦可累及：全结肠 回肠末端。 呈连续性弥漫性分布， 病变主要限于粘膜与粘膜下层。 炎症性肠病赵海龙第25页急性期： -UC基础病变： 呈弥漫性病变。固有膜内弥漫 性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等润。 -有大量中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润，大量中 性粒细胞浸润发生在固

9、有层、隐窝上皮（隐窝 炎）、隐窝内（隐窝脓肿）及表面上皮。 病理（pathology）炎症性肠病赵海龙第26页病理组织活检：UC27实用内科学.第13版.黏膜表层糜烂嗜中性粒细胞浸润侵入上皮隐窝内形成隐窝脓肿隐窝 脓肿嗜中性粒细胞浸润炎症性肠病赵海龙第27页病理特点：显微镜下观（急性期）腺管内中性粒细胞渗出、淤积隐窝脓肿形成炎症性肠病赵海龙第28页病理特点：显微镜下观（急性期）隐窝脓肿溃破融合粘膜出现广泛小溃疡炎症性肠病赵海龙第29页病理特点： 显微镜下观（慢性期）粘膜重复破坏与修复隐窝结构紊乱，伴杯状细胞降低和潘氏细胞化生，炎性息肉形成。炎症性肠病赵海龙第30页少数暴发型或重症病人病变累及结

10、肠全层 -发生中毒性巨结肠 肠腔重度充血、肠腔膨大、肠壁变薄 溃疡累及肌层至浆膜层，易合并急性穿孔。病理（pathology）炎症性肠病赵海龙第31页肉眼观：粘膜弥漫性充血水肿、糜烂、出血、隐窝脓肿、溃疡、炎性息肉、肠壁僵硬缩短、结肠袋消失、肠腔狭窄等。少数癌变。 溃疡炎 性 息 肉病理（pathology）炎症性肠病赵海龙第32页 （一）消化系统表现 多为慢性起病，少数急性起病，偶见暴发型。 发作与缓解相交替。 临场表现与病变范围、病型、病期相关。 临床表现（Clinical Manifestations）炎症性肠病赵海龙第33页1、腹泻：大肠粘膜对水钠吸收障碍、肠功效紊乱造成。2、粘液脓血

11、便： 脓血源于炎症渗出。 轻症者：排便10 years）出血（Hemorrhage）穿孔（Perforation）炎症性肠病赵海龙第40页 1、中毒性结肠扩张 ：病情急剧恶化，毒血症显著，鼓肠、 腹部显著压痛，肠鸣音减弱或消失。 腹平片示结肠扩充、结肠袋消失。预后差，易肠穿孔。 并发症（Complications）诱因：低钾血症、钡灌肠、使用抗胆 碱能药品及阿片类制剂炎症性肠病赵海龙第41页中毒性巨结肠腹部透视及术中表现炎症性肠病赵海龙第42页 患者女，53岁，有溃疡性结肠炎史3年，近期出现猛烈腹痛、血性腹泻。体查腹部膨隆，轻度触痛，肠鸣音减弱。腹部线平片示巨结肠：横结肠显著扩张，左侧结肠缩短

12、和结肠袋消失。 炎症性肠病赵海龙第43页 2、直、结肠癌变 3、其它并发症： 肠出血 肠穿孔 肠梗阻等 并发症（Complications）炎症性肠病赵海龙第44页 （一）血液检验 Hb WBC ESR C反应蛋白 活动期标志 血清白蛋白重症病人 电解质失衡 凝血酶原时间延长 试验室检验炎症性肠病赵海龙第45页辅助检验（Laboratory Findings） （二）粪便检验1、常规检验 可见红细胞 、脓细胞 、巨噬细胞等 。炎症性肠病赵海龙第46页（二）粪便病原学检验目标：排除感染性肠炎要求：重复屡次（最少连续3次） 内容： （1）细菌培养 常规致病菌培养:如痢疾杆菌、沙门氏菌等 特殊细菌培

13、养:如难辨梭状牙胞杆菌、真菌等 。辅助检验（Laboratory Findings ）炎症性肠病赵海龙第47页 阿米巴滋养体血吸虫及卵（2）显微镜检验 找溶组织阿米巴滋养体、包囊 血吸虫检验（新鲜粪便、保温）辅助检验（Laboratory Findings ）炎症性肠病赵海龙第48页pANCA和抗酿酒酵母菌抗体（anti-Saccharomyces cerevisiae antibody,ASCA）: l pANCA对UC 、ASCA对CD有相对较高疾病特异性（三）免疫学检验炎症性肠病赵海龙第49页直肠 乙状结肠降结肠横结肠升结肠回盲瓣(三）结肠镜检验：正常结肠炎症性肠病赵海龙第50页.粘膜多

