神经系统查体讲课资料

1、神经系统查体讲课资料神经系统查体讲课资料第1页急诊患者当你面对一位意识障碍病人他是心脏病发作还是脑卒中？当你面对一位感到下肢麻木无力病人他是脊髓疾病还是骨关节疾病？当你面对一位突发恶心、呕吐病人是应该去看消化科？还是应该做脑CT ? 还是应该马上脱水降颅压处理？神经系统查体讲课资料第2页目标讲述神经系统检验每一步应该怎么操作。每一项检验临床意义。神经系统查体讲课资料第3页需要器具叩诊锤检眼镜棉签128 Hz 音叉小手电筒大头针神经系统查体讲课资料第4页 神经系统检验包含十二对颅神经，感觉系统，运动系统，神经反射方面。检验时应使被检验者充分合作，要耐心细致，尽可能防止遗漏体征，明确神经系统有没有

2、损害和受损部位，范围，性质及程度。 神经系统查体讲课资料第5页神经查体格式 意识状态 颅神经运动系统检验 感觉系统检验 反射系统检验神经系统查体讲课资料第6页一. 意识状态检验 清醒度和注意力定向力记忆力 语言功效 计算力神经系统查体讲课资料第7页1. 清醒度和注意力清醒度：对刺激反应能力 注意力: 正数6位数 倒数4位数 (538792)神经系统查体讲课资料第8页2. 定向力时间、地点、人物定向力纪录方法:人物: “他是？”（能够是患者熟悉人或者其它人） 地点: “在什么地方？”、 “你家在什么地方？”时间: 现在是什么时间？ 另外如生日等神经系统查体讲课资料第9页3. 记忆力 近记忆: 首

3、先告诉患者3个东西，请其记住，35分钟后让他回想（如天空、旗杆、绵羊），或者提问早餐、午餐等。远记忆: 问询他个人重大生活事件发生时间 (如结婚时间、儿子出生日期)神经系统查体讲课资料第10页4. 语言功效自发性语言: 注意患者语言流利性、用词准确 性、语句长短、速度和丰富程度。理 解 力: 患者是否能了解简单问题和命令？命名能力: 让患者叫出常见物体名字复述能力: 患者能否重复医生说简单词句神经系统查体讲课资料第11页Brocas 失语(运动性失语）（中枢位于额下回后部） 表现：不能表示，能够了解。能听懂他人语言内容，但不能说出或者个别能说出，呈经典非流利性口语，即：电报式语言，语量少、找词

4、困难、发音、语气障碍。失 语 症 类 型神经系统查体讲课资料第12页失 语 症 类 型Wernickes 失语 (感觉性失语)（颞上回后部）表现：能够表示，不能了解。主要为口语了解功效障碍，流利性口语，但不能了解他人话，所描述言语内容不被人了解。混合性失语 不能表示，不能了解神经系统查体讲课资料第13页 5、计算力 主要检验方式有： 1007？ 计算力障碍常见于脑卒中等，如角回综合症表现为计算能力严重障碍、左右区分失认等。神经系统查体讲课资料第14页意识障碍类型嗜睡：表现为精神萎靡、轻度刺激能够唤醒，正确回答下列问题，停顿刺激后转入睡眠状态。昏睡：表现为意识障碍较前加重，高声呼叫或较强疼痛刺激

5、方能唤醒，能简单回答，但经常错误，不能配合检验；停顿刺激后很快转入深度睡眠状态；昏迷：不论何种刺激均不能转入清醒状态。分有以下三种。神经系统查体讲课资料第15页浅昏迷：不能唤醒，强痛刺激如压眶等时有反应，生理反射正常存在，（腹壁反射可消失），生命体征平稳（皮层抑制）中昏迷：意识障碍深入加重，对疼痛反应消失，四面瘫痪，腱反射减弱（），病理征阳性（），生理反射减弱，呼吸循环功效尚稳定，抑制达皮层下深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，生理、病理反射均消失，生命体征不平稳，抑制达脑干。神经系统查体讲课资料第16页神经查体格式 意识状态 颅神经运动系统检验 感觉系统检验 反射系统检验神经系统查体讲课资料第17页

