新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症

1、新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第1页几个重 要概 念 菌血症 败血症 脓毒血症精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第2页菌血症：广义上，血液中存在活菌，不论数量、繁殖、产生毒素及致病状态怎样。狭义上，细菌在血液中短暂出现，但无毒血症状。败血症：是指病原菌侵入血液循环，并在血液中生长繁殖，引发毒血症状急性全身性感染。普通以急性起病，寒战高热，白细胞显著增多等严重毒血症状为主要临床表现。脓毒血症：为败血症情形之一，强调化脓性病灶出现。3精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第3页菌血症 败血症 脓毒败血症 感染性休克 多器官功效障碍综合征(MODS)轻严重危

2、及生命几乎不可逆转精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第4页菌血症5精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第5页6菌血症多是细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状，但血液中可查到细菌。是指外界细菌经由体表入口或是感染入口进入血液系统后，在人体血液内繁殖并随血流在全身播散，后果是很严重。普通来说，导尿管或者是体表手术造口轻易造成发生菌血症。出现菌血症患者往往发生急性多个器官转移性感染，并出现各种急性感染症状。主要发生在炎症早期阶段，肝、脾和骨髓巨噬细胞可组成防线，以去除细菌。精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第6页一、病因感染口腔组织外科手术或常规牙科操作感染下尿路插管脓肿切开和引流内置器细菌

3、生长尤其是静脉注射和心内导管精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第7页经典革兰氏阴性菌血症是间歇性和机会性，即使这种菌血症可能不影响健康人，但对免疫受损并伴有重病患者，则可产生严重后果。感染初发部位通常在肺部，泌尿生殖道，胃肠道或软组织，尤其是有心脏瓣膜病，人工心脏瓣膜或其它血管内假体患者牙科手术后。慢性病和免疫受损患者发生革兰氏阴性菌血症较常见，但这些患者血流也被需氧菌，厌氧菌和真菌感染。拟杆菌可并发腹部和盆腔感染，尤其是当女性生殖道被感染时更易发生这种并发症。静脉吸毒者，葡萄球菌性菌血症常见，葡萄球菌也是可累及三尖瓣革兰氏阳性菌性心内膜炎主要致病菌。8精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症

4、.第8页临床表现1.骤起高热，可到40-41，或低温，起病急，病情重，发展快速；2. 头痛，头晕，恶心，呕吐，可有意识障碍；3.心率加紧、脉搏细速，呼吸急促或困难；4.肝脾可肿大，重者可黄疸，皮下出血斑等。除非患者处于有连续性或高水平菌血症危险性，经典短暂而低水平菌血症是无症状。经典表现为全身性感染体征，包含呼吸急促，寒战，体温上升和胃肠道症状。精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第9页检验应从全部感染部位，包含感染体腔、关节间隙、软组织和病损皮肤获取脓液或体液作革兰氏染色和培养。血液培养应包含需氧菌和厌氧菌培养，应间隔1小时作2次血培养，每次应从不一样部位静脉切开取血。2次血培养用于菌血症

5、早期诊疗已足够，但阴性染色或培养结果不能排除菌血症，尤其是以前已接收过抗生素患者，更不能排除菌血症。另外，还可对痰液,导管插入部位和伤口标本进行培养。精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第10页诊疗符合检验项客观指标中2项或2项以上者可认为是以前称谓败血性综合征即现在系统性炎症应答综合征：体温38或90次/分钟；呼吸率20次/分钟或动脉二氧化碳分压（PaCO2）1/l或10%，经典白细胞计数是起初降至l，然后在26小时升至15000/l，而且未成熟型显著增加。 精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第11页治疗外科手术或内置性静脉插管或导尿管相关性短暂菌血症常不易测知，普通无须治疗。但若患者

6、有瓣膜性心脏病，血管内假体或接收免疫抑制剂，则应预防性应用抗生素以预防发生心内膜炎。较为严重菌血症预后取决于两个决定原因：首先取决于快速而彻底查明感染源；第二是取决于原有疾病及其伴随功效障碍等情况。创伤性内置物，尤其是静脉内和尿路内插管应快速去除。在获取革兰氏染色和细菌培养等化验标本后，应马上按经验给予抗生素治疗。一些病例（如内脏破裂，子宫肌层炎伴脓肿，肠或胆囊坏疽）必须手术治疗，大脓肿必须切开引流，坏死组织应去除。因肺，胆道或尿路感染而使菌血症连续不退者，若无梗阻及脓肿形成，普通用抗生素治疗通常可获成功。若为多器官衰竭，常发觉有各种细菌（多菌种性菌血症）则预后不佳。延误抗生素治疗或外科治疗者