14、发性浅溃疡，伴充血水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布。 （三）结肠镜检验：最主要、最常见直肠乙状结肠能够取代钡剂灌肠炎症性肠病赵海龙第51页2.粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管含糊，质脆，易出血，可附有脓性分泌物。 （三）结肠镜检验：最主要、最常见炎症性肠病赵海龙第52页 （三）结肠镜检验：最主要、最常见.假息肉（炎性息肉）形成，结肠袋变钝或消失。炎症性肠病赵海龙第53页 （三）结肠镜检验：最主要、最常见4.桥粘膜炎症性肠病赵海龙第54页弥漫性、多发性糜烂或溃疡结肠镜检验炎症性肠病赵海龙第55页细颗粒样改变多发性糜烂和溃疡结肠镜检验炎症性肠病赵海龙第56页早期粘膜充血，糜烂轻度中度直肠炎症性

15、肠病赵海龙第57页 降结肠，中重度 乙状结肠，中度炎症性肠病赵海龙第58页不规则溃疡 地图状溃疡残余小颗粒结肠镜检验炎症性肠病赵海龙第59页不规则溃疡伴息肉样增生结肠镜检验炎症性肠病赵海龙第60页暴发性溃疡性结肠炎内镜表现不规则溃疡炎症性肠病赵海龙第61页缓解期褪色息肉病样改变荒废树枝状炎症性肠病赵海龙第62页（四）钡灌肠：正常结肠钡灌肠表现 轮廓线清楚、光滑 、规则炎症性肠病赵海龙第63页正常结肠钡剂灌肠图像炎症性肠病赵海龙第64页（四）溃结钡灌肠检验肠管蠕动异常，易激惹，结肠袋消失，肠壁变硬，肠腔狭窄，呈铅管状。炎症性肠病赵海龙第65页结肠壁僵硬，袋囊消失，细锯齿样溃疡炎症性肠病赵海龙第6

16、6页粘膜粗乱或颗粒状（四）钡灌肠：炎症性肠病赵海龙第67页溃结钡灌肠检验 双边征、钮扣征-粘膜下溃疡炎症性肠病赵海龙第68页溃结钡灌肠检验充盈缺损 息肉形成炎症性肠病赵海龙第69页小结溃疡性结肠炎X线钡灌肠表现： . 粘膜粗乱或颗粒状改变； . 多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状 或锯齿状以及见小龛影，也可有炎症性息肉而 表现为多个小圆形或卵圆形充盈缺损； . 结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可 呈铅管状。重型或暴发型病例普通不宜作钡灌肠检验，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。炎症性肠病赵海龙第70页诊疗（Diagnosis）（一）诊疗依据1、临床表现含有连续或重复发作腹泻、粘液血便

17、、腹痛。含有（或不伴）不一样程度全身症状。不应忽略少数只有便秘或无便血患者，注意有没有关节、眼、口腔、肝脾等肠外表现。 炎症性肠病赵海龙第71页诊疗（Diagnosis）2结肠镜检验表现（1）粘膜有多发性浅溃疡，伴充血水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布。 （2）粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管含糊质脆易 出血，可附有脓性分泌物。 （3）假息肉（炎性息肉）形成，结肠袋变钝或消失。炎症性肠病赵海龙第72页诊疗（Diagnosis）3、粘膜活检 呈炎症性反应，常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞降低。4、钡灌肠检验表现（1）粘膜粗乱和或有细颗粒改变（2）多发性浅龛影或小充盈缺损（3）

18、肠管缩短，结肠袋消失，可呈铅管状炎症性肠病赵海龙第73页诊疗（Diagnosis）5、手术切除或病了解剖 见肉眼或组织学溃 疡性结肠炎特点。 炎症性肠病赵海龙第74页 在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、 慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎、 Crohn病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎 基础上，可按以下标准诊疗。诊疗（Diagnosis）炎症性肠病赵海龙第75页诊疗（Diagnosis）实用内科学.第13版.有经典UC临床表现临床表现和结肠镜或钡剂灌肠病理学特征性改变123疑诊UC患者拟诊UC者确诊UC者炎症性肠病赵海龙第76页诊疗（Diagnosis）完整诊疗： 临床类型 病变严重程度 病变范围 病