6、二. 颅 神 经神经系统查体讲课资料第18页十二对颅神经I： 嗅神经 II：视神经III： 动眼神经 IV：滑车神经V： 三叉神经 VI：外展神经VII：面神经 VIII：位听神经IX： 舌咽神经 X： 迷走神经XI： 副神经 XII：舌下神经神经系统查体讲课资料第19页 脑神经共有12对，其中嗅神经，视神经和听神经为特殊感觉神经;动眼神经，滑车神经，展神经，副神经和舌下神经为单纯运动神经；三叉神经，面神经，舌咽神经和迷走神经为兼有运动和感觉混合神经。脑神经检验对颅脑疾病定位诊疗很有意义，检验时按先后次序进行以免重复或遗漏。神经系统查体讲课资料第20页I 嗅神经让患者用每一个鼻孔闻不一样气味并

7、区分. 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维 除非怀疑颅前凹病变，不然临床上普通不检验此神经神经系统查体讲课资料第21页II 视神经 视力 视野 眼底检验神经系统查体讲课资料第22页视力：需要专科检验，咱们需要观察是指数、指动及光感等。视野：眼前固定不动，正视前方时余光所能看见空间范围。正常：向内60O、向外901000、向上50600、向下60750；外下方视野最大。神经系统查体讲课资料第23页检验者为视野正常者。让被检验者与检验者相对而坐，两人相距65100cm,各自用手遮住相正确一眼（如检验者为左眼，则被检验者为右眼），相对凝视以保持不动。医生用手指在两人等距离中间，分别

8、自上、下、左、右周围向中央移动。如视野正常两人应同时看到移动手指；如被检验者视野缩小或异常，应深入做视野计检验。临床上一侧视神经损伤表现同侧全盲；视交叉中部损伤表现两颞侧偏盲；一侧视束损伤见于同侧偏盲；个别视放射损伤及视中枢损伤，表现同侧1/4视野缺损，也称象限盲神经系统查体讲课资料第24页眼底：注意观察有没有视乳头水肿、渗出，A、V百分比失调，有没有动脉硬化、出血、色素从容及视网膜剥离等。神经系统查体讲课资料第25页要借用眼底镜进行检验。正常人视神经乳头为淡红色，呈圆形或椭圆形，边界清楚；动脉细，色鲜红；静脉粗，色暗红；动、静脉之比为23。视网膜全部为鲜橘红色，黄斑位于视神经乳头颞侧偏下方，

9、呈暗红色，中央有个小反光点。当颅压升高时，视神经乳头水肿，中央凹消失，边缘含糊不清，静脉淤血，并可见到出血，称为视神经乳头水肿，见于颅内肿瘤、脑部蛛网膜粘连、颅内出血等。如视神经乳头色苍白、边缘清楚为原发性视神经萎缩，见于多发性硬化或肿瘤直接压迫视神经等。视网膜动脉变细、反光增强，动、静脉百分比失常，见于视网膜动脉硬化。神经系统查体讲课资料第26页III 动眼神经观察是否有上睑下垂 眼球各向运动瞳孔光反射 (直接、间接光反射)瞳孔调整反射、辐凑反射 神经系统查体讲课资料第27页IV 滑车神经检验眼外肌活(向内下运动 )VI 外展神经检验眼外肌活动(向外运动) 注意观察有没有眼震。神经系统查体讲

10、课资料第28页动眼（）、滑车（）、及展神经（）三对脑神经支配眼外肌运动。动眼神经支配提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌肌下斜肌运动，其内脏运动核发出纤维，支配瞳孔括约肌核睫状肌；滑车神经支配上斜肌；展神经支配外直肌。检验方法是：被检验者坐位，检验者在其对面，被检验者如为卧位，检验者位于其右侧。检验时通知被检验者头勿转动如被检验者头部不由自主转动时，可用左手拇指按其额部给予限制。普通先查左眼，后查右眼。检验者伸右臂，竖食指，距被检验者眼前40 cm左右，嘱其注视，手指按以下次序移动：水平向外、外上、外下、水平向内、内上、内下，共6个方向。神经系统查体讲课资料第29页检验每一个方向时，都要从中位开始

11、(即两眼平视前方），不能将各方向连起来划圆圈。检验时注意眼球运动幅度、灵活性、两眼是否同时、有没有眼球震颤、斜视、复视等、临床上动眼神经麻痹时，表现上眼睑下垂，眼球转向外方，不能向上、向下和向内运动，瞳孔散大，出现复视，常见于颅底肿瘤、眶上裂综合症、结核性脑膜炎或颅内疾病出现脑疝时。滑车神经单独麻痹者较少见，患者常表现出下楼梯时困难，头偏向一侧眼球向下、向外不能。展神经麻痹时，眼球 不能外展，出现斜视和复视，见于颅内高压、颅内粘连等。神经系统查体讲课资料第30页V 三叉神经 为混合神经，司面部感觉及咀嚼肌运动。分为三支：眼支：从眶上裂出颅（范围：眼外眦以上）上颌支：从圆孔出颅（范围：从外眦至口

