机械通气患者镇痛镇静治疗三稿

1、机械通气患者镇痛镇静治疗三稿机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第1页案例患者1，男，35岁，因颈椎间盘脱出行椎间盘取出椎体融合术，术后入ICU监护治疗，夜间患者呼吸机气道高压报警，护士呼叫医生后查看发觉患者将加强气管导管咬闭患者2，男，45岁，因腹主动脉瘤行腹主动脉人工血管置换术，术后入ICU监护治疗，给予舒芬太尼0.1ug/kgh、右美托咪啶0.7ug/kgh镇痛镇静，患者躁动显著，突然护士呼救患者自行拔气管导管患者3，女,36岁，G3P2+1,顺产后子宫收缩乏力，药品缩宫无效后新子宫次全切手术，后转入上级医院ICU，因腹腔出血再次行双侧内动脉栓塞止血术，术后回ICU治疗，腹腔仍引流较多，给予镇静

2、治疗机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第2页主要内容镇痛镇静治疗意义疼痛评定和治疗镇静评定和药品选择谵妄评定和防治ICU患者疼痛、躁动、谵妄管理流程机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第3页镇静镇痛？机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第4页重症患者处于强应激状态本身严重疾病影响病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，本身伤病疼痛环境原因病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、呼叫声等)，睡眠剥夺，邻床病人抢救或逝世等治疗办法气管插管及其它各种插管，长时间卧床患者本身心理原因对疾病预后担心，对死亡恐惧，对家人思念与担心等Page 5机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第5页ICU患者不良经历现实状

3、况82%患者保留有在ICU期间气管插管相关疼痛和不舒适记忆77%患者对在ICU期间经历保留有中重度疼痛记忆机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第6页ICU患者疼痛长久影响心脏术后疼痛ARDS患者机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第7页ICU患者PAD与临床转归相关危重病患者频繁发生躁动和焦虑， 并与不良临床转归相关谵妄是ICU患者不良临床转归重 要独立预测原因机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第8页镇痛镇静主要性镇痛与镇静治疗是特指应用药品伎俩以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘治疗.镇痛与镇静治疗是重症加强治疗病房(ICU)病人基础治疗一个别镇痛镇静应作为ICU内患者常规治疗中华医学会重症医

4、学分会. 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南().中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（）机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第9页镇痛镇静临床意义消除或减轻疼痛及不适，降低不良刺激及交感神经系统过分兴奋。改进病人睡眠，诱导遗忘，消除ICU期间病痛记忆。减轻或消除焦虑、躁动甚至澹妄，保护病人生命安全。降低代谢速率，降低氧耗氧需，改进氧供需平衡，减轻器官代谢负担。脏器保护功效机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第10页疼痛评定方法患者自述疼痛感受是疼痛评定金标准视觉模拟评分是有效和可行疼痛评定方法然而危重病患者无法进行自述疼痛感受，临床医生必须使用结构化、有效、可靠和可行工具评定患者疼痛机械通气患者镇痛镇静治疗

5、三稿第11页数字评分法 (Numeric rating scale, NRS)采取一条从0至10刻度标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛。机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第12页不能交流患者-疼痛评定监测内科、手术后或创伤(除脑外伤外)患者最有效和可靠行为疼痛尺度：疼痛行为评分 (Behavioral Pain Scale，BPS)重症疼痛观察工具 (Critical-Care- Pain Observation Tool，CPOT) 机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第13页疼痛行为量表(BPS)项目描述分值面部表情放松1个别紧绷（如眉毛下垂）2完全紧绷（眼睑紧闭）3痛苦

6、面容4上肢运动无运动1个别屈曲2完全屈曲并手指攢紧3连续内收4通气顺应性耐受1呛咳但多数时间可耐受2呼吸机反抗3无法控制通气4总分312分，3分无痛，分值越高疼痛越重，12分最痛机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第14页重症疼痛观察工具（CPOT）项目描述分值面部表情放松，自然0绷紧1表情痛苦2运动无运动0保护动作1不能停歇2肌肉张力放松0担心、僵硬1非常担心、僵硬2呼吸机顺应性（插管病人）耐受呼吸机或运动0呛咳但能耐受1人机反抗2发音（不插管病人）正常语气讲话或无声0叹气、埋怨1大哭或啜泣2机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第15页疼痛治疗-阿片类药品阿片类镇痛药品药理学对于能自主表示患者应用NRS评分

7、，其目标值为4分对于不能表示、运动功效良好、行为能够观察患者应用BPS评分或CPOT评分，其目标值分别为BPS5分和CPOT3分机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第16页阿片类药品为首选静脉使用阿片类药品连续输注瑞芬太尼或芬太尼吗啡原因：快速起效和消除非阿片类药品(醋氨酚、NSAIDS、氯胺酮)应用，有可能降低或不用静脉阿片类药品局麻药-术后硬膜外镇痛机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第17页预镇痛处理(pre-emptive analgesia)操作相关疼痛提议拔除胸管前采取预镇痛治疗提倡在其它有创性和潜在疼痛性操作时采取 处理方法：非药品(生物反馈、音乐治疗、放松)药品(阿片类为一线药品)机械通气患者