19、情分期 并发症炎症性肠病赵海龙第77页 1、初发型 首次发作。 2、慢性复发型 最多见，发作与缓解交替。 诊疗（Diagnosis）各期可相互转化临床类型炎症性肠病赵海龙第78页 病情严重程度 分型 腹泻（次/日） 轻型 中型重型介于轻型与重型之间（ mm/h）轻或无T37.7 CHb75g/L30显著正常轻或无轻或无46便血血沉贫血发烧o炎症性肠病赵海龙第79页 病变范围 直肠炎左半结肠炎广泛结肠炎炎症性肠病赵海龙第80页 1、活动期 2、缓解期 疾病分期炎症性肠病赵海龙第81页临床活动性项目计分0123腹泻正常超出1-2次/日超出3-4次/日超出正常5次/日便血无少许显著以血为主黏膜表现正

20、常轻度易脆中度易脆重度易脆伴渗出医生评定病情正常轻中重实用内科学.第13版.Sutherland疾病活动指数（UC-DAI）6-10分3-5分2分11-12分症状缓解轻度活动中度活动重度活动炎症性肠病赵海龙第82页 1、慢性细菌性痢疾 急性菌痢史 粪便培养有痢疾杆菌 抗菌素治疗有效 判别诊疗（Differential diagnosis）炎症性肠病赵海龙第83页2、阿米巴肠炎 果酱样粪便病变主要侵犯右半结肠，也可累及左侧溃疡较深，边缘潜行，溃疡之间粘膜基础正常 粪便或结肠镜取溃疡渗出物可找到阿米巴滋养体或包囊 抗阿米巴治疗有效判别诊疗（Differential diagnosis）炎症性肠病赵

21、海龙第84页慢性阿米巴肠痢疾粘膜出现黄色小隆起，并形成小溃疡，在溃疡周围及溃疡基底部活检组织中找到阿米巴滋养体炎症性肠病赵海龙第85页3、血吸虫病 有疫水接触史 肝脾肿大 判别诊疗（Differential diagnosis）粪便或粘膜活检可见血吸虫卵急性期：直肠黄褐色颗粒炎症性肠病赵海龙第86页判别诊疗（Differential diagnosis） .有腹泻但脓血便少见 .病变主要在回肠末端和邻近结肠 .呈非连续性、非弥漫性分布 .瘘管多见 .结肠镜下见纵行溃疡及鹅卵石样改变 .组织学：裂隙状溃疡，非干酪样肉芽肿4.Crohn病炎症性肠病赵海龙第87页Crohn病（回肠末端）判别诊疗（D

22、ifferential diagnosis）炎症性肠病赵海龙第88页 5、判别诊疗（Differential diagnosis）大肠癌炎症性肠病赵海龙第89页判别诊疗（Differential diagnosis）6.肠结核： .糊状便但无粘液脓血 .病变主要在回肠末端和邻近结肠 .呈非节段性分布 .瘘管及肛门周围病变少见区分于CD .镜下见环行溃疡（横走向），溃疡边缘呈鼠咬状改变 .组织学干酪样肉芽肿、结核杆菌 .多继发于开放性肺结核，有结核中毒症状 .结核菌素试验阳性有利于肠结核诊疗炎症性肠病赵海龙第90页肠结核判别诊疗（Differential diagnosis）炎症性肠病赵海龙第9

23、1页UC和CD判别实用内科学.第13版.陆再英,内科学第7版,413项目UCCD症状脓血便多见有腹泻、脓血便少见病变分布病变连续呈节段性直肠受累绝大多数受累少见末段回肠受累罕见多见肠腔狭窄少见、中心性多见、偏心性瘘管、肛周病变腹病包块罕见多见内镜表现溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加纵行溃疡、鹅卵石样改变，病变间黏膜外观正常（非弥漫性）活检特征固有膜弥漫性炎症隐窝脓肿、结构异常杯状细胞降低裂隙状溃疡非干酪性肉芽肿黏膜下层淋巴细胞浸润炎症性肠病赵海龙第92页UC、CD、TB判别UCCDTB脓血便 多见少见无、糊状便病变分布连续性节段性非节段性直肠受累常见 少见 少见 回肠末端受累 少见

