焦虑抑郁快速识别和处理20090224课件

1、综合医院焦虑抑郁的快速识别和处理北京大学第六医院程 嘉2课程意义综合医院最常见的精神障碍必须掌握的两个病种类多站考试必考处理过程最体现临床沟通技巧的实际运用掌握本堂课内容，意味着你们在综合医院焦虑抑郁的识别和处理上可能超过临床各科的许多带教老师案例1患者赵某，女，50岁，因手发麻，肢体活动不利，在医院外科住院治疗，和医生协商下行颈椎手术治疗。术后头两天患者感觉很好，症状消失了。但不久患者症状再次出现，且感觉比原来还重。家属查了医学书籍，认为院方采取了错误的手术方案。向院方索赔。3案例1-专科处理方案了解患者躯体情况的同时，充分了解生活背景，家庭情况，精神状况。肯定躯体不适协商诊疗方案，告知情绪

2、问题很可能加重躯体状况。建议患者先稳定精神状况。家属表示理解，医患关系缓和。56课程目标掌握综合医院焦虑和抑郁的特点理解“有效处理”的内涵熟悉“有效处理”基本方法和规范化步骤了解有关量表应用的原则和方法7复习概念：抑郁情绪、抑郁状态、抑郁症抑郁情绪gloomy weather 抑郁状态cold climate见于30%的人，具备“障碍”的基本特征临床诊断标准？抑郁症符合现行诊断标准症状学标准、严重程度标准病程标准 、排除标准8复习：抑郁状态的病理性质一个临床综合征不只是情绪不好，而是以心境低落等为核心的一系列症状“显著而持久”三个特征不能通过自我调节而有效缓解不能通过他人安慰而有效缓解不能通过

3、改变环境而有效缓解10患者男，60岁。近1年因岳母去世，目睹整个过程，出现自责，失眠，种种躯体不适。近两个月病情加重，患者在门诊换用多种药物治疗，因患者对药物的副反应很在意，每次取回药物后详细阅读说明书，将副反应用笔标注。患者每吃一种要就出现说明书上的副反应。因而所有药物可能只吃了一次，就换掉了。辗转于医院门诊，终未得到有效治疗。女，70岁 ，反复发作抑郁，加重1月。 患者有明显的内源性抑郁的表现。同时存在明显焦虑症状。心烦，怕光，怕声，听到声音就感到心乱。只要一醒就身上火烧火燎，手不知往哪放，脚不知往哪放。烦躁的就想在地上打滚，头往墙上撞。便秘、小便不畅。1214“有效处理”的内涵搞定“病”

4、还是搞定“病人”？识别、诊断、有效的治疗、有效的处理医患沟通保持治疗依从性，获得稳固疗效防范与处理医疗纠纷符合伦理和法律的要求15有效处理的“七步法”建立信任识别与鉴别医生明确诊断评估和防范自杀与患者协商诊断与治疗规范化治疗并保持依从性处理疗效不佳保证符合伦理和法律要求16第步：建立信任观察和倾听1-2分钟患者说出第一句话后，医生平均听多久才打断？如果医生不打断，患者平均说多久才首次停顿？看什么？听什么抑郁焦虑的表情动作无法用躯体检查结果解释的各种躯体主诉洞察其社会心理因素17第步：快速识别和诊断确定临床相抑郁状态核心症状、生物性症状、其他症状常规询问自杀观念和行为澄清病理性质（病程与严重程度

5、）鉴别诊断躯体疾病？ 焦虑？ 重性精神病？18第2步第一招：快速澄清技巧从主诉入手，引导联系情绪症状从睡眠饮食入手，联系生物性症状从一天生活入手，联系“整体状态”给患者提供症状清单或者筛查量表有重点地核实和澄清现场角色扮演：快速澄清20第3步：评估与防范自杀无论是住院还是门诊患者，凡是明确存在抑郁状态者，应常规评估自杀风险中度以上风险者，处方：“防自杀”与患者家属沟通的技巧明确药物掌握者不要相信患者不会自杀的保证高度自杀风险者，会诊/转诊21当前自杀的危险等级低：无望或绝望感，偶尔的“自杀”闪念低中：想死，但无具体计划中：具体的自杀计划 中高：防止被发现的措施高：踩点，或已经有过行动 自我阻止

6、的行为及效果23第4步第1招：协商诊断诊断是医生的事，需要和患者协商吗？协商原则：“因其所能明而渐通之”协商 步骤：肯定：症状的“个人真实性”和痛苦感，检查结果了解：患者对疾病的看法知己知彼引导：患者认识躯体症状和情绪症状的联系解释：躯体症状与情绪症状关系的“权威”24第4步第2招：劝说患者接受治疗解释：药物治疗必要性抑郁的病理性质告知：治疗目标和药物一般起效规律治疗目标不只是睡眠改善，而是核心症状消失7-10天，4-6周，3个月的最初要求告知症状缓解的一般次序预期疗效说明：常见的副反应及其应对方法26第6步：处理疗效不佳首先明确：什么是疗效不佳第一步审视依从性、疗程、剂量以及社会心理因素第二

7、步加量：加到极限2-3周第三步换药或合药：不同类药物第四步审视诊断、社会心理因素第五步：继续治疗，或转诊27第步：伦理与法律医师法第23条的规定：必须亲自诊查患者北京市精神卫生条例第26条从事精神疾病诊断、治疗的人员应当具有医师执业证书；重性精神疾病的诊断应当由具有二年以上精神疾病诊断、治疗工作经验的精神科医师作出。 精神疾病的诊断、治疗应当严格遵守相关法律、法规和精神疾病诊断标准、诊疗规范。 保密原则与知情同意28综合医院诊治精神障碍的推荐原则症状学诊断原则对症治疗的原则不开医学诊断证明书的医疗行为底线用综合征来代替：失眠、焦虑抑郁状态把握及时转诊的条件30Zung抑郁自评量表评价患者一周内的情况。20项自评(他评)病情指数=总粗分/80*100%50-59%轻，60-69%中，70%以上重综合医院筛查