上消化道出血共识2010课件文档资料

1、上消化道出血共识2010课件文档资料概述大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊急诊医师应正确、迅速、合理地诊治急性上消化道出血 中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估 以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭） 以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断2-4紧急评估(1)患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏5紧急评估(2)对未出现

2、呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断Glassgow评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施意识判断眼睛运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动意识状态评分表（Glassgow 评分）紧急评估(3)A. 气道B. 呼吸C. 循环急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置紧急处置(1)心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿

3、量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血7常规处理紧急处置(2)常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品病情危重时，输液、输血相继或同时进行输血门脉高压食管静脉曲张出血患者避免过度输血或输液11，12；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多2，3限制性液体复苏与液体控制收缩压90120 mmHg；脉搏100 次/min；尿量40 ml/h、血Na+140 mmol/L；神智清楚或好转，无明显脱水貌血容量充足及输血目标积极补液后患者血压仍不能提升

4、到正常水平，可适当地选用血管活性药物，使用方法参见相关指南15血管活性药物的使用液体复苏紧急处置(3)药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者静脉应用生长抑素质子泵抑制剂（PPI）7，17病因明确之前，可经验性联合用药9，12，16上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时血管加压素抗生素14，18，19以上基础上联用明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案初始药物治疗紧急处置(4)常用药物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物初始药物治疗紧急处置(5)生长抑素生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门

5、静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等作用机制肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一20，21急性非静脉曲张出血的治疗9临床应用紧急处置(6)A. 可迅速有效控制急性上消化道出血21B. 预防早期再出血的发生22，23C. 有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高， 从而提高内镜治疗的成功率24D. 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率E. 对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23特点生长抑素紧急处置(8)生长抑素用法12用法首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250

6、 g/h 静脉滴注（或泵入），疗程5天高危患者 高剂量输注（500g/h）生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23 可根据患者病情多次重复250 g冲击剂量快速静脉滴注， 最多可达3次紧急处置(9)生长抑素类似物生长抑素类似物奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用尚待进一步研究证实生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血的常用药物奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物紧急处置(10)抑酸药物：常用的PPI针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索 拉唑、雷贝拉唑等。常用的H2RA针剂有雷尼替丁、法莫替丁等血管加压素及其类似物：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素

7、等抗菌药物：可使用喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类 抗菌素止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用其它药物急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估二次评估 在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估全面评估 病史 详细询问病史有助于对出血病因的初步判断全面查体 重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或 门脉高压体征、直肠指诊实验室和辅助检查 血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、 凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声二次评估病情严重程度的评估 病情严重

8、度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一6，15分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（次/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度500基本正常正常无变化头昏0.5中度500-1000下降10070-100晕厥、口渴、少尿1.0重度1500收缩压8012070肢冷、少尿、意识模糊1.5上消化道出血病情严重程度分级注：休克指数=心率/收缩压二次评估是否存在活动性出血的评估 临床上出现下列情况考虑有活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显

9、改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血12345二次评估出血预后的评估急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估药物治疗+内镜联合治疗药物治疗内镜 内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查47，应尽量在出血后2448h内进行；药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式24，26，47，48，内镜治疗方法的选择请参加消化专业有关指南8，13，14，19急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧

10、急评估紧急处置二次评估药物治疗+内镜联合治疗治疗后再评估病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评估 经上述治疗后再次评估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活动性出血，可根据患者病情选择重复内镜治疗或外科手术治疗。对严重出血患者或因脏器低灌注而引起相应并发症者应尽快收入ICU病房进行加强监护治疗急性上消化道出血（或疑似）紧急评估：意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置：气道保护，机械通气液体复苏、输血经验性联合用药：静脉生长抑素PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素广

11、谱抗生素二次评估：病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评估是否存在活动性出血预后的评估药物内镜联合治疗无反应，大动脉搏动消失心肺复苏病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评估紧急评估病情稳定不稳定急性上消化道出血急诊诊治流程小结参考文献1.Henrion, J., et al., Upper gastrointestinal bleeding: what has changed during the last 20 years? Gastroenterol Clin Biol, 2008. 32(10): p. 839-47.2.Alkhatib, A.A. and F.A.