7、，死亡率显著增加。精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第12页败血症13精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第13页败血症常见致病菌（1） 革兰阳性球菌 （1）葡萄球菌：金葡菌：最常见致病菌 表葡菌：常见致病菌之一 （2）链球菌： 肺炎链球菌 溶血性链球菌 （3）肠球菌： 占院内感染败血症10% 14精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第14页败血症常见致病菌（2） 革兰阴性细菌 大肠埃希菌：最常见致病菌 铜绿假单胞菌：院内感染常见致病菌 肺炎杆菌 变形杆菌属：主要为奇异变形杆菌 肠杆菌属：产气杆菌 其它：不动杆菌、产碱杆菌、沙雷杆菌属精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第15页败血症

8、常见致病菌（3） 厌氧菌： 脆弱类杆菌：最常见 梭状芽胞杆菌 消化球菌和消化链球菌 产气荚膜杆菌 精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第16页败血症常见致病菌（4） 真菌 （1）白色念珠菌：最常见 （2）毛霉菌 （3）曲霉菌 精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第17页病原学： 一个概念 复数菌败血症是指临床上同一血培养标本或72小时内从同一病人不一样血培养标本检测到2个或2个以上致病菌。 精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第18页致病菌变迁 革兰阳性球菌有所下降，革兰阴性菌逐年上升。革兰阳性球菌中金葡菌已取代肺炎链球菌而占主导地位。厌氧菌、真菌败血症发生率逐步增多。复数菌、耐药菌、条

9、件致病菌败血症发生率逐步增多。 精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第19页三、发病机制 与细菌数量、毒力、人体免疫防御功效相关。精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第20页1 病原菌致病力 细菌毒力和数量： 金葡菌酶、外毒素 肺炎链球菌荚膜、毒素、酶 革兰阴性杆菌内毒素、细胞因子、炎症介质 精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第21页细菌性原因1. G+(以金葡菌为例)：能产生许多酶和毒素 血浆凝固酶: 抗吞噬，使其免于抗生素作用。 脂酶: 增强细菌在脂肪组织中生存。 透明质酸酶: 降解细胞外基质，有利于扩散。 溶血素: 破坏细胞膜，造成溶血。 表皮剥脱毒素: 皮肤损害。肠毒素。精选新

10、版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第22页细菌性原因2. G(以大肠杆菌为例): 释放内毒素 发烧 血管内皮损伤 激活补体、激肽、纤溶和凝血四大系统 诱生TNF-a和IL-1，造成休克精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第23页小儿金葡菌性烫伤样皮肤综合征德国发觉致命类似肠出血性大肠杆菌 ，在三周时间内，已经造成多例感染，14人死亡。精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第24页2 人体防御功效： 各种原因所致机体防御免疫功效缺点是败血症最主要诱因。如： 中性粒细胞降低、缺乏 。 肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒类药品、大手术。 各种导管插管 。 严重原发疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒症等

11、精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第25页发病部位和过程：原发病灶 败血症 迁徙病灶皮肤化脓性感染：皮肤炎症；烧伤病人内脏感染性病灶：胆道、肠道、泌尿生殖道等其它：开放性伤口，中耳炎、牙龈炎等精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第26页原发感染灶 皮肤化脓性感染：如毛囊炎、疖、痈、脓肿等 。 内脏感染性病灶：如胆道、肠道、泌尿生殖系统感染。 其它：开放性损伤、化脓性中耳炎、鼻窦炎、牙龈脓肿、肺炎、化脓性浆膜腔感染等。精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第27页病理改变 1 毛细血管内皮损伤造成皮肤粘膜瘀点、皮疹。 2 单核吞噬细胞增生活跃：肝脾肿大。 3 内脏实质器官细胞肿胀、变性、坏

12、死。 4 迁徙性病灶。 精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第28页四、临床表现主要临床表现 ： 1 原发感染灶 2 毒血症症状 3 皮疹 4 关节症状 5 肝脾肿大 6 迁徙性病灶 精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第29页1.毒血症症状1).突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或 稽留热型 2).全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状 3).头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状 . 4). 心动过速和呼吸急促. 5).重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑病 6).新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发烧， 甚至低体温精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第30页2.皮肤损害1). 出血

