甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南

1、甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第1页前 言年4月，中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南历时1年多，年8月8日公布甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第2页前 言四个学会共56位教授参加了编写和审阅工作本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异”标准，认真总结了我国甲状腺结节诊疗治疗实践经验充分汲取国际多个指南和我国各个学科现有指南精华当前四个学科都能够接收和认可指南实用性、公认性、先进性、时效性甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第3页前

2、言内容包含：甲状腺结节良恶性判别细针穿刺活检（FNAB）结果判定甲状腺结节手术治疗适应证 共16个问题、23条推荐提议甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第4页指南编写依据以年美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南为蓝本参考年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）甲状腺癌诊治和随访指南参考年美国临床内分泌医师协会（AACE）/意大利临床内分泌医师协会（AME）/欧洲甲状腺学会（ETA）甲状腺结节诊治指南等权威文件能够反应本事域最新进展和普遍共识甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第5页推荐分级强度分级推荐强度涵义A强力推荐。循证证据必定，能够改进健康结局，利大于弊B推荐。循证证据良好，能

3、够改进健康结局，利大于弊C推荐。基于教授意见D反对推荐。基于教授意见E反对推荐。循证证据良好，不能改进健康结局或对于健康结局弊大于利F强力反对推荐。循证医学必定，不能改进健康结局或对于健康结局弊大于利I不做推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第6页病因及分类增生性结节性甲状腺肿肿瘤性结节良性肿瘤恶性肿瘤囊肿炎症性结节甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第7页问题1. 甲状腺结节定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引发散在病变虽能触及、但在超声检验中未能证实“结节”，不能诊疗为甲状腺结节体检未能触及、而在影像学检

4、验偶然发觉结节称作“甲状腺意外结节”甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第8页问题2. 甲状腺结节患病率普通人群中甲状腺结节患病率 触诊: 3%-7% 高分辨率B超: 20%-76% 尸检: 约50%女性，老年人，碘缺乏地域和头颈部放射线检验治疗史者甲状腺结节患病率更高人一生中发生甲状腺结节危险性为15%绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5-15%甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第9页问题3. 甲状腺结节评定关键点良恶性甲状腺结节临床处理不一样对患者生存质量（quality of life, QOL）影响和包括医疗花费也有显著差异。甲状腺结节评定关键点是良恶性判别。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊

5、治指南第10页推荐1-1：甲状腺结节评定关键点是 良恶性判别 （推荐等级A）甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第11页问题4. 甲状腺结节临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功效异常时，可出现对应临床表现。个别患者因为结节压迫周围组织，出现压迫症状声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第12页下述病史和体格检验结果是甲状腺癌危险原因童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；全身放射治疗史；有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、一些甲状腺癌综合征既往史或家族史；男性；结节生长

6、快速；伴连续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变；伴吞咽困难或呼吸困难；结节形状不规则、与周围组织粘连固定；伴颈部淋巴结病理性肿大。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第13页问题5. 甲状腺结节试验室检验 全部甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平TSH水平低于正常，恶性百分比低于TSH水平正常或升高者。甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生特异性蛋白。各种甲状腺疾病均可引发Tg升高，包含DTC（分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等。所以血清Tg不能判别甲状腺结节良恶性。降钙素（Ct）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct 100pg/mL提醒甲状腺髓样癌（M

7、TC）。不过，MTC发病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL时，诊疗MTC特异性较低，所以不提议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第14页推荐1-2：全部甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平（推荐等级A）推荐1-3：不提议用血清Tg来评定甲状腺结节良恶性（推荐等级F）推荐1-4：不提议也不反对在甲状腺结节良恶性评定中使用血清Ct检测 （推荐等级I）甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第15页问题6. 超声检验在甲状腺结节评定中作用高分辨率超声检验是评定甲状腺结节首选方法对触诊怀疑，或是在X线、CT、磁共振或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电

8、子发射断层成像（PET）检验中提醒“甲状腺结节”，均应行颈部超声检验超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在确定甲状腺结节大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织关系等情况评定颈部区域有没有淋巴结和淋巴结大小、形态和结构特点甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第16页触诊与甲状腺超声检验比较通常可触及甲状腺结节直径大于1cm；超声检验可发觉小至2mm结节在体检时未触及结节者，50%超声检验可发觉结节体检发觉孤立性结节中，50%超声检验为多发性结节甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第17页超声检验在甲状腺结节评定中作用一些超声征象有利于甲状腺结节良恶性判别经过超声

9、检验判别甲状腺结节良恶性能力与超声医师临床经验相关多年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评定甲状腺结节中应用日益增多，其临床价值有待深入研究甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第18页下述两种超声改变甲状腺结节几乎全部为良性纯囊性结节；由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变结节，99.7%为良性。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第19页而以下超声征象提醒甲状腺癌可能性大实性低回声结节；结节内血供丰富（TSH正常情况下）；结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布钙化；同时伴有颈部淋巴结超声影像异常。如淋巴结呈圆形边界不规则或含糊内部回声不均内部出现钙化皮髓质分