24、多见多见肠腔狭窄少见、中心型多见、偏心型多见、中心型瘘管形成罕见多见少见内镜表现浅溃疡充血、糜烂纵形溃疡、鹅卵石样改变 环形溃疡、鼠咬状活检病理特征弥漫性炎症非干酪样肉芽肿干酪样肉芽肿炎症性肠病赵海龙第93页判别诊疗（Differential diagnosis）7.缺血性结肠炎： .多见于老年人,有动脉硬化病史 .突发痉挛性下腹部疼痛和血便 .经典体征为左侧腹部压痛和腹膜刺激征 .结肠镜检验：可见由粘膜下出血造成暗紫色隆起、粘 膜出血、多发性溃疡或有血痂，与正常粘膜分界显著。 .X线钡剂灌肠：可见指压痕征、假性肿瘤、假性憩室、肠 壁锯齿形改变及肠管纺锤状狭窄；病变常见于结肠 脾曲、降结肠和乙

25、状结肠。炎症性肠病赵海龙第94页 缺血性结肠炎 判别诊疗（Differential diagnosis）炎症性肠病赵海龙第95页 8、放射性结肠炎 9、肠易激综合征（IBS） 判别诊疗（Differential diagnosis）炎症性肠病赵海龙第96页治疗（Treatment）（一）普通治疗 1休息2饮食：高糖、高蛋白、高维生素，低脂、低渣，严重者禁食。3纠正水电解质失衡、贫血、低蛋白血症等4有继发感染者，应抗菌治疗。 5对症治疗：止泻、止痛，但应注意抗胆碱 药或止泻药有诱发中毒性结肠扩张之危险。 炎症性肠病赵海龙第97页Therapeutic Pyramid for Active UCS

26、evereModerateMildSurgeryCyclosporineSystemic CorticosteriodsOral SteroidsAminosalicylates治疗策略炎症性肠病赵海龙第98页 （二）药品治疗 1、氨基水杨酸制剂 （1） 柳氮磺胺吡啶（SASP）： 常见适合用于轻、中型或重型经糖皮质激素治 疗缓解后。 治疗（Treatment）SASP肠菌分解5-ASA（5-氨基水杨酸）+磺胺吡啶有效成份炎症性肠病赵海龙第99页SASP治疗机制：不明确，综合作用。 -影响花生四烯酸代谢，抑制前列腺素合成 -去除氧自由基，减轻炎症反应 -抑制免疫细胞免疫反应治疗（Treatme

27、nt）炎症性肠病赵海龙第100页适用症：轻-中型患者 重型经糖皮质激素治疗已缓解者。SASP使用方法： 急性期：1g/次 qid 3-4周 缓解期： 1g/次 tid 3-4周 维持治疗： 1g/次 bid 长久。治疗（Treatment）炎症性肠病赵海龙第101页SASP不良反应： 与剂量相关不良反应：恶心、呕吐、头痛、 可逆性男性不孕。 过敏反应：皮疹、粒细胞降低、本身免疫性溶 血、再生障碍性贫血。 治疗（Treatment）炎症性肠病赵海龙第102页 （2）新型5-ASA制剂： 美沙拉嗪、奥沙拉嗪等 疗效与SASP相仿 副作用降低，但价贵 适合用于对SASP不耐受者 （3）5-ASA灌肠

28、剂：治疗（Treatment）炎症性肠病赵海龙第103页2、糖皮质激素：对急性发作期疗效很好。 适合用于对SASP疗效不佳者， 尤其是重型及暴发型患者。 病情缓解后逐步减量至停用。 使用方法：口服强松40-60mg/d、 静点氢化可松300mg/d或甲泼尼龙40mg/d治疗（Treatment）灌肠治疗：病变局限于直肠或乙状结肠者，可予琥珀酸钠 氢化可松、泼尼松龙、地塞米松加生理 盐水保留灌肠炎症性肠病赵海龙第104页短效：氢化可松 20mg = 可松 25mg中效：= 泼尼松（强松）5mg =泼尼松龙（强松龙）5mg = 甲强龙（甲泼尼龙）4mg长期有效：= 地塞米松 0.75mg 糖皮质激