12、角）下颌支：从卵圆孔出颅（范围：口角以下）。运动：司咬肌及颞肌。反射：角膜反射及下颌反射。神经系统查体讲课资料第31页主要检验内容 检验颞肌和咀嚼肌力量 检验三个分支区域痛觉 检验角膜 反射神经系统查体讲课资料第32页 三叉神经（）分为3支，主要传导头面部痛、温、触觉，同时也传导面部本体感觉。检验时，分别检验三个分支分布区触觉、痛觉和温度觉，而且要两侧对比，检验运动功效时，先观察下颌张口时有没有偏斜，再让被检验者做咬合动作，比较两侧颞肌合嚼肌肌力。临床发觉面部感觉减退或丧失时，提醒三叉神经感觉支有病变，一侧运动支有病变时，张口时下颌偏向患侧，该侧咀嚼肌肌力减弱。当三叉神经有刺激性病损时，可有该

13、分支放射痛，局部按压常可诱发疼痛。神经系统查体讲课资料第33页VII 面神经观察是否存在口角歪斜 叫病人做以下动作:皱眉、皱额 抵抗阻力闭眼 鼓腮 示齿神经系统查体讲课资料第34页面神经（）主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味觉。检验时，先观察额纹、眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称，然后让被检验者做皱额、皱眉、闭目、露齿、鼓腮、吹口哨等动作，观察两侧运动是否相等。上述动作如有障碍，称为面神经麻痹。检验味觉时嘱被检验者伸舌，用棉签蘸糖水、盐水、或醋分次涂于舌前2/3处，让被检验者表示出所感受味道。试完一个需漱口后再试另一个味道；试完一侧再试另一侧，两侧对比。神经系统查体讲课资料第35页面神经麻痹分

14、中枢型和周围型两种。中枢型表现为病变对侧颜面下部肌肉瘫痪，鼻唇沟变浅、口角下垂、不能吹口哨等，额纹却存在，眼裂正常，见于脑血管病、肿瘤或炎症。周围型表现为病变同侧颜面肌瘫痪，眼裂增大、额纹消失，不能皱眉、皱额、闭目、露齿、鼓腮、吹口哨，鼻唇沟变浅，口角下垂且向健侧偏斜等，见于面神经炎、听神经纤维瘤等。神经系统查体讲课资料第36页睑裂以上面部表情肌由双侧上运动神经元支配所以诸如脑卒中等上运动神经元损害时引发对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上肌肉不受影响。而诸如面神经炎等下运动神经元损害时引发整个同侧表情肌麻痹。闭眼动作是关键判别点之一神经系统查体讲课资料第37页VIII 听神经听力检验 神经系统

15、查体讲课资料第38页位听神经（）是由传导听觉蜗神经和传导空间定向运动、司平衡前庭神经组成。检验时在一定距离内用手表测试被检验者听力，并与正常人做对比。假如被检验者存在耳聋，准确了解应做音叉试验或电测听仪检验。但仅有耳聋尚不能做出定位。还需依据其临近结构有没有损害来定位。当一侧出现耳聋伴同侧面神经、三叉神经损害，常提醒病变侧听神经纤维瘤或颅底视网膜炎可能。 前庭功效受损时，患者睁眼站立摇摆不稳，闭目后倾倒，并常有眩晕、眼球震颤等神经系统查体讲课资料第39页IX 舌咽神经 X 迷走神经患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？是否有吞咽困难？让患者发“啊”音，软颚动度怎样？ 咽反射存在还是亢进、减弱或者消失？

16、 神经系统查体讲课资料第40页舌咽神经（）和迷走神经（）2对神经运动纤维共同支配腭、咽、喉部肌肉运动，其感觉纤维分布于咽、喉部并司舌后1/3味觉。所以，这两对神经常合并一起检验。检验时，要注意被检验者声音有没有嘶哑，饮水有没有呛咳现象，并让其张口发“啊”音，观察悬雍垂有没有偏斜，软腭抬举怎样，是否对称，用压舌板分别轻触两侧咽后壁，观察有没有恶心反射（咽反射），一侧舌咽、迷走神经麻痹此反射消失。神经系统查体讲课资料第41页临床上一侧或两侧舌咽、迷走神经或其核受损时，患者出现构音障碍、吞咽困难、饮水发呛、；咽反射消失，称为真性球麻痹（即周围性延髓麻痹），见于脑干炎、多发性神经根神经炎及鼻咽癌转移等