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40、肠排出红色血液再出血伴发休克（P100次min，收缩压100mmHg，中心静脉压下降5mmHg或24h Hb下降20g/L）的新鲜呕血及或黑便（再出血应经内镜证实）Palmar KR Guideline Gut. 2002发病率急性上消化道出血是消化道医师处理的最常见的急症发病率：5015010万人群（英国）102人10万人群（美国）发病年龄高峰：3090岁男性女性21死亡率：4.7%Palmar KR. Guideline Gut 2002. Rollhauser DE. 1997病 因（80%的病人可找到出血的病因）诊 断 百分比（%）消化性溃疡3550胃十二指肠糜烂815食管炎515静脉

41、曲张510Mallory-Weiss撕裂15上消化道恶性疾病1血管畸形5罕见病因5Palmar KR. Guideline Gut 2002急性上消化道出血的原因上消化道出血患者诊疗的要求负责医师胃肠道内、外科医师内外科低年资医师实行24h临床观察有经验的护士护理应住院治疗重症患者ICU收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液Palmar KR. Guideline Gut 2002内镜检查专家共识意见准确诊断出血原因有助于治疗治疗性内镜检查改善重症患者的预后推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨有经验的内镜医师操作推荐急诊内镜检查在手术室进行伴有大量

42、出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗Palmar KR. Guideline Gut 2002处理原则依出血严重程度、原因及伴发疾病而定轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期住院伴有多种疾病、重度出血者应在ICU治疗Palmar KR. Guideline Gut 2002处理流程呕血、黑粪小量出血大量出血普通病房中观察择期性内镜检查早期出院在监护条件下复苏内镜检查最近出血主要指标静脉曲张无最近出血指标内镜下治疗见其他指导原则在普通病房内观察失败失败手术治疗止血成功稳定考虑根除治疗再出血重复内镜治疗成功常规血液检查配血Palmar KR. Guideline Gut 2002出血严重程

43、度的评估Rocket危险因素评估年龄增加死亡率与年龄密切相关40岁罕见死亡90岁死亡危险增加30%伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关休克P100次min，收缩压100mmHg内镜所见内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡Palmar KR. Guideline Gut 2002急性出血患者Rocket再出血及死亡危险性评估系统评 分变量0123年龄(岁)60607980休克无休克（收缩压100mmHg，脉率100次分）心动过速（脉率100次分，收缩压100mmHg）低血压（收缩压100mmHg），脉率100次分伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和任何主要的伴

44、发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散诊断Mallory-Weiss撕裂，无病变，无显著近期出血亦象所有其他诊断上消化道恶性疾病显著近期出血迹象无或有黑点上消化道中有血液、血凝块黏附，可见或喷血的血管Palmar KR. Guideline Gut 2002出血紧急处理（复苏）建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压识别伴发疾病并予以适当治疗血液常规检查评估出血的严重程度Palmar KR. Guideline Gut 2002轻、中度出血处理脉搏、BP正常Hb100g/L患者无伴发疾病年龄60岁入住普通病房病情稳定可饮水检测：BP、P、尿量1次h考虑：内镜检查Hp根除，抑酸剂应用，NSAIDs应用建议Pa

45、lmar KR. Guideline Gut 2002重度出血处理年龄60岁P100次min收缩压100mmHgHb100g/L多伴有全身疾病复苏后即可住院（ICU）生命体征检测：监护仪使用，BP、P，留置导尿管，检测血容量h，据中心静脉压补充液体血液检查：Hb、PLT、WBCDC、生化、肾或、血型、交叉、配血、PT判断有无肝病禁食血液动力学稳定后内镜检查Palmar KR. Guideline Gut 2002低血容量休克的处理肘窝2个粗静脉留置导管无肝病者，快速输注生理盐水P、BP及中心静脉压，尿量正常输血指征有大量呕血病史及休克Hb100g/LPalmar KR. Guideline G

46、ut 2002低血容量性休克症状、体征和液体补充血液丢失(ml)7507501500150020002000血液丢失%bv15%1530%3040%40%脉率100100120140血压正常正常下降下降脉压正常或增加减低减低减低呼吸率14202030304035尿量302030精神状态轻度焦虑中度焦虑焦虑和意识模糊意识模糊和昏睡液体补充晶体液晶体液晶体液和血液晶体液和血液Palmar KR. Guideline Gut 2002内镜检查时机出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗Palmar KR. Guideline Gut 2002药物治疗抑酸药物应用理论基础酸性环境下血