29、素等效剂量换算一片 = 一片 = 一片炎症性肠病赵海龙第105页3、 免疫抑制剂： 硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素等治疗（Treatment）适应证：对激素治疗效果不佳、或对激素有依赖 慢性连续型溃疡性结肠炎炎症性肠病赵海龙第106页（三）活动期治疗方案： 直肠炎：5-ASA或糖皮质激素保留灌肠。 疗效不佳或全结肠病变者：口服糖皮质激素。 重型结肠炎：先静脉后口服糖皮质激素，7日无改 善者考虑用环孢素静点或手术治疗。 慢性连续型患者：免疫抑制剂。 以上仍无效：手术治疗。治疗（Treatment）炎症性肠病赵海龙第107页（四）缓解期治疗： 用氨基水杨酸制剂维持治疗。2g/d，1-2年。 慢性连续型：

30、免疫抑制剂治疗缓解者，以原剂量 维持治疗。治疗（Treatment）炎症性肠病赵海龙第108页UC手术治疗109并发大出血、肠穿孔、重型患者1、并发结肠癌变2、内科治疗不理想或糖皮质激素不能耐受者 紧急手术指征择期手术指征实用内科学.第13版.陆再英,内科学第7版,414全结肠切除+回肠肛门小袋吻合术回肠直肠炎症性肠病赵海龙第109页预后（prognosis）轻度及长期缓解者预后较好急性暴发型、有并发症及年龄超过60岁者预后不良，近年病死率下降慢性持续活动或反复频繁发作，预后较差，但如能合理选择手术治疗，亦可望恢复陆再英,内科学第7版,415推荐对8-10年以上广泛性结肠炎和病程30-40年以

31、上左半结肠炎、直肠乙状结肠炎患者，最少两年1次行监测性结肠镜检验实用内科学.第13版.炎症性肠病赵海龙第110页谢谢炎症性肠病赵海龙第111页克罗恩病（Crohns disease，Crohn病-CD） 是一个病因尚不十分清楚胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。 炎症性肠病赵海龙第112页概述病变特点 腹泻、腹痛、腹部包块、瘘管、梗阻 伴有发烧、营养障碍 肠外表现：口腔粘膜、关节、皮肤、眼、肝 慢性病程、迁延不愈、并发症多、致残率高 重复复发、预后不良 炎症性肠病赵海龙第113页病变部位病变累及回肠末端与右侧结肠者最

32、多见， 超出50%；仅限于结肠者约占20%，以右半结肠多见。 仅在小肠者占第二位，主要在回肠，少数见于空肠；病变在口腔、食管、胃、十二指肠者少见。炎症性肠病赵海龙第114页cobble stone appearance炎症性肠病赵海龙第115页大致形态上 病变呈节段性或跳跃性，粘膜溃疡：鹅口疮样纵行和裂隙溃疡鹅卵石样病变累及肠壁全层 肠壁增厚变硬，肠腔狭窄Pathology炎症性肠病赵海龙第116页组织学上 非干酪坏死性肉芽肿 ：类上皮细胞与多 核巨细胞组成，发生在肠壁各层和局部 淋巴结。裂隙溃疡 ：可深达粘膜下层甚至肌层。肠壁各层炎症：充血水肿、淋巴组织增 生、纤维组织增生。炎症性肠病赵海龙

33、第117页病理组织活检：CD实用内科学.第13版.肌层及浆膜层淋巴细胞浸润黏膜层及黏膜下层淋巴细胞浸润肠壁全层呈急慢性炎症表现，淋巴组织增生，可见多发小脓肿炎症性肠病赵海龙第118页炎症性肠病赵海龙第119页梗阻：肠壁全层病变，肠腔发生狭窄。脓肿、瘘管： 溃疡慢性穿孔局部脓肿 穿透至其它肠管、器官、肠壁瘘管肠粘连：肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔。炎症性肠病赵海龙第120页临床表现病程呈慢性过程，长短不等活动期与缓解期相交替，终生重复发作。本病临床表现在不一样病例差异很大，与病变性质、部位、病期及并发症相关。 炎症性肠病赵海龙第121页临床表现腹痛： 特点： -最常见症状。 -常位于右下腹或脐周，

