休克临床复苏课件

1、休克临床复苏我们怎么选择?中山大学附属第一医院 SICU管向东Severe sepsisSeptic Shock早期目标血流动力学治疗（Early Goal-Directed Therapy EGDT）Initial Fluid Resuscitation 诊断明确即应开始进行液体复苏 6h内的液体复苏目标：CVP8-12 cmH2OSBP90mmHg及Map65mmHg尿量0.5ml/kg/h中心静脉氧饱和度（ScvO2）70%Grade BRivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377创伤、失血性休克复苏始终是急救与危重病医学和创伤外科

2、学不懈研究的问题。近十余年来，对创伤休克早期复苏问题有一系列重要的新认识和讨论，值得给予密切关注和重视。ICU/SURGERY volume deficit容量不足immune suppression免疫抑制ARDSaltered endothelium血管内皮改变disturbed hemostasis凝血机制紊乱Inflammation炎症MOFaltered hemodynamics血液动力学改变tissue ischemia组织灌注不足organ failure器官衰竭KidneysIntestines胃肠道endotoxineRelease内毒素释放Sepsis感染reduced b

3、lood volume- reduced cardiac output心输出量降低 - reduced oxygen supply氧供降低inadequate circulation有效循环血量不足Vasoconstriction血管收缩inadequate perfusion灌注不足inadequate capillary flow毛细血管流量降低Hypovolemia and surgery patients外科病人血容量不足Lungsliver经典复苏方法和目标 “经典”复苏方法始于二十世纪60年代中期，其后被美国外科医师学院提出的ATLS指南所规范：一旦确认发生失血性休克，应立即开始进

4、行复苏治疗。快速输入大容量晶体液液体,直至出血被有效制止。以提升血压至正常范围为基本复苏目标。此策略被称作“stay and treat”。2002年一项由WHO资助和支持的关于创伤治疗有效性的评估报告由英国科考蓝(Cochrane)创伤组完成。该报告筛选出三项关于早期复苏与延迟复苏的临床随机对照的研究报告。 该报告提出了对复苏问题的如下结论： 我们从随机对照的研究中，没有发现支持在未被控制的出血给予早期和大容量输液的证据，因此不能肯定液体复苏在出血病人治疗有效。 We found no evidence from randomised controlled trials to support

5、 the use of early or large volume intravenous fluid administration in uncontrolled haemorrhage. There is uncertainty about the effectiveness of fluid resuscitation in patients with bleeding. Kwan I, Bunn F, Roberts I, on behalf of the WHO Pre-Hospital Trauma Care Steering Committee. Timing and volum

6、e of fluid administration for patients with bleeding following trauma (Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software; 2002. 复苏方法是否需要改变？如何改变？有学者主张不应对出血尚未被有效控制的伤员实施复苏治疗，直到进行止血手术(scoop and run 或延迟复苏delay resuscitation）。但更多的学者则对完全颠覆经典复苏方法持谨慎态度： 延迟复苏仅可用于能够迅速得到处理的伤员； 延迟复苏仅可用于

7、非严重出血的伤员；上述看法得到了实验研究的有力支持。根据对临床和实验资料的全面分析，目前多数学者主张对失血性休克采取“低度干预”的策略： 采取小容量复苏（限制性复苏）。 使血压维持低于正常的水平（可允许性低血压， permissive hypotension）。 在止血手术前开始进行完全复苏。此被称作“treat and run”新复苏策略有待回答的问题可允许性低血压的范围？（时间？药物？）限制性复苏/可允许性低血压对长期预后的影响？是否能够应用于软组织挫伤、烧伤等非失血或慢性失血导致的休克？对使用新复苏策略的限制死于创伤的伤员，60%与创伤性脑损伤（TBI）有关，继发性脑损伤是主要原因之一。

8、脑缺血是造成继发性脑损伤的最主要原因之一，失血性休克直接导致这种威胁。伤后任何时间脑血流量减少均增加死亡率和残疾率，伤后24小时内，是脑血流量最低的期间。因此，对合并创伤性脑损伤的失血性休克者维持足够的脑灌注压是对该类伤员复苏优先考虑的问题，MAP不得低于90mmHg。复苏液体的种类及评价晶体液突出的优势是经济、来源方便，其所含的大量电解质能够满足扩大的第三间隙的需要。缺点是用量大（3：1-10：1），组织水肿重。胶体的突出优势是扩容指数高，液体用量少，组织水肿轻。缺点是进入细胞间质后难以返回血管内，恢复期可加重和延长水肿。晶、胶体液扩容效果的比较输入液体种类 输入容量（ml） 扩充血浆容量（

9、ml） 扩容指数乳酸林格氏液 1000 250 0.47.5%高渗盐水 250 1000 4.05%白蛋白 500 375 0.7525%白蛋白 100 450 4.5starch 500 500 1.0高渗盐水（HS）：主要使用7.5%的生理盐水。少量的高渗盐水可以取得与大量等渗晶体同样的扩容和升压效果，并且具有水肿轻、改善微循环好、减轻炎症反应等优点。缺点是加重出血。但荟萃分析没有显示较用等渗液预后更好。高渗盐水+5%右旋醣酐（HSD）：由于加入大分子物质，扩容和抗休克作用更持久，荟萃分析显示预后优于HS和等渗晶体。用量少和扩容、升压作用持久的优点使HS和HSD在合并闭合性颅脑损伤的休克伤

