房颤合并脑卒中患者的治疗策略

1、房颤合并脑卒中患者的治疗策略房颤合并脑卒中患者的治疗策略第1页房颤已成为二十一世纪“流行病”患病率随年纪增加而升高。年纪60岁，每25个有1个房颤；年纪80岁，每10个有1个房颤。中国当前约有1千万房颤患者。预计2050年，全球房颤患者总数将比现在最少增加2.5倍医生说我有房颤房颤合并脑卒中患者的治疗策略第2页房颤合并脑卒中患者的治疗策略第3页脑卒中是房颤主要并发症之一房颤并发栓塞，91%为脑栓塞 。缺血性脑卒中最少15%20%由房颤所致 。房颤合并脑卒中患者的治疗策略第4页阵发性房颤也有较高脑卒中危险欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）3890例房颤资料表明，各组房颤患者入组后

2、，随访1年缺血性脑卒中发病率相同，分别为：首次房颤1.3%， 阵发性房颤1.9%， 连续性房颤1.2%， 永久性房颤1.6%。 与永久房颤一样，阵发房颤也常发生脑梗死，约是普通人群两倍。指南提议在阵发性房颤患者中使用抗凝治疗。房颤合并脑卒中患者的治疗策略第5页隐源性脑卒中可能主要由阵发性房颤引发2月发表于Neurology杂志一项研究显示，隐源性脑卒中可能主要由阵发性房颤造成。该研究对发病3个月以内隐源性脑卒中或隐源性TIA患者监测房颤，在21天监测期间共有23%(13/56)患者发觉房颤，其中85%房颤连续时间小于30秒，15%房颤连续时间为4二十四小时。房颤合并脑卒中患者的治疗策略第6页指

3、南回顾 美国心脏病学会、美国心脏学会和欧洲心脏病学(ACC /AHA /ESC)联合公布心房颤动(简称房颤)指南。强调对患者危险原因进行分层,依据危险分层选取抗血栓栓塞药品高危患者应加强抗凝治疗。中低危患者能够选取抗凝药品或阿司匹林,阿司匹林有效剂量范围修改为81325 mg。无危险原因低危房颤患者应选择阿司匹林（81325mg/d）。房颤合并脑卒中患者的治疗策略第7页CHADS21分 华法令抗凝低危中危高危非瓣膜性房颤患者脑卒中危险评定常采取CHADS2评分。CHADS2评分2分为高危和极高危，1分为中低危，0分为低危。房颤合并脑卒中患者的治疗策略第8页抗凝强度（INR范围）缺血卒中颅内出血

4、国际标准化比值1.02.03.04.05.06.07.08.020151051Odds ratioInternational Normalized Ratio房颤合并脑卒中患者的治疗策略第9页房颤指南推荐有任何高危原因或1个中危原因者应选择华法林抗凝治疗（INR为2.03.0）存在一个中危原因时，可选择华法林抗凝治疗（INR为2.03.0）或阿司匹林（81325mg/d）房颤合并脑卒中患者的治疗策略第10页AHA/美国卒中学会（ASA）卒中二级预防指南推荐缺血性卒中或TIA伴房颤者均应选择抗凝治疗，如有禁忌症或无条件使用时则推荐阿司匹林325mg/d替换抗凝治疗。房颤合并脑卒中患者的治疗策略第

5、11页房颤患者抗凝治疗预防脑卒中最有效！在房颤患者卒中一级预防中，华法林抗凝治疗较抚慰剂降低62%卒中相对危险，而阿司匹林仅较抚慰剂降低22%卒中相对危险。在房颤患者卒中二级预防中，华法令抗凝治疗较抚慰剂降低67%卒中相对危险，阿司匹林较抚慰剂仅能降低21%卒中相对危险。房颤合并脑卒中患者的治疗策略第12页房颤患者中脑卒中预防研究III（SPAF-III）在1044例高风险组房颤患者中，阿司匹林（325mg/日）加低剂量华法令（INR为1.2-1.5）组脑卒中和全身栓塞事件年发病率为7.9%，标准华法令治疗（INR为2.03.0）组则为1.9%。 结论：单纯给予标准华法令抗凝治疗可能是当前绝大

