肝脏疾病和心脏疾病相互影响

1、肝脏疾病和心脏疾病相互影响肝脏疾病和心脏疾病相互影响第1页 肝脏疾病和心脏疾病相互影响第2页肝脏疾病和心脏疾病相互影响第3页讨论内容包含肝脏疾病对心脏影响心脏疾病对肝脏影响咱们工作肝脏疾病和心脏疾病相互影响第4页 肝硬化合并症 肝肺综合症 肝肺动脉高压 心包积液 硬化性心肌病 非硬化性心脏异常比如肝内动静 脉瘘造成高输出量心衰等肝脏疾病对心脏影响肝脏疾病和心脏疾病相互影响第5页心脏疾病对肝脏影响心衰时肝功效化验异常心源性缺血性肝炎淤血性肝纤维化心源性肝硬化肝脏疾病和心脏疾病相互影响第6页 肝脏疾病对心脏影响 肝脏疾病和心脏疾病相互影响第7页肝脏疾病和心脏疾病相互影响第8页icteric scl

2、era肝脏疾病和心脏疾病相互影响第9页Spider angiomas肝脏疾病和心脏疾病相互影响第10页肝脏疾病和心脏疾病相互影响第11页研究历史 1953年kowalsk首次报道肝硬化患者QT间期延长, 存在心血管功效异常1958年Murray在提出肝硬化患者存在高动力循环, 表现为心输出量增加、外周血管阻力下降 宋阳 肝硬化性心肌病与肝移植 年第2卷肝脏疾病和心脏疾病相互影响第12页研究历史60年代末期深入研究表明尽管肝硬化患者心输出量增加, 但其心脏收缩功效在应激状态下是下降多年来, 一直将此现象归因于酒精对心肌直接毒性作用, 称之为酒精性心肌病肝脏疾病和心脏疾病相互影响第13页研究历史最

3、近研究表明, 非酒精性肝硬化者及动物模型在应激状态下也存在心脏收缩功效下降这种在肝硬化高动力循环基础上出现心肌病理状态被称为硬化性心肌病,且不依赖于酒精损害而存在肝脏疾病和心脏疾病相互影响第14页流行病学 硬化性心肌病较为普遍, 当前认为大多数肝硬化患者存在着不一样程度硬化性心肌病通常是潜在性或仅有轻微临床表现, 但可因一些创伤性治疗如肝移植、门体分流术等而出现显著临床表现肝脏疾病和心脏疾病相互影响第15页流行病学据报道, 肝移植患者术后有7.3%死于充血性心力衰竭 大个别Child-Pugh B 或C级肝硬化病人最少含有一项硬化性心肌病特征肝硬化病人发展到了中期出现外周性水肿或腹水时，舒张功

4、效障碍普遍存在宋阳 肝硬化性心肌病与肝移植 年第2卷肝脏疾病和心脏疾病相互影响第16页主要肝脏疾病 造成心脏结构和功效改变最常见肝脏疾病是肝硬化，尤其是失代偿期肝硬化仅有门脉高压而肝脏功效正常人也可出现心室舒张功效异常另外严重慢性肝炎、急性病毒性肝炎、急性肝功效衰竭也有引发心脏异常报道 肝脏疾病和心脏疾病相互影响第17页肝硬化对心脏影响肝硬化病人常合并心血管系统异常，包 括高动力系统循环和硬化性心肌病高动力系统循环，即心输出量增加，外周血管阻力及动脉压下降尽管静息状态下心输出量是增加，不过在出血、手术、或服用血管活性药品等应激时心室反应差，即硬化性心肌病 肝脏疾病和心脏疾病相互影响第18页 肝

5、硬化病人在没有其它明确心脏病情况下发生慢性心功效障碍，其特征是心室对应激收缩反应差，和（或）舒张功效改变，及电生理异常（QT间期延长） 硬化性心肌病 肝脏疾病和心脏疾病相互影响第19页肝硬化患者心肌、肾脏、肝脏细胞细胞膜流动性下降,细胞膜性状改变直接影响了细胞膜上离子通道功效，比如经心肌细胞膜L型Ca2+通道流入Ca2+显著降低也会引发心脏收缩功效障碍。 发病机制：细胞膜物理特征和离子通道改变肝脏疾病和心脏疾病相互影响第20页发病机制：- 肾上腺素和毒覃碱受体系统改变肝硬化患者存在心肌细胞肾上腺素能受体数量降低、反应性下降、受体后信号传导通路异常以及毒覃碱受体抑制肝脏疾病和心脏疾病相互影响第2