10、员的复苏中具有特殊的价值。 Suarez JI, Qureshi AI, Bhardwaj A, et al. Treatment of refractory intracranial hypertension with 23-4% saline. Crit Care Med 1998; 26: 1118-22. Doyle JA, Davis DP, Hoyt DB. The use of hypertonic saline in the treatment of traumatic brain injury. J Trauma 2001; 50: 367-83. Wade CE: Effi

11、cacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dextran-70 in treating trauma: a meta-analysis of controlled clinical studies. Surgery. 1997 Sep;122(3):609-16. Rotstein OD. Novel strategies for immunomodulation after trauma: revisiting hypertonic saline as a resuscitation strategy for hemorrhagic shock. J Tra

12、uma 2000; 49: 580-83. 对胶体液的评价白蛋白：来源于人体。5%制剂的扩容指数为0.7-1.3；25%制剂的扩容指数为4.0-5.0。半衰期16h，过敏反应发生率0.5-1.5%。主要问题是来源少，价格昂贵，有感染风险，降低血钙。右旋糖苷：由细菌生产的多糖聚合物。40kDa 10%制剂的扩容指数为1.0-1.5；70kDa 6%制剂的扩容指数为0.8，半衰期6-12h，过敏发生率1.5-3.0%。主要问题是增加出血倾向，诱发急性肾衰，干扰血糖测量。新英格兰Medicine杂志ICU患者液体复苏过程中白蛋白与盐水的对照研究 安全性研究,SAFE STUDY, N Engl J

13、Med 2004;350:2247-56 多中心、随机、双盲对照研究 2001年1月-2003年6月澳大利亚&新西兰的16所ICU共7000例患者入组 入组标准: 需要液体治疗+有一个低容量的客观指标 排除标准: 肝移植, 心脏手术, 烧伤 3499例患者用4% 白蛋白，3501例患者使用盐水SAFE STUDY N Engl J Med 2004;350:2247-56结局 白蛋白 盐水28天死亡率 (%) 20.9 21.1ICU停留时间 (d) 6.5 6.6 6.2 6.2机械通气时间 (d) 4.5 6.1 4.3 5.7肾脏替代治疗时间 (d) 0.48 2.280.39 2.0新

14、出现器官衰竭 (%)0 52.7 53.31 个器官 30.0 29.82 个器官 13.9 13.53 个器官 2.6 2.84 个器官 0.7 0.65 个器官 0.1 0研究结论白蛋白液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无支持胶体并非有害可以认为白蛋白与晶体液相比，其优越性证据不足，且价格昂贵，不宜常规应用 作为特殊指征用药! (如肝硬化腹水、肾病综合征)卫生部输血指南（2000年）手术及创伤 Hb 100g/L 不必输血 Hb 30%血容量，可输入全血没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量液体的恰当选择 晶体与胶体各有优缺点，最恰当的方式应该是结合使用： 晶体为开始复苏的首选及主要选择（

15、类证据）； 胶体可在对晶体复苏反应不良时加用（类证据）； 从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体（类证据）。 （Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center）乙酰丙酮酸： 具有清除氧自由基能力：CH3COCOO-+H2O2CH3COO-+H2O+CO2。实验研究显示，在失血性休克、缺血/再灌注、脓毒症模型，用含有乙酰丙酮酸的林格氏液体复苏能够有效减轻氧应激状态，保护粘膜屏障，提高动物存活率。 Sims CA, Wattanasirichaigoon S, Menconi MH, et al. Ringers

16、ethyl pyruvate solution ameliorates ischemia/reperfusion-induced intestinal mucosal injury in rats. Crit Care Med 2001; 29: 1513-18. 促凝血药物 促凝血药物用于失血性休克的辅助治疗是合乎逻辑的。当前，重组活化因子是个非常有吸引力的候选者，它仅与血管损伤所暴露的内皮下的组织因子结合，然后在局部活化外源性凝血系统，因此没有全身的促凝作用。该药已经在临床使用，值得推荐。 Martinowitz U, Kenet G, Segal E, et al. Recombinan

17、t activated factor VII for adjunctive hemorrhage in trauma. J Trauma 2001; 51: 431-39. Strategy of Fluid ChoiceBasic maintenance fluidscrystalloidsintracellular spacecrystalloidsinterstitial spacecrystalloidsintravascular spacewithout bleeding septic, traumatic. Inflammatory crystalloids hypotension

18、 due to anesthesiacrystalloids + vasopressorBlood loss ( 20-40%)colloids Oxygen deliveryred cellCoagulationFFP, Platelet,othersComparison between Crystalloids and Colloids CrystalloidsColloidsPlasma substitute+Balance electrolyte+Buffering capacity+-Disturbance of hemostasis-+ - +Promoting diuresis+?Inexpensive+- - +Volume overload+Tissue accumulation-+ - +Adversary renal function-+ - +Anaphylactoid reaction-+美国战争史上的伤亡人数战争 伤亡总数 死亡人数 %1775-1783 美国革命战争 10623 4435 421812-1815 1812年战争 6765 2260 331846-184