8、镇痛镇静治疗三稿第18页Richmond躁动镇静评分分值分级临床描述+4攻击性显著攻击性或暴力行为，对人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2躁动频繁无目标动作或人机反抗+1不安焦虑或担心但无攻击性或表现精力过剩0警觉但平静-1嗜睡不全警觉，但对呼唤连续清醒10秒，能凝视-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4深度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第19页Riker镇静躁动评分 (Sedation-Agitation Scale, SAS) * 恶性刺

9、激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 分值描述定义7危险躁动牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务人员，在床上翻来覆去6非常躁动重复劝阻仍不能平静，需要保护性束缚，咬气管导管5躁动焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可平静下来4平静、配合平静，轻易唤醒，服从指令3镇静不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从简单指令2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激*无反应或有轻微反应，不能交流及服从指令机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第20页肌肉运动评定评分(MAAS)评分描述定义6危险躁动无刺激就有活动，拉扯气管插管及导管，试图爬床栏，攻击医务人

10、员，要求时不能平静下来5躁动无刺激就有活动，试图坐起或向床外伸出肢体，不一致性听从命令4烦躁配合无刺激就有活动，病人摆弄床单或插管，暴露自己，听从命令3镇静配合无刺激就有活动，病人有目标整理床单或衣服，听从命令2触摸、叫名字有反应睁眼、抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时移动肢体1只对恶性刺激有反应睁眼、抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时移动肢体0无反应恶性刺激时无活动Devlin, et al. Crit Care Med 1999;27:1271-5.机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第21页脑电双频指数是一个脑电信号分析方法，分析脑电信号频率、波幅、频率与波幅之间相位关系等指标，经过计算机技

11、术转化为一个量化指标。BIS值是一个无单位数值，范围从0100。0表示完全无脑电活动; 100表示清醒状态。6585，睡眠状态；4065，全麻状态；小于40，大脑皮层处于抑制状态。机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第22页清醒轻/中度镇静状态深度镇静状态常规麻醉 深度催眠状态无脑电信号中度催眠状态1007060400BIS机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第23页镇静深度及脑功效监测ICU成人患者镇静评分工具，Richmond 躁动-镇静评分（RASS）和镇静-躁动评分（SAS）为最有效可靠镇静评定工具接收神经肌肉阻滞剂ICU成人患者，提议将脑功效客观监测方法如，AEP、BIS、NI、PSI、SE作为监测

12、镇静深度主关方法机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第24页镇静目标提议对ICU成人患者调整镇静药品维持浅水平，而不是深度镇静，除非有临床禁忌SAS 3-4RASS -2 - 1推荐意见12：提议ICU患者依据器官功效状态个体化选择镇静深度，实施目标指导镇静策略（弱推荐，中级证据质量）。推荐意见13：应依据镇静状态评定结果随时调整镇静深度，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中止（弱推荐，中级证据质量）。机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第25页镇静深度对于器官功效相对稳定，恢复期患者，应给予浅镇静对处于应激急性期器官功效不稳定患者，宜给予较深镇静以保护器官功效，这些情况主要包含（1）机械通气人机严重不协调者（2

13、）严重急性呼吸窘迫综合征早期短疗程神经-肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为基础（3）严重颅脑损伤有颅高压者（4）癫痫连续状态（5）外科需严格制动者（6）任何需要应用神经-肌肉阻滞剂治疗情况机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第26页每日唤醒每日一次暂时停顿镇静药品输注直至病人清醒并能正确回答最少3-4个简单问题遵嘱睁眼遵嘱握手遵嘱抬头遵嘱伸舌或者病人逐步表现不适或燥动重新以原来剂量二分之一开始给药并滴定至需要镇静水平 (Ramsay 34) 提议对ICU机械通气成人患者，常规采取每日唤醒机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第27页每日唤醒禁忌 以下情形防止进行每日中止镇静因活动性癫痫或酒精撤除接收镇静

14、输注正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时接收神经肌肉阻滞剂患者过去24小时内发生心肌缺血颅高压患者机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第28页镇静药品选择机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第29页镇静治疗提议苯二氮类和丙泊酚依然应作为当前镇静治疗基础药品（BPS）。右美托咪定经过拮抗中枢及外周儿茶酚胺作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，与其它镇痛镇静药品含有协同作用，能够降低机械通气时间和ICU住院时间（弱推荐，低级证据质量）机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第30页肌松剂适应症便于气管插管改进人机顺应性改进氧合降低氧耗及呼吸功降低炎性反应机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第31页自主呼吸 vs. 控制呼吸机械通气患者镇痛镇静治疗

