新生儿窒息儿科

1、新生儿窒息儿科新生儿窒息儿科第1页目标了解新生儿窒息病因、病理生理及HIE发病机制掌握新生儿窒息临床表现、并发症掌握新生儿窒息复苏关键点掌握HIE临床表现、诊疗、治疗新生儿窒息儿科第2页 定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检验 治 疗 预 后 预 防新生儿窒息儿科第3页 新生儿窒息是出生后无自主呼吸或呼吸抑制而造成低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。 新生儿窒息是引发新生儿死亡和儿童伤残主要原因之一。 定 义新生儿窒息儿科第4页 定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检验 治 疗 预 后 预 防新生儿窒息儿科第5页本质是缺氧； 凡影响胎盘或肺气体交换原因均可引发窒息； 可出现于妊娠期、

2、但绝大多数出现在产程开始后。 病 因新生儿窒息儿科第6页分娩原因胎盘原因胎儿原因脐带原因孕母原因窒息病因新生儿窒息儿科第7页 年纪过大或过小呼吸系统疾病心脏病严重贫血吸毒吸烟糖尿病妊娠高血压综合征孕母原因 多胎妊娠新生儿窒息儿科第8页前置胎盘胎盘早剥梗塞胎盘老化、胎盘原因新生儿窒息儿科第9页脐带过短脐带打结脐带脱垂脐带绕颈脐带原因新生儿窒息儿科第10页胎儿原因早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病 先天性畸形 胎儿原因新生儿窒息儿科第11页 胎头吸引 产钳助产 臀位 产程中用药不妥 产程延长或急产 头盆不称 分娩原因新生儿窒息儿科第12页 定 义 病 因 病理生理 临床表现诊疗 辅助检验

3、治 疗 预 后 预 防新生儿窒息儿科第13页病理生理胎儿向新生儿呼吸、循环转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸改变血液生化和代谢改变新生儿窒息儿科第14页正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中去除 表面活性物质分泌 肺泡功效残气量建立 肺循环阻力、体循环阻力 动脉导管和卵圆孔功效性关闭新生儿窒息儿科第15页胎儿向新生儿呼吸、循环转变受阻窒 息 呼吸停顿或抑制肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒表面活性物质产生、活性肺液不能被去除胎儿循环重新开放连续性肺动脉高压组织缺氧、缺血、酸中毒不可逆性器官损伤肺血管阻力新生儿窒息儿科第16页窒息时各器官缺血缺氧改变缺O2PHPaO2PaCO2 潜水反射血液再分

4、配无氧酵解低血糖儿茶酚胺血钙心纳素抗利尿激素细胞膜钠泵钙泵钙离子内流高血糖肠血钠NEC肾肾V血栓肾功效衰竭肾上腺脑缺O2加重压力被动性脑血流体循环压体循环压颅内出血HIE脑血流灌注大脑半球血流矢状旁区及其下白质受损心脏肺A压心功效受损心衰休克PFC缺O2加重新生儿窒息儿科第17页 原发性呼吸暂停 (primary apnea) 缺氧早期 呼吸加深加紧 缺氧继续 呼吸停顿、心率减慢 呼吸改变肌张力存在，对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸新生儿窒息儿科第18页 继发性呼吸暂停(secondary apnea) 缺氧连续 几次喘息样呼吸 呼吸停顿肌张力消失、对

5、刺激无反应、苍白、心率和血压连续此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，不然将死亡新生儿窒息儿科第19页呼吸暂停时心率和血压改变新生儿窒息儿科第20页 PaO2、pH及混合性酸中毒糖代谢紊乱早期儿茶酚胺及高血糖素释放血糖正常或继之糖原耗竭血糖高胆红素血症胆红素与白蛋白结合、肝酶活力未结合胆红素低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常稀释性低钠低钙血症钙通道开放、钙泵失灵钙内流血液生化和代谢改变新生儿窒息儿科第21页 定 义 病 因 病理生理 临床表现 诊疗 辅助检验 治 疗 预 后 预 防新生儿窒息儿科第22页 临床表现胎儿宫内窒息新生儿窒息多脏器受损症状 新生儿窒息儿科第23页 早期 胎动 胎心率160