17、。两侧核以上受损时，亦可出现上述征象，但咽反射亢进，称为假性球麻痹（即中枢性延髓麻痹），见于两侧脑血管病变和脑炎等。神经系统查体讲课资料第42页XI 副神经抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头神经系统查体讲课资料第43页副神经（）支配胸锁乳突肌和斜方肌运动。检验时，注意观察胸锁乳突肌和斜方肌有没有萎缩，有没有斜颈、双肩是否在同一水平上。然后让被检验者耸肩转头，医生用手给予阻力，借以对两侧肌力有没有减弱、麻痹。一侧副神经损伤，该侧肩下垂、耸肩无力、头不能或无力转向对侧，见于颈椎骨折等。神经系统查体讲课资料第44页XII 舌下神经 观察患者是否有构音障碍 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜神经系统查体讲课资料第4

18、5页 舌下神经（）支配舌肌运动。检验时，让被检验者伸舌观察有没有偏斜、有没有舌肌萎缩、震颤。舌下神经麻痹分为周围性和中枢性2种，前者表现为病变同侧舌肌瘫痪、伸舌偏向病变侧，舌肌萎缩，有时能够看到舌肌震颤，见于多发性神经根神经炎。脊髓灰质炎等；后者表现为伸舌偏向病变对侧，舌肌无萎缩、无震颤，见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管病等。神经系统查体讲课资料第46页神经查体格式 意识状态 颅神经运动系统检验 感觉系统检验 反射系统检验神经系统查体讲课资料第47页三. 运动系统检验观察不自主运动 患者姿势是否有肌肉萎缩 步态神经系统查体讲课资料第48页不自主运动：包含有静止性震颤：主动肌于拮抗肌交替收缩引发一个规

19、律性颤动。手足徐动征：见于脑瘫、脑基底节变性。舞蹈样动作：常见于小舞蹈病；儿童期脑风湿病多见偏身投掷运动：因为对此丘脑底核及与其联络苍白球外侧部急性病损如脑梗死或者出血等所致神经系统查体讲课资料第49页常见步态异常 偏瘫步态：见于脑血管疾病患者 痉挛性截瘫步态：剪刀样步态，见于双侧锥体束损害和脑性瘫痪者 小脑性步态：阔基步态，左右摇摆、侧方倾斜，见于小脑肿瘤、脑卒中等。 神经系统查体讲课资料第50页醉酒步态：行走摇摆欲跌倒，站立不稳感觉性共济失调步态：下肢动作粗大、沉重。夜行走或者闭目时严重，病变主要累及后索疾病等。肌病步态：即鸭步，主要为盆带肌肉无力引发脊柱前凸，行走时臀部左右摇摆，常见于肌

20、营养不良；癔病步态：形态各异，无固定步态。欲跌倒而罕见有跌倒者。神经系统查体讲课资料第51页2. 肌张力嘱患者放松 伸、屈患者腕、肘、肩关节 伸、屈患者膝、踝关节. 正常被动活动关节时，一直存在适当阻力，为正常肌张力。神经系统查体讲课资料第52页观察是否存在阻力增高（肌张力高）、阻力降低（肌张力低）。神经系统查体讲课资料第53页肌张力增高 类型 病灶定位1、痉挛性：折刀现象 - 上运动神经元(锥体束系统)2、强直性：铅管现象 - 基 底 节(锥体外系统)神经系统查体讲课资料第54页肌 力嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检验肌力。查时需双侧对比。 肌力分级从05级。 神经系统查体讲课资料第55页肌 力

21、分 级分级描述0/5无肌纤维活动-完全瘫痪1/5肌肉可收缩，但不能产生动作2/5肢体在床面上能移动，但不能抬离床面3/5肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力4/5能够作抵抗阻力动作，但较正常差5/5正常肌力神经系统查体讲课资料第56页4. 共济运动 快速轮替运动 指鼻试验 跟膝胫试验神经系统查体讲课资料第57页神经查体格式 意识状态 颅神经运动系统检验 感觉系统检验 反射系统检验神经系统查体讲课资料第58页四. 感觉系统检验检验标准每一步检验前向病人解释检验目标和方法 检验过程中一直要求患者闭上眼睛 左右对比肢体近端和远端对比 检验感觉障碍时，尽可能勾勒出感觉障碍范围神经系统查体讲课资料第59页1.