6、1页肝硬化患者交感神经活性增加能促使血中儿茶酚胺增多, 提升心输出量交感神经张力增加还能延长心肌细胞与去甲基肾上腺素接触时间, 使心肌受损, 功效降低, 抑制心肌收缩功效发病机制：自主神经系统功效改变肝脏疾病和心脏疾病相互影响第22页内生大麻素类，氧化亚氮，一氧化氮等对心脏负性变力性效应，以及胆盐、内毒素等对心脏毒性作用发病机制：体液因子改变肝脏疾病和心脏疾病相互影响第23页发病机制：高动力循环在高动力循环中,因为循环血容量增加,心输出量及每博量增加,心脏超负荷,长久心脏超负荷可能造成心肌收缩力减弱.肝脏疾病和心脏疾病相互影响第24页 大量临床研究已证实在肝硬化心肌病患者结构改变通常发生在左心

7、，出现左心房心腔变大、心壁变薄和左心室扩充、肥厚在没有发生肺动脉高压时右心房或右心室大小和室壁厚度普通是正常。据报道0.2%-0.7%肝硬化病人合并显著肺动脉高压，从而深入造成右室肥厚或扩张 心脏结构改变肝脏疾病和心脏疾病相互影响第25页肝硬化患者心肌存在异常, 包含心肌肥厚, 心肌细胞水肿、纤维化和渗出, 细胞核空泡样变性。85例肝硬化患者尸检结果表明,39例有心脏损伤, 包含心肌间质水肿、点状出血、纤维断裂、心肌坏死、心外膜点状出血、心包积液和心室肥厚增大等 肖文斌 刘玉兰 肝硬化心肌病心脏组织学改变肝脏疾病和心脏疾病相互影响第26页心脏收缩功效改变肝硬化病人在静息状态下心输出量和收缩指数

8、正常甚至是增加，不过，在应激时，比如运动、手术、出血或服药时，其心室收缩功效可能会比正常人减弱。超声心动图上表现为左室舒张末压增加，而心搏指数和左室射血分数没有增加或增加量低于正常人。肝脏疾病和心脏疾病相互影响第27页心脏收缩功效改变 左室射血分数反应收缩功效，肝硬化病人静息状态下左室射血分数正常，不过运动后，左室射血分数增加量低于正常人正常受试者在亚极量运动时能使心输出量增加为原来三倍，而肝硬化病人心输出量不会超出原来2倍 肝脏疾病和心脏疾病相互影响第28页应力性心室造影术显示肝硬化病人心率改变、心脏指数以及左室射血分数改变程度显著低于正常对照组。（p200 ms)等容舒张时间延长(80 m

9、s) S Mller, J H HenriksenCardiovascular complications of cirrhosis Gut ;57:268-278 肝脏疾病和心脏疾病相互影响第35页支持诊疗标准电生理异常变时性反应异常机电解偶联QT间期延长左心房扩充心肌质量增加BNP和proBNP升高肌钙蛋白I水平升高 S Mller, J H HenriksenCardiovascular complications of cirrhosis Gut ;57:268-278肝脏疾病和心脏疾病相互影响第36页 治疗：原位肝移植原位肝移植能够逆转肝硬化病人心脏收缩和舒张功效障碍以及QT间期延长

10、注意：手术应激可能会暴露潜在心功效异常肝脏疾病和心脏疾病相互影响第37页治疗：原位肝移植Torregrosal 经过前瞻性研究报道原位肝移植可使心脏功效参数得到显著改进 S Mller, J H HenriksenCardiovascular complications of cirrhosis Gut ;57:268-278肝脏疾病和心脏疾病相互影响第38页应力性心室造影术显示肝硬化病人肝移植后心率改变、心脏指数以及左室射血分数改变程度得到显著改进 肝脏疾病和心脏疾病相互影响第39页治疗：-肾上腺素能阻滞剂 Hendrickson给单次剂量心得安（80mg）能够改进肝硬化患者心电图中Q -

11、T间期延长，而且含有心脏保护作用但长久应用能否改进收缩功效及降低死亡率和发病率须深入研究肝脏疾病和心脏疾病相互影响第40页应用80mg普萘洛尔后显著缩短肝硬化病人QT间期。与对照组及基线水平相比，*p 90 g/d超出5年即有发生酒精中毒性心肌病危险其特征是左心室扩张，左室壁厚度正常或变薄，左室体积增大，酒精中毒性心肌病包含无症状期和症状期，肝脏疾病和心脏疾病相互影响第51页酒精中毒性心肌病前者特征是左室扩张，左室体积增大，舒张功效障碍。后者特征是左室显著扩张，左室体积显著增大，室壁变薄，收缩功效障碍，以及心力衰竭症状和体征戒酒能够改进左室功效，相反，继续酗酒预后差，最终造成进行性全心衰 Ma