10、界不清淋巴门消失或囊性变甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第20页高清楚甲状腺超声检验结节恶性变特征：微小钙化结节边缘不规则结节内血流信号紊乱 评价：三个特征特异性高，均到达80%，但敏感性较低，29%-77.5%单独一项特征不足以诊疗恶性病变假如同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊疗恶性病敏感性可提升到87%-93%甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第21页正常甲状腺甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第22页甲状腺腺瘤甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第23页甲状腺癌甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第24页甲状腺混合性肿物甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第25页甲状腺

11、实性占位（粗大钙化）甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第26页甲状腺实性占位（微小钙化）甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第27页推荐1-5：全部甲状腺结节患者均应行颈部超声检验。（推荐等级A）推荐1-6：超声检验可帮助判别甲状腺结节良恶性，判别能力与超声医师临床经验相关。（推荐等级C）甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第28页问题7. 甲状腺核素显像在甲状腺结节评定中作用受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适合用于评定直径1cm甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc（高锝）核素显像可判断某个结节是否有自主摄取功效（“热结节”）。“热结节”绝大个别为良性

12、，普通不需细针穿刺抽吸活检（FNAB）。热结节10%甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第29页甲状腺核素扫描“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近“凉结节”：放射性密度显著低于正常甲状腺组织甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第30页推荐1-7：直径1cm且伴有血清TSH降低甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功效。（推荐等级A）甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第31页问题8. 其它影像学伎俩在甲状腺结节评定中作用在评定甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检验不优于超声。拟行手术治疗甲状腺结节，术前可行颈部CT或M

13、RI检验显示结节与周围解剖结构关系，寻找可疑淋巴结，帮助制订手术方案。CT检验中应尽可能防止使用含碘造影剂。以免影响术后可能进行131I显像检验和131I治疗，甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第32页18F-FDG（ 2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖） PET显像18F-FDG PET显像能够反应甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖状态并非全部甲状腺恶性结节18F-FDG PET都是阳性（敏感性）一些良性结节也会摄取18F-FDG（特异性）所以，单纯依靠18F-FDG PET显像不能准确判别甲状腺结节良恶性甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第33页推荐1-8：不提议将CT、MRI和18F-FDG PET作

14、为评定甲状腺结节常规检验。 （推荐等级E）甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第34页问题9. 细针穿刺抽吸活检（FNAB）在甲状腺结节评定中作用FNAB诊疗甲状腺癌敏感度 83%（65-98%） 特异度 92%（72-100%）阳性预测率 75%（50-96%） 假阴性率 5%（1-11%）假阳性率 5%（0-7%）FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤术前FNAB检验有利于降低无须要甲状腺结节手术，并帮助确定恰当手术方案甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第35页诊疗试验评价灵敏度(Sn)：诊疗试验阳性病例占全部病例百分比，也称为真阳性率 。是将实际有病人正确地判为患者能力。 Sn=a/

15、(a+c)特异度(Sp)：诊疗试验阴性受试者占全部无病受试者百分比，也称为真阴性率。是将实际无病人正确地判为非患者能力。 Sp=d/(b+d)阳性预测值(+Pv) ：是指筛检试验阳性者正确判断患目标疾病百分比。即假如诊疗试验阳性，试验本身正确概率。 +Pv=a/(a+b)*100%特异度越高，阳性预测值越高。患病率越高，阳性预测值越高。 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第36页细针穿刺抽吸活检（FNAB）凡直径1cm甲状腺结节，均可考虑FNAB检验但在下述情况下，FNAB不作为常规：核素显像为有自主摄取功效“热结节”超声提醒为纯囊性结节超声影像已高度怀疑为恶性结节甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊

16、治指南第37页细针穿刺抽吸活检（FNAB）直径1cm甲状腺结节，均可考虑FNAB检验判别结节良恶性最可靠、最有价值诊疗方法 怀疑恶性变者均应进行FNAB甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第76页是否有“恶性”提醒 结节良恶性与结节大小无关结节是否可触及无关结节单发或多发无关结节是否合并囊性变无关甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第77页是否有“恶性”提醒病史查体B超结节本身特征微小钙化边缘不规则血流信号紊乱低回声结节结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围肌肉伴颈部淋巴结肿大，尤其是淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第78页临床诊疗是否明确甲状腺多发结节无高功效表现甲状腺本身免疫抗体弱阳性甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第79页甲状腺细针穿刺细胞学检验甲状腺结节应进行甲状腺细针穿刺病理学检验明确甲状腺结节性质指导深入治疗甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第80页最终诊疗结 节 性 甲 状 腺 肿甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南第81页深入治疗不需要特殊药品治疗（良性