13、点最常见，全身均可分布，甚至 可至足底及甲床。 2). 荨麻疹, 猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生.精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第31页3.关节症状主要表现为关节炎，关节肿痛 及关节腔积液。精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第32页4.肝、脾肿大普通轻度肿大，并发中毒性肝炎 或肝脓肿时可较显著。精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第33页5.迁徙病灶1). 细菌性栓子随血流播散所致，全部 器官均可累及。 2). 以金葡菌及厌氧菌败血症常见精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第34页6.原发病灶1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原发 部位不一样而不一样； 2).确定原发灶对选取抗

14、生素含有主要意义。精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第35页不一样致病菌败血症特点：1. Gram positive(G+)2. Gram negative(G ) 3. 厌O2菌 4. 真菌 精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第36页1 革兰阳性球菌败血症与革兰阴性杆菌败血症临床特点 判别关键点 革兰阳性球菌败血症（以金葡菌败血症为代表） 革兰阴性杆菌败血症（以大肠杆菌败血症为代表） 年纪、性别 青壮年，男性 老年，女性 既往健康情况 体健 有基础疾病，故院内感染者较多 原发病灶 皮肤感染泌尿生殖道、胆道、肠道感染等 既往史及发病前手术史 挤压疮疖、创伤、切开未成熟脓肿等 腹部手术、

15、尿路手术（包含导尿）等 精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第37页判别关键点 革兰阳性球菌败血症革兰阴性杆菌败血症临床表现 寒战高热，双峰热少见皮疹关节炎迁徙性病灶感染性休克少见 双峰热、相对缓脉较多见，可出现体温不升早期出现休克，严重者可出现DIC和多器官功效衰竭迁徙性病灶少见白细胞 鲎(hou)试验 升高阴性 可正常、升高、降低，中性升高阳性 治疗 苯唑西啉、头孢唑啉、氯唑西啉联合氨基糖苷类去甲万古霉素、万古霉素 2、3头孢菌素、哌拉西啉联合氨基糖苷类精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第38页病例摘要：男性，40岁，颈部患“疖”，红、肿、热、痛，10天后局部红肿发展至手掌大，体温3

16、8，局部手术切开引流。当晚即恶寒、高热、头痛，次日体检发觉病人轻度黄疸，肝脾肿大，体温39.5，WBC计数21.0109/L。精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第39页 2 厌氧菌败血症临床特点 其临床表现含有以下特点： 高胆红素血症 易并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿或感染 局部或迁徙性病灶有气体形成，其分泌物有 特殊腐臭气味 可引发较严重溶血性贫血，并可伴发肾衰 婴幼儿发生率高 精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第40页3 真菌性败血症临床特点 多为院内感染，常发生于有严重基础疾病、免疫功效低下或长久接收肾上腺皮质激素、广谱抗生素、化疗等患者 大多发生在严重疾病后期，病情进展迟缓，其毒

17、血症状轻，往往被原发病掩盖，所以免疫缺点者在应用足量抗生素后感染未被控制应考虑本病可能 精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第41页并发症*肾功效衰竭：肾灌注降低、肾功效受损*呼吸衰竭：ARDS常见原因*凝血障碍：血小板降低、LPS作用*其它：中毒性心肌病变、肝脑等器官病变精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第42页五、试验室检验纸片法药敏试验试管稀释法精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第43页试验室检验(1)1 血常规 白细胞总数增多，普通在1030109/L，中性升高，严重者可出现核左移及中毒颗粒； 机体反应差者及少数革兰阴性杆菌败血症白细胞可正常或降低，但中性增高。精选新版小讲课

18、菌血症败血症及脓毒血症.第44页试验室检验(2)2 病原学检验：确诊依据 血培养：最主要 骨髓培养：阳性率较血培养高 厌氧菌败血症作厌氧培养 真菌败血症作真菌培养 L-型细菌败血症作高渗盐水培养精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第45页血培养关键点：使用抗生素以前； 在寒战、高热时抽血； 屡次抽血，婴幼儿5ml/次，成人10ml/次药敏试验。精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第46页试验室检验(3)3 内毒素检测：鲎溶解物试验检测革兰阴性杆菌内毒素，有利于革兰阴性杆菌败血症诊疗，但不能判别为何种病原菌。 精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第47页七、诊疗精选新版小讲课菌血症败血症及