12、riann R. Piano, PhD Alcoholic Cardiomyopathy肝脏疾病和心脏疾病相互影响第52页戒酒对酒精中毒性心肌病患者生存率明影响实线：戒酒酒精性中毒患者细虚线：扩张性心肌病粗细线：未戒酒酒精性中毒病人肝脏疾病和心脏疾病相互影响第53页心脏疾病对肝脏影响肝脏疾病和心脏疾病相互影响第54页肝脏疾病和心脏疾病相互影响第55页肝脏疾病和心脏疾病相互影响第56页肝脏疾病和心脏疾病相互影响第57页肝脏疾病和心脏疾病相互影响第58页肝脏疾病和心脏疾病相互影响第59页淤血性肝病 充血性心力衰竭时肝脏灌注降低及瘀血可致肝细胞萎缩、变性、坏死及肝功效损伤,称为瘀血性肝病或瘀血性肝损

13、伤长久淤血损伤,纤维组织增生,最终形成瘀血性肝纤维化和瘀血性肝硬化或称心源性肝硬化陈义森 高冀蓉 肝病与心血管病中国综合临床年9月第21卷第9期肝脏疾病和心脏疾病相互影响第60页淤血性肝病本病约占肝硬化病例总数2% 8% , 占充血性心力衰竭病例4%10%其特征是心脏病患者右心衰竭出现或加重时发生肝损伤,而肝肿大及肝功效异常随心功效改进而快速改进肝脏疾病和心脏疾病相互影响第61页淤血性肝病从发生心功效不全至出现心源性肝硬化需60 d30年,多需3年以上其临床表现往往被右心衰竭症状、体征所掩盖如右心衰竭连续46个月以上或重复出现,伴肝脏肿大且质地增加,血清白蛋白降低,球蛋白显著升高, A /G倒

14、置或出现心源性腹水,则可考虑心源性肝硬化诊疗肝脏疾病和心脏疾病相互影响第62页淤血性肝病与非瘀血性肝病或肝炎肝硬化主要区分本病体循环瘀血表现显著,而门静脉高压程度较轻、合并食管胃底静脉曲张及出血较少 肝脏超声检验显示下腔静脉增宽、肝静脉及其分支扩充,而门静脉、脾静脉内径并不显著增加 肝脏疾病和心脏疾病相互影响第63页淤血性肝病与非瘀血性肝病或肝炎肝硬化主要区分心源性腹水特征:腹水蛋白含量25 g/L及血清-腹水白蛋白梯度11 g/L肝脏病理学检验所见以中央静脉间纤维连结和中央静脉-门静脉间纤维连结为特点,与肝炎肝硬化门静脉-静脉间连结、门静脉-中央静脉间连结不一样肝脏疾病和心脏疾病相互影响第6

15、4页缺血性肝炎 肝脏急性缺血、缺氧造成肝细胞变性、坏死及肝功效损伤,即可称为缺血性肝病、缺血性肝炎或缺氧性肝坏死。“肝炎”一词沿用至今,其实并不确切,因为缺血性肝损伤并无炎症陈义森 高冀蓉 肝病与心血管病中国综合临床年9月第21卷第9期肝脏疾病和心脏疾病相互影响第65页缺血性肝炎 临床特征 患者在休克、严重低血压、急性左心 衰竭或其它原因致急性严重缺氧发作2436 h内血清转氨酶“闪电式”快速升高,约48 h到达峰值( 60 200 倍正常上限) ,且天冬氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶。肝脏疾病和心脏疾病相互影响第66页缺血性肝炎在缺血、缺氧原因缓解或纠正后72 h内血清转氨酶自动快速下降,降

16、幅达50%以上,约710 d即恢复或靠近正常,且下降恢复过程中丙氨酸氨基转移酶天冬氨酸氨基转移酶肝脏疾病和心脏疾病相互影响第67页缺血性肝炎病程中尚可伴乳酸脱氢酶快速升高及轻中度肾功效损伤,但凝血酶原时间极少延长3 s以上累及正常肝脏者,大多呈自限性良性经过而先前有肝硬化、严重慢性心力衰竭或连续性肝缺血者也可呈急性肝衰竭结局肝脏疾病和心脏疾病相互影响第68页缩窄性心包炎：病生理改变主要是其脏壁两层纤维组织增生粘连, 使心脏在舒张中, 末期充盈受限, 回心血量降低, 造成上、下腔静脉压上升, 尤其在上、下腔静脉入口部位因为粘连形成纤维环更使症状加重, 有静脉回流受限症状 李复红, 李文革, 吕凌