6、个别房颤患者最正确治疗方案。房颤合并脑卒中患者的治疗策略第13页新型口服抗凝药当前临床上应用新型口服抗凝药品主要包含2类： 直接凝血酶抑制剂（达比加群） Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班等）房颤合并脑卒中患者的治疗策略第14页指南回顾房颤栓塞风险中国脑血管防治指南 ESC年房颤治疗指南 AHA-卒中或短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南抗凝提议提议分层抗凝提议分层抗凝推荐华法林抗凝；不能抗凝推荐单独应用阿司匹林抗凝强度2.03.0年纪75，INR应在1.62.52.03.02.03.0（人工机械瓣膜2.53.5）评价量表CHA2DS2-VASc+HAS-BLEDCHADS2 卒中后抗凝选择卒中

7、除外出血2周后抗凝/TIA尽早抗凝卒中除外出血14天内抗凝/TIA尽早抗凝房颤合并脑卒中患者的治疗策略第15页AHA口服抗凝药治疗非瓣膜性房颤卒中提议 8月，卒中（Stroke）杂志在线发表了美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）相关口服抗栓药预防非瓣膜性房颤卒中科学提议。该科学提议针对新型口服抗凝药作出了13项新推荐。房颤合并脑卒中患者的治疗策略第16页华法林（级推荐，证据水平：A）、达比加群（，B）、阿哌沙班（，B）和利伐沙班（a，B）都可用于预防非瓣膜性房颤患者首发和再发卒中。房颤合并脑卒中患者的治疗策略第17页8月( ESC)房颤管理指南新指南强烈提议确定“真正卒中低危”房颤患

8、者，CHADS2 为0 分被划分为卒中低危者每年卒中发生率1.5%，故CHADS2 评分不能确定“真正卒中低危”房颤者。推荐应用CHA2DS2-VASc评分。 新指南强烈推荐非瓣膜病房颤患者在给予抗栓治疗前均应HASBLED评价,进行出血风险评定。房颤合并脑卒中患者的治疗策略第18页房颤合并脑卒中患者的治疗策略第19页HASBLED评分增高也并不代表是抗凝治疗禁忌，只要患者具备适应证就应抗凝，只是HASBLED评分3分时，医生应加强抗凝监测，及时纠正未被控制出血危险原因。房颤合并脑卒中患者的治疗策略第20页房颤合并脑卒中患者的治疗策略第21页心房颤动抗凝治疗中国教授共识 据年公布全球房颤注册研

9、究结果表明，我国CHADS2评分 2分（高危）房颤患者抗凝治疗率仅为10%，远低于亚洲和北美/西欧。其中INR控制在2 3患者仅占36%，远低于西欧和东欧。 房颤合并脑卒中患者的治疗策略第22页心房颤动抗凝治疗中国教授共识在应用华法林治疗时应从较低剂量（如1.5-3.0mg/d）开始。初始剂量治疗INR不达标时，可按照1.0-1.5mg/d幅度逐步递增并连续检测INR。特殊人群应从更低剂量（如1.5mg/d）开始用药。应用华法林治疗早期，最少应每3-5日检测一次INR。房颤合并脑卒中患者的治疗策略第23页心房颤动抗凝治疗中国教授共识一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采取较低INR目标值。但

10、队列研究提醒，接收华法林治疗房颤患者，INR在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍。所以，推荐老年患者应与普通成年人采取相同INR目标值（2.0-3.0）。 房颤合并脑卒中患者的治疗策略第24页心房颤动抗凝治疗中国教授共识脑卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血风险，提议发病2周以后若无禁忌证应开始抗凝治疗，其治疗标准与普通房颤患者相同。房颤合并脑卒中患者的治疗策略第25页心房颤动抗凝治疗中国教授共识出血风险增高者发生血栓栓塞事件风险往往也增高，这些患者接收抗凝治疗净获益可能更大。华法林治疗初始剂量宜更低（1.0mg/d-1.5mg/d），对凝血指标监测频度亦应增加。开启华法林治疗时或调整剂量期间需要每1-2日检测INR，达标后每2周检测1次。 房颤合并脑卒中患者的治疗策略第26页心房颤动抗凝治疗中国教授共识房颤合并脑卒中患者的治疗策略第27页心房颤动抗凝治疗中国教授共识以下情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）显著肝肾功效损害；3）中重度高血压（血压160/100 mmHg）；4）凝血功效障碍伴有出血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）妊娠；7）其它出血性疾病。 房颤合并脑卒中患者的治疗策略第28页总结房颤已成为二十一世纪“流行病”，并将连续增多。脑卒中是房