34、间歇发作，痉挛性 痛伴肠鸣。 -进餐后加重、肛门排气后缓解。 炎症性肠病赵海龙第122页临床表现腹痛 原因： 局部肠痉挛肠内容物经过炎症及狭窄 肠段。 连续腹痛伴压痛炎症涉及腹膜炎，或 脓肿形成。 全腹剧痛伴肌担心病变肠段穿孔。炎症性肠病赵海龙第123页临床表现腹泻： 原因：病变肠管炎症渗出、蠕动过快、吸收 不良引发。 特点：先间歇，后连续。糊状便，无肉眼脓血。 病变包括下端结肠及直肠者可有脓血 便及里急后重。炎症性肠病赵海龙第124页临床表现腹部包块： 原因：肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结 肿大、内瘘或局部脓肿形成。 部位：右下腹、脐周 固定包块可能有粘连，多有内瘘。 炎症性肠病赵海龙第12

35、5页临床表现瘘管形成： 透壁性炎性病变穿透肠壁全层累及肠外组织或器官形成。 Crohn病临床特征，与溃疡性结肠炎相判别。 内瘘通向内脏器官 外瘘通向腹壁及肛周组织。 瘘管通向组织可出现继发感染，通向膀胱、阴道内瘘可见粪便与气体排出。 炎症性肠病赵海龙第126页临床表现肛门周围病变（perianal disease) 肛门直肠周围瘘管 肛周脓肿及肛裂 可为首发症状或突出表现。 炎症性肠病赵海龙第127页 全身表现 发烧 ：肠道炎症急性期、继发感染时。 可先发烧后有肠道症状。 营养障碍：慢性腹泻、食欲下降，消耗 消瘦、贫血、低蛋白血症、维生 素缺乏等。临床表现炎症性肠病赵海龙第128页肠外表现 本

36、病可有全身多个系统损害。 如：关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮 病、结膜虹状体炎、硬化性胆管炎、 慢性活动性肝炎等。临床表现炎症性肠病赵海龙第129页肠内并发症：肠梗阻；腹腔内脓肿；吸收 不良综合症；急性穿孔；大 量便血；癌变肠外并发症：胆结石；尿路结石；脂肪肝并发症炎症性肠病赵海龙第130页 试验室检验 Hb、 WBC、血沉。血清白蛋白。 粪便潜血（+）。粪脂排出量增加。 血液本身抗体检验。 试验室和其它检验炎症性肠病赵海龙第131页X线检验 小肠病变作胃肠钡餐检验；结肠病变作钡剂灌肠检验。 X表现：肠粘膜皱襞粗乱、纵形性溃疡、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成。 -跳跃征：病变肠管内钡剂

37、经过过快，没有停 留。 -线样征：肠腔狭窄严重。试验室和其它检验炎症性肠病赵海龙第132页可见多发性，跳跃性病变，呈节段性炎症伴僵硬，狭窄，裂隙状溃疡，瘘管，假息肉及鹅卵石样改变等 炎症性肠病赵海龙第133页X线钡餐炎症性肠病赵海龙第134页试验室和其它检验结肠镜检验： 进行全结肠及回肠末端检验。 病变呈节段性分布，见纵形溃疡溃疡周围粘膜正常或呈鹅卵石样增生，病变之间粘膜外观正常。可见肠腔狭窄、炎性息肉。 病变处深凿活检，固有层内可见非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞浸润。炎症性肠病赵海龙第135页Crohn病内镜下表现口疮样溃疡炎症性肠病赵海龙第136页单发纵行溃疡多发纵行溃疡Crohn病内镜

38、下表现炎症性肠病赵海龙第137页 铺路石样改变Crohn病内镜下表现炎症性肠病赵海龙第138页假性息肉Crohn病内镜下表现炎症性肠病赵海龙第139页回盲部Crohn病内镜下表现炎症性肠病赵海龙第140页横结肠Crohn病内镜下表现炎症性肠病赵海龙第141页Crohn病内镜下表现炎症性肠病赵海龙第142页病变呈节段性、非对称性分布，纵行溃疡、鹅卵石样改变Crohn病内镜下表现阿弗他溃疡，肠壁僵硬，炎性息肉，鹅卵石样改变炎症性肠病赵海龙第143页瘘管形成Crohn病内镜下表现炎症性肠病赵海龙第144页1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死2、镜下特点 节段性病变，全壁炎；裂隙状溃疡；黏膜下层高度增宽