17、, 传锋彬 慢性缩窄性心包炎误诊88 例临床分析肝脏疾病和心脏疾病相互影响第69页缩窄性心包炎临床静脉压升高症状中, 以颈静脉怒张发生较早而且突出, 含有特异性诊疗意义但要排除心衰存在。下腔静脉回流受阻, 内脏血流淤滞, 肝脏流出道阻力升高, 肝脏淤血肿大, 门脉回流受阻, 当其压力升高超出25-30mmH2O柱时即有腹水发生肝脏疾病和心脏疾病相互影响第70页误诊原因分析 缩窄性心包炎以乏力、食欲不振、腹水、呼吸急促、淤血性肝肿大、腹水及双下肢水肿等起病易误诊为肝硬化，但二者有显著差异 肝脏疾病和心脏疾病相互影响第71页误诊原因分析肝硬化常有肝炎病史，而缩窄性心包炎则有胸 膜炎、肺结核、颈部淋

18、巴结结核等病史。以胸膜炎表现为多,而无肝炎病史缩窄性心包炎患者心脏压迫表现突出，如胸闷、呼吸困难,为本病主要症状,属劳累型 肝脏疾病和心脏疾病相互影响第72页误诊原因分析缩窄性心包炎患者化验肝功效,可能有一些指标异常，不过腹部B超显示肝脏增大，而晚期肝硬化患者肝脏缩小肝硬化患者常有腹壁静脉怒张无颈静脉怒张,而缩窄性心包炎患者有显著颈静脉怒张肝脏疾病和心脏疾病相互影响第73页误诊原因分析缩窄性心包炎患者心电图多有低电压, P波增宽。超声心动图显示心包增厚,而心内膜厚度正常。胸片或者胸透有时可见心包钙化影, CT可显示心包增厚或者心包钙化，而肝硬化患者常上诉表现。肝脏疾病和心脏疾病相互影响第74页

19、咱们工作肝脏疾病和心脏疾病相互影响第75页肝脏疾病和心脏疾病相互影响第76页肝脏疾病和心脏疾病相互影响第77页病例采集搜集肝硬化患者36 例，其中包含乙型肝炎后肝硬化20 例,丙型肝炎后肝硬化12 例,酒精性肝硬化4 例,均除外了心源性肝硬化。以及正常同期健康志愿者24例做对照并将肝硬化患者深入分为腹水组和无腹水组肝脏疾病和心脏疾病相互影响第78页分别检测以下参数 取标准心尖四腔观及胸骨旁左室长轴观察量以下参数:左、右房径(LA 、RA) ,左、右室舒张末径(LVDD 、RVDD)肝脏疾病和心脏疾病相互影响第79页分别检测以下参数 取心尖长轴观、心底短轴观及心尖四腔观, 将脉冲多普勒取样容积分

20、别置于主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣口肝脏疾病和心脏疾病相互影响第80页取得满意各瓣口血流频谱后, 测量以下参数左、右室射血时间(LVET 、RVET) 左、右室舒张早期与舒张晚期峰值流速比值(L E/ LA 、RE/ RA) 肺动脉收缩压(PSAP)肝脏疾病和心脏疾病相互影响第81页结果：心脏各腔室大小改变 肝硬化腹水组与无腹水组患者LA RA 、LVDD 和RVDD 比对照组均显著增加肝硬化腹水组患者与无腹水组患者相比,LA 、LVDD 和RVDD 也都显著增大, 而RA 无显著差异肝脏疾病和心脏疾病相互影响第82页结果：心脏收缩功效改变肝硬化腹水组与无腹水组患者RVET 均比正常对照

21、组显著降低。 肝硬化腹水患者RVET 比无腹水患者也显著下降; 肝硬化患者LVET 与对照组相比无显著改变肝脏疾病和心脏疾病相互影响第83页结果：心脏舒张功效改变肝硬化腹水与无腹水患者L E/ LA 、RE/ RA 与正常对照组相比, 均显著降低 肝硬化腹水患者L E/ LA 和RE/ RA 比无腹水患者也显著降低肝脏疾病和心脏疾病相互影响第84页结果：肺动脉压改变不论肝硬化患者有没有腹水, 其PSAP 与对照组相比都显著升高肝硬化腹水组与无腹水组患者间PSAP 无显著差异肝脏疾病和心脏疾病相互影响第85页讨论1肝硬化患者LA , RA ,LVDD 和RVDD 比正常对照组显著增加,可能是与肝硬化患者外周血循环中血液动力学改变相关, 肝硬化患者 血液循环处于一个高动力循环状态, 即心脏排出量增多,而外周血管阻力下降。肝脏疾病和心脏疾病相互影响第86页讨论1 产生这种高动力循环原因： 门体分流使内脏静脉床血流绕过肝脏阻力血管直接入腔静脉,加紧了静脉血液回流, 进而加大回心血量, 增加前负荷。 扩血管活性物质在肝脏灭活降低, 使得外周血管阻力下降,降低后负荷, 或者二者兼而有之。肝脏疾病和心脏疾病相互影响第87页讨论1心脏输出量和回心血量增加深入引发了心