15、三稿第32页肌松剂监测肌力：抬头、握力、睁眼、伸舌呼吸：潮气量、肺活量、分钟通气量X线：横膈活动肌松监测仪机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第33页肌松监测仪机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第34页TOF四个成串刺激（train-of-four, TOF）是一串有4个频率为2Hz，波宽为0.20.3 ms矩形波组成成串刺激，连续时其间距为1012秒，四个肌颤搐波分别为T1，T2，T3，T4。机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第35页TOF大多数病人神经肌肉阻滞程度保留 TOF一到两个肌颤搐反应较为恰当，它能确保不发生过分 阻滞并允许病人在镇静、镇痛时，对有害刺激有轻微活动反应：使用最小剂量和最短时间肌松剂是最

16、正确选择。机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第36页每日中止(Daily interruption)不提倡长久使用肌松剂长久使用肌松剂患者应每日计划性停顿肌松剂使用，并评定患者继续使用肌松剂必要性。机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第37页谵妄风险原因ICU谵妄危险原因：年纪、痴呆、高血压、急诊手术、创伤、APACHE 评分、机械通气、代谢性酸中毒、谵妄病史、昏迷、多器官功效衰竭，而右美托咪定应用为谵妄保护原因应用苯二氮卓类药品可能为ICU成人患者发生谵妄危险原因之一丙泊酚及阿片类药品应用与ICU成人患者发生谵妄之间相关性仍有争议机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第38页临床特征评价指标1.精神状态突然改变或起

17、伏不定病人是否出现精神状态突然改变?过去24h是否有反常行为。如:时有时无或者时而加重时而减轻?过去24h镇静评分(SAS或MAAS)或GCS是否有波动?2.注意力散漫病人是否有注意力集中困难?病人是否有保持或转移注意力能力下降?病人注意力筛查(ASE)得分多少?(如:ASE视觉测试是对10个画面回想准确度;ASE听觉测试病人一连串随机字母音中出现“人”时点头或捏手示意)3.思维无序若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题改变无常若病人在带呼吸机状态下，检验其能否正确回答以下问题:(1)石头会浮在水面上吗?(2)海里有鱼吗?(3)一磅比两

18、磅重吗?(4)你能用锤子砸烂一颗钉子吗?在整个评定过程中，病人能否跟得上回答下列问题和执行指令:(1)你是否有一些不太清楚想法?(2)举这几个手指头(检验者在病人面前举两个手指头)。(3)现在换只手做一样动作(检验者不用再重复动作)4.意识程度改变(指清醒以外任何意识状态，如:警醒、嗜睡、木僵或昏迷)清醒:正常、自主感知周围环境，反应适度警醒:过于兴奋嗜睡:磕睡但易于唤醒，对一些事物没有意识，不能自主、适当交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当昏睡:难以唤醒，对外界个别或完全无感知，对交谈无自主、适当应答。当予强烈刺激时有不完全清醒和不适当应答，强刺激一旦停顿，又重新进人无反应状态昏迷:不可

19、唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流ICU意识含糊评定法(CAM-ICU)机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第39页谵妄诊疗机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第40页MASS=0或1，U/AMASS=3，0分MASS=2, 4, 5 ,6，1分注意力涣散，1分定向力障碍，1分幻觉、错觉、精神错乱，1分精神运动性躁动或迟缓，1分不妥言语或情绪，1分睡眠觉醒周期紊乱，1分症状波动，1分A score 4 suggests delirium机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第41页谵妄预防当前唯一有效谵妄预防办法即改进睡眠与早期活动无强有力证据证实药品能够降低谵妄发生率或缩短谵妄发作时间，所以不推荐使用

20、氟哌啶醇及其它非经典抗精神病药品预防谵妄发生。机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第42页谵妄治疗非经典抗精神病药可能缩短谵妄连续时间右美托咪定能够降低ICU谵妄发生（弱推荐，中级证据质量）褪黑素也含有降低ICU谵妄发生作用不提议应用氟哌啶醇、他汀类药品、多奈哌齐和抗精神病药品来预防及治疗谵妄（弱推荐，中级证据质量）氟哌啶醇可快速控制谵妄症状不提议在尖端扭转室速高风险患者使用抗精神药品机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第43页镇痛镇静风险评定与预防镇痛镇静未到达治疗目标镇静过分镇静不足镇痛镇静药品不良反应呼吸循环抑制丙泊酚输注综合征ICU取得性肌病每日唤醒风险脏器功效影响机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第44页

21、早期运动治疗团体呼吸治疗师物理治疗师护士技术人员Crit Care Med ; 37Suppl.:S436S441机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第45页早期运动技术被动运动主动运动坐床上椅子站立步行Crit Care Med ; 42:10241036)运动类型运动名称描述被动利用被动坐位肌肉运动握拳运动握力器曲臂运动双手持重引体向上借助训练器械桥式运动抬臀运动屈腿运动屈髋屈膝足泵运动双足背屈压腿运动主动运动坐位/站立思维运动认知、听觉、视觉刺激机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第46页实践方法机械通气患者镇痛镇静治疗三稿第47页睡眠咱们提议重症患者不常规使用生理睡眠监测(C, VL)咱们提议重症成人夜间使用A/C通气模式改进睡眠(C, L)