19、脓毒血症.第48页疑诊： 急性发烧，白细胞及中性粒细胞显著增高，而无局限于某一系统急性感染。 某一局灶感染经有效治疗后病情加重。 如出现皮疹、关节炎、肝脾肿大、迁徙性脓肿等，则败血症临床诊疗成立。确诊有赖于血培养或骨髓培养出病原菌。精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第49页原发病灶 临床感染中毒症状 血培养 骨髓培养皮肤感染 急性发烧、寒战 外伤史 皮疹肠道感染 关节炎尿路感染 肝脾肿大 阳性胆道感染 迁徙性病灶肺部感染 白细胞、中性粒细胞增多 临床诊疗 确诊精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第50页临床诊疗：符合SIRS诊疗标准，并排除引发SIRS其它原因，伴有皮疹、关节炎、肝脾肿大

20、、迁徙性病灶，可作出临床诊疗。明确诊疗：血培养 2次或骨髓培养有阳性结果，且为相同病原菌时即可确诊。精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第51页八、判别诊疗精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第52页判别诊疗（1） 1 变应性亚败血症 无显著毒血症症状，且可有缓解期皮疹短暂且重复出现血培养阴性抗生素治疗无效，肾上腺皮质激素及消炎痛有效 精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第53页判别诊疗（2） 2 伤寒 起病缓，无寒战，有相对缓脉，玫瑰疹 中性粒细胞常降低 在外就餐史 确诊有赖于分离出病原菌精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第54页判别诊疗（3） 3 粟粒性肺结核 有结核病史或有与结

21、核病患者亲密接触史 发烧不规则常伴盗汗 X线摄片肺部有粟粒状阴影 抗痨治疗有效 精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第55页判别诊疗（4） 4 恶性组织细胞病（恶组） 本病病情进展较快 有显著贫血、出血 血片及或骨髓片可找到异常组织细胞 抗生素治疗无效精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第56页发烧性质 病 因 疾病感染性 各种病原体 急性、慢性感染，全身或局灶感染非感染性 血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病变态反应及结缔组织病 风湿热、药品热、SLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大手术、

22、创伤及烧伤等 神经源性发烧 脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风发烧性疾病总体分类精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第57页1高热伴寒战 2. 高热伴WBC 3.高热伴WBC疟疾 流行性脑脊髓膜炎 伤寒急性肾盂肾炎 流行性乙型脑炎 型肺结核化脓性胆管炎 钩端螺旋体病 恶性组织细胞病大叶性肺炎 流行性出血热 成人Still病精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第58页九、治疗（一）病原学治疗（二）综合治疗 精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第59页标准败血症一经诊疗，在未取得病原学结果之前即应依据情况给予抗菌药品经验治疗，以后再依据病原菌种类和药敏

23、试验结果调整给药方案。抗菌治疗应选取杀菌剂。疗程宜较长，普通3周以上，或在体温下降至正常，临床症状消失后继续用药7-10d。精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第60页病原学治疗抗生素应用标准： 经验治疗，以后依据药敏结果调整用药 联合治疗，以增加抗菌活性 静脉给药 剂量要足够 应选取杀菌剂 疗程要足，疗程最少2周，应用至体温正常及症状消失后7-10天。 精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第61页病原学治疗（1） 1 葡萄球菌败血症 首选：苯唑西林（新青） + 丁胺卡那 氯唑西林（新青） 利福平 头孢唑啉（先锋） 甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表葡菌 (MRSA) (MRSE) 可选：去甲万古霉素 万古霉素 精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第62页病原学治疗（2） 2 链球菌败血症 A组链球菌败血症：青霉素、第一代头孢、红霉素B组链球菌败血症：上述抗生素加用氨基糖苷类 肺炎链球菌：首选青霉素，可选第一代头孢、红霉素肠球菌：首选青霉素或氨苄西林 + 氨基糖苷类 也可用万古霉素、去甲万古霉素、泰能精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第63页病原学治疗（3） 3 革兰阴性菌败血症 首选：第2、3代头孢菌素或哌拉西林联合氨基糖苷类 铜绿假单孢菌及不动杆菌：头孢他啶、头孢哌酮 + 氨基糖苷类精选新版小讲课菌血症败血症及脓毒血症.第64页病原学治疗（4） 4