22、 浅感觉 痛觉 温度觉 轻触觉 神经系统查体讲课资料第60页2. 位置觉 握住病人大脚趾两侧，并上下活动. 分别演示上、下位置 嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。神经系统查体讲课资料第61页3. 振动觉 将振动音叉头放在病人中指或大脚趾等骨性隆起处。让病人判断是否有振动感。 神经系统查体讲课资料第62页尤其注意 假如出现感觉突然改变感觉平面时尤其注意,因为这往往提醒脊髓损害，可能需要紧急处理。神经系统查体讲课资料第63页感觉平面神经系统查体讲课资料第64页神经查体格式 意识状态 颅神经运动系统检验 感觉系统检验 反射系统检验神经系统查体讲课资料第65页五. 反射系统检验检验标准

23、检验前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射强度和敲击力量相关，所以敲击力量要适中。 病人担心影响腱反射检验时能够嘱其同时用力收缩其它肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。 纪录时用04个 + 描述反射强度。神经系统查体讲课资料第66页 1. 浅反射腹壁反射：用棉签轻划一侧腹壁，引发同侧腹肌收缩。 提睾反射：用棉签轻划大腿内侧缘，引发同侧睾丸上提。神经系统查体讲课资料第67页神经系统查体讲课资料第68页跖反射 用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾运动，正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈，伴其它四指散开（ 巴彬斯基征 Babinski sign)神经系统查体讲课资料第69页肛门反射 用大头针轻划

24、肛门周围皮肤，可引发肛门外括约肌收缩；反射障碍为骶4-5；肛尾神经病损。神经系统查体讲课资料第70页2、深反射：受检者取坐位,检验者用左手托住受检者屈曲肘部,右手持叩诊锤快速叩击其鹰嘴突上方约2 cm处肱三头肌肌腱.正常反应为肱三头肌收缩,肘关节伸直,前臂稍伸展.检验时注意事项:消除受检者担心情绪,转移其注意力,促使其肢体放松,即检验时受检者肢体肌肉应尽可能放松;叩击肌腱部位,应准确,叩击力量轻主要适度,并注意双侧对比. 神经系统查体讲课资料第71页肱二头肌反射神经系统查体讲课资料第72页肱三头肌反射神经系统查体讲课资料第73页桡 反 射神经系统查体讲课资料第74页膝反射（Knee jerk）

25、：反射中心L2-4，经股神经传导。患者取坐位，小腿完全松弛下垂，与大腿成直角；卧位时检验者用左手托起双膝关节，使小腿屈成120，右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱，反射为小腿伸展。神经系统查体讲课资料第75页膝 反 射神经系统查体讲课资料第76页跟腱反射（Ankie reflex）:反射中心S1-2，经胫神经传导。患者取仰卧位，屈膝约90，检验者用左手使足背屈成直角，叩击跟腱，反射为足跖屈曲；或俯卧位，屈膝90，检验者用左手按足跖，再叩击跟腱；或患者跪于床边，足悬于床外，叩击跟腱。神经系统查体讲课资料第77页跟腱反射神经系统查体讲课资料第78页深腱反射定位反射包括神经根肱二头肌颈5,颈6桡骨膜颈

26、6肱三头肌 颈7膝反射腰2-4踝反射骶1神经系统查体讲课资料第79页3. 病 理 反 射 指椎体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓抑制作用，而出现异常反射。是生理性浅、深反射反常形式，故称病理反射。其中多数属于原始脑干和脊髓反射。出现病理反射必定为中枢神经系统受损。但在1岁以下婴儿则是正常原始保护反射。 神经系统查体讲课资料第80页 巴彬斯基（Babinski）征：是经典病理反射，提醒锥体束受损。检验方法同跖反射:被检验者仰卧，下肢伸直，医生手持被检验踝部，用钝头竹签划足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向为内侧，正常反应为呈跖屈曲，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。也称为跖反射伸性。神经系统查体讲课资料第81页【病因和机理】 巴彬斯基征:传入神经为胫神经，中枢在骶髓1后角细胞腰髓4-5和骶髓1-2前角细胞，传出神经为腓深神经。巴彬斯基征是锥体束损害相当可靠指征，多见于锥体束损伤，亦可见于深睡、深度麻醉、药品或酒精中毒、脊髓病变、脑卒中、癫痫发作后Todd氏麻痹时和低血糖休克等。疼痛过敏者、足刺划疼痛过重者，舞蹈症或手徐动症常有不随意运动,可出现Babinski征，这是因为患者多动之故。 神经系统查体讲课资料第82页Babinski等位征包含： Chaddock（查多克征）：