6、次/分 晚期 胎动 胎心率100次/分 羊水胎粪污染宫内窒息新生儿窒息儿科第24页新生儿窒息 Apgar评分系统 皮肤颜色 （appearance）心率 （pulse）对刺激反应（grimace）肌张力 （activity）呼吸 （respiration）新生儿窒息儿科第25页 Apgar评分法体征评 分012皮肤颜色青紫和苍白身体红、四肢青紫全身红心率（次/分）无100弹足底或插鼻管反应无反应有些动作，如：皱眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼 吸无有、不规则正常，哭声响新生儿窒息儿科第26页重度 03分轻度 47分正常 8 10分生后1分钟、5分钟和10分钟评分如婴儿需复苏，15、20

7、分钟仍需评分 传统窒息分度新生儿窒息儿科第27页中枢神经系统缺氧缺血性脑病颅内出血呼吸系统羊水或胎粪吸入综合征肺出血急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征 多脏器受损症状 新生儿窒息儿科第28页泌尿系统 肾功效不全,衰竭 肾静脉血栓形成 代谢紊乱 低氧、高碳酸血症代谢性酸中毒低血糖、高血糖低钙、低钠血症 心血管系统连续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病新生儿窒息儿科第29页血液系统 DIC 血小板降低 消化系统 应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、连续时间延长新生儿窒息儿科第30页 定 义 病 因 病理生理 临床表现 诊疗 辅助检验 治 疗 预 后 预 防新生儿窒息儿科第31页 单独Apgar评分不应作为评定

8、低氧或产时窒息以及神经系统预后唯一指标，尤其是早产儿或存在其它严重疾病时。当前我国外多数学者观点 新生儿窒息儿科第32页美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊疗标准 脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH7 Apgar评分03分，而且连续时间5分钟 有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低 多脏器受损 Committee on Fetus and Newborn,American Academy of Pediatrics,and Committee on Obstetric Practice,American College of Obstetrici

9、ans and Gynecologists.Use and abuse of the Apgar score.Pediatrics,1996,98(1):141-142 新生儿窒息儿科第33页 定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检验 治 疗 预 后 预 防新生儿窒息儿科第34页出生前 监测胎心、胎动 羊膜镜 羊水胎粪污染程度 胎儿头皮血 血气分析 出生后 动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮 、肌酐 辅助检验新生儿窒息儿科第35页 定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检验 治 疗 预 后 预 防新生儿窒息儿科第36页复苏方案复苏步骤和程序复苏后监护与转运 治 疗新生儿窒息儿科第37页复

10、苏方案 “ ABCDE ” 方案 A (airway) 尽可能吸净呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 维持正常循环 D (drug) 药品治疗 E (evaluation ) 评价 A 是根本，B 是关键, E 贯通于整个复苏过程中 新生儿窒息儿科第38页注意事项 分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行ABCDE方案 呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价三大致征遵照 循环往复，至完成复苏新生儿窒息儿科第39页复苏步骤和程序快速评定初步复苏步骤气囊面罩正压人工呼吸 胸外心脏按压 药品治疗新生儿窒息儿科第40页新生儿窒息儿科第41页复苏准备1每次分娩时

11、有1名熟练掌握新生儿复苏技术医护人员在场，其职责是照料新生儿且能进行初步复苏、正压通气和胸外按压人。2复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1名。3多胎分娩每名新生儿都应有专员负责。4复苏小组每个组员需有明确分工，均应具备熟练复苏技能。5、建立在每次分娩前检验复苏器械条理清楚常规。6新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功效良好。新生儿窒息儿科第42页新生儿窒息复苏培训教具清单序号产品名称1新生儿复苏模型（婴儿安妮娃娃）2新生儿复苏气囊及面罩（配置大、小新生儿面罩）3新生儿咽喉镜（配置0号、1号镜片及备用灯泡）4小儿气管插管头部模型520ml注射器和针头6单用听诊器7吸痰管8、10、8胃

12、管8号9小吸耳球10气管插管2.5、3.0、3.5号11胎粪吸引管12大、小毛巾各一块13电池（与新生儿咽喉镜配套）14行李箱（能装下以上全部东西拉杆箱）新生儿窒息儿科第43页出生后马上用数秒钟时间快速评定4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗?任何1项为“否”初步复苏!新生儿窒息儿科第44页初步复苏步骤保 暖擦 干刺激清理呼吸道 要求在生后30秒内完成摆好体位 VLBW？新生儿窒息儿科第45页 将新生儿放置在辐射暖台上、彻底擦干、拿开湿毛巾 对体重1500g极低出生体重儿，有条件医疗单位可将其头部以下躯体和四肢放在清洁塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏

13、其它步骤。保持体温新生儿窒息儿科第46页摆好体位:复苏时正确和不正确头位 头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线（鼻吸气位）新生儿窒息儿科第47页清理呼吸道 先吸引口腔，然后是鼻腔新生儿窒息儿科第48页羊水混有胎粪，且新生儿无活力 婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出羊水清或羊水污染但新生儿有活力 可不进行气管内吸引 有活力定义： 呼吸规则、肌张力好及心率100次分新生儿窒息儿科第49页擦 干用温热干毛巾快速揩干全身 新生儿窒息儿科第50页 刺 激刺激新生儿呼吸可行方法重新摆正体位新生儿窒息儿科第51页含有潜在危险性刺激形式拍打后背或臀部挤压肋骨将大腿压向腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、热浴、冷浴摇动

14、新生儿窒息儿科第52页新生儿复苏流程图足月吗？羊水清吗？有呼吸音吗？肌张力好吗？是，与母亲在一起常温护理：保持体温清理气道（必要时）擦干评定出生30s 60s保持体温摆正体位清理气道擦干全身给予刺激心率100次/分呼吸暂停或喘息样呼吸？呼吸困难或连续紫绀？否否否A新生儿窒息儿科第53页正压通气（注意浓度） 经30秒人工呼吸气囊面罩正压人工呼吸 连续性中心性青紫 新生儿仍呼吸暂停或抽咽样呼吸 自主呼吸不充分气囊面罩或气管插管正压通气 有自主呼吸心率100bpm降低并停顿正压人工呼吸 心率100 次/分。数6秒内心率 、乘以 10即得 出每分钟心率数值。 最快、最简单方法是用触摸脐带根部脐动脉搏动

15、肤色： 口唇和躯干应该是红润 中心性紫绀提醒低氧血症对继发性呼吸暂停新生儿继续进行触觉刺激是浪费时间 新生儿窒息儿科第58页新生儿复苏流程图正压通气氧饱和度监测清理气道氧饱和度监测常规给氧或CPAP心率100次/分纠正通气步骤心率60次/分复苏后护理是是否B否新生儿窒息儿科第59页MRSOPA矫正步骤操作M调整面罩确定面罩与面部封闭良好R重新摆正体位将头调到“鼻吸气”体位S吸引口鼻检验并吸引口鼻分泌物O轻微张口口腔轻微张开，下颌略向前抬P增加压力每几次呼吸逐步增加压力直到每次呼吸都能看到胸廓运动，听到呼吸音A改变气道考虑气管插管或喉罩气道开始5-10次呼吸,没有有效通气表现，开始矫正通气步骤新

16、生儿窒息儿科第60页无心率或气管插管正压通气30秒后心率连续60次分胸外心脏按压拇指或手指放置胸外心脏按压 双拇指或中食指按压胸骨体下13处，频率为90次分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径13。新生儿窒息儿科第61页双拇指并排或重合于患儿胸骨体下 1/3处，其它手指绕胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直压胸骨下 1/3处，左手托患儿背部双指法新生儿窒息儿科第62页肾上腺素指 征充分正压人工呼吸、同时胸外按压30秒后， 心率仍60次分 剂 量及方式 0.10.3ml/kg ( 1:10000 )，脐静脉导管内注入 0.31ml/kg ,气管导管内注入 5分钟后可重复一次 药品治疗新生儿窒息儿科第63页 扩容剂指 征给药30秒后，HR 100 次/分，血容量不足剂 量及方 式生理盐水10ml/kg，10分钟以上静脉迟缓输注大量失血需输交叉配血阴性同型血 新生儿窒息儿科第64页碳酸氢钠指 征普通不用新生儿窒息儿科第65页新生儿复苏流程图考虑气管插管胸外按压与正压通气配合纠正通气步骤如胸廓起伏不好给予气管插管考虑低血容量气胸心率60次/分给予肾上腺素CD否是生后导管氧饱和度标准 1 min 60%65% 2 min 6570% 3 min