39、(水肿，淋巴管、血管扩张，纤维组织、淋巴组织增生等所致)；淋巴细胞聚集；结节病样肉芽肿确诊：具备1和2项下任何四点可疑：基础具备病理诊疗条件但无肠系膜淋巴结标本病理检验结果病理诊疗标准炎症性肠病赵海龙第145页诊疗和判别诊疗本消化学会确定诊疗标准： 非连续性、区域性病变 铺路石样改变或纵行溃疡全层性炎症病变（肿块或狭窄）结节病样非干酪性肉芽肿裂沟或瘘管 肛门部病变（难治性溃疡，非经典肛瘘或肛裂）凡具上述病变 、 、者为疑诊，再加上 、 、三项之一可确诊；然而，有者，只 、 、中之两项即可确诊。但均应排除肠结核、溃疡件结肠炎、缺血性结肠炎、放射性肠炎、肠道白塞氏病（Behcets disease

40、），单纯非特异性溃疡及急性末段回肠炎等。 炎症性肠病赵海龙第146页CD诊疗标准炎症型穿透型狭窄型CD 临床类型病变范围：分为小肠型、结肠型、回结肠型，累及其它部位，如食管、十二指肠等炎症性肠病赵海龙第147页CD病情程度及并发症轻度中度重度 病情程度无全身症状无腹部压痛无包块与梗阻介于轻度与重度之间有腹痛腹泻全身症状并发症关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、瘘管及脓肿炎症性肠病赵海龙第148页判别诊疗 肠结核：横行溃疡、既往或现在结核病 史、结核菌素试验阳性。瘘管及 肛周病变少见。 手术探查：病变肠管及肠系膜淋巴结病 理可见干酪坏死性肉芽肿。炎症性肠病赵海龙第149页

41、判别诊疗小肠恶性淋巴瘤： 局限于小肠及邻近肠系膜淋巴结，可呈多灶性分 布。 X线：肠段内广泛侵蚀、呈较大指压痕或 充盈缺损。 B超或CT：肠壁显著增厚、腹腔淋巴结大。 剖腹探查：可取活检免疫组化确诊。炎症性肠病赵海龙第150页判别诊疗溃疡性结肠炎：见前一节。急性阑尾炎：腹泻少见，有转移性右下腹痛、压 痛局限于麦氏点、WBC。其它：血吸虫病、慢性菌痢、阿米巴肠炎、其它感染性肠炎、缺血性肠 炎、放射性肠病、结肠癌。炎症性肠病赵海龙第151页治疗目标是控制病情活动，维持缓解及防治并发症。 一、普通治疗 高营养低渣饮食，补充维生素，要素饮食 治疗 （完全胃肠内营养），全胃肠外营养（TPN）。 对症处理

42、，必要时静脉应用抗生素。炎症性肠病赵海龙第152页 二、药品治疗 （一）氨基水杨酸制剂 柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪 （二）糖皮质激素 是当前控制病情活动最有效药品，适合用于本病活动期。 先除外腹腔脓肿及感染性疾病存在。 初量要足（泼尼松40mg/d） 疗程偏长。 减药要慢。 减药或停药时出现激素依赖者加用免疫抑制剂。 长久口服激素者应补充钙剂及维生素D以预防骨病 炎症性肠病赵海龙第153页（三）免疫抑制剂 硫唑嘌呤、巯嘌呤（6-MP） 适应证：激素效果不佳或依赖者。 起效慢：使用3-6个月后显效，故在使用糖 皮质激素同时就应加用，同时使 用3-4个月后再逐步停用激素。 副作用：骨髓抑制、肝损害、诱

43、发胰腺 炎。炎症性肠病赵海龙第154页（四）抗菌药品 甲硝唑、喹诺酮类药品 甲硝唑对肛周瘘管疗效很好，喹诺酮类 药品对瘘有效。 （五）其它 抗TNF-单克隆抗体英夫利昔（促炎症性细胞因子结抗剂）， 对传统治疗无效活动性克罗恩病有效。 炎症性肠病赵海龙第155页三、手术治疗完全性肠梗阻、瘘管、腹腔脓肿、急性穿孔、不能控制大量出血实用内科学.第13版.陆再英,内科学第7版,419手术适应证（针对并发症）切除病变肠段术后复发率高炎症性肠病赵海龙第156页预后可经治疗好转，也可自行缓解多数患者反复发作，迁延不愈部分病情反复患者在其病程中因出现并发症而行手术治疗，预后较差陆再英,内科学第7版,419实用内科学.第13版.炎症性肠病赵海龙第157页谢谢炎症性肠病赵海龙第158页UC Summary1. What d