血液净化不良事件的界定和预防

1、血液净化不良事件的界定和预防血液净化不良事件的界定和预防第1页你在工作中任何一点对安全疏忽都有可能危害到自己和他人身体健康乃至生命安全血液净化不良事件的界定和预防第2页护理安全不良事件概念护理安全不良事件分级血液净化常见不良事件案例分析预防内容概况血液净化不良事件的界定和预防第3页概 念什么是护理安全（不良）事件？是指在临床诊疗护理活动中，任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗护理工作正常运行和医疗人员人身安全原因和事件。血液净化不良事件的界定和预防第4页 级 警告事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成患者机体与功效损害即使发生错误事实

2、，但未给患者机体与功效造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成患者机体与功效损害。非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失。不良事件分级 级 不良事件 级 未造成 后果事件 级 隐患事件血液净化不良事件的界定和预防第5页血液净化常见护理不良事件血液净化不良事件的界定和预防第6页二非计划拔管（穿刺针脱出）一四血液净化常见护理不良事件给药差错出血或严重血肿五三除水误差跌倒坠床六压疮血液净化不良事件的界定和预防第7页八空气栓塞七血液净化常见护理不良事件透析用水污染造成不良后果其 他九血液净化不良事件的界定和预防第8页案例分析血液净化不

3、良事件的界定和预防第9页案例1 简明描述患者老年女性，动静脉内瘘穿刺血液透析，透析 至1小时患者突然坐起，致静脉针脱出。患者神志尚清，精神有时恍惚，老年痴呆症马上停血泵，快速按压静脉穿刺针眼处，给予重 建静脉通路，继续血液透析。血压180/78mmhg，心率78次/分，患者自述无不适症状，脱针后失血约 90ml，通知病人及家眷，表示了解。 血液净化不良事件的界定和预防第10页病人当日不在原透析床位透析，护士不知此病人原有精神恍惚症状，分管过此病人护士也未向其交班 当班责任护士未尽到注意义务，评定精神状态及合作能力不够，未主动问询分管过此病人护士病人详细病情 未能及时给病人用约束带约束肢体 案例

4、1 原因分析血液净化不良事件的界定和预防第11页加强责任心，强调透析前评定患者病情及精神状态主要性 碰到特殊透析患者护士详细了解患者详细病情 对有精神状态不佳和肢体抽动患者适当约束带约束固定内瘘针采取高举平台法特殊病人全科护士要知晓，加强护理观察，重点交班。 案例1 整改办法血液净化不良事件的界定和预防第12页患者老年男性，年1月3日，13:00患者在局麻下行右股静脉置双腔管顺利，于13:20遵医嘱上机行连续性血液净化治疗，21:00病房给予测餐后血糖25.8mmol/l，21:20给予普通胰岛素10IU入希麦舒组液体静滴，21:50患者自述全身皮肤瘙痒、烦躁不安，病房给予非那根25mg肌注，

5、15分钟后瘙痒程度较前好转但仍躁动。00:13护士到治疗室配制置换液，00:20机器报警，检验发觉病人自行将右股静脉导管拔出，马上给予穿刺处压迫止血，并通知医生，测血压144/65mmHg，心率98次/分 案例2 简明描述血液净化不良事件的界定和预防第13页患者神志清，正确回答下列问题，因胰岛素过敏出现皮肤瘙痒，因瘙痒不适烦躁； 护士未对病人进行全方面评定，未及时与医生沟通，双上肢未适当约束制动； 护士离开病人去治疗室配液未交待病房护士及家眷看护病人； 案例2 原因分析血液净化不良事件的界定和预防第14页血液净化治疗病人因体外血液循环，应严密监测病人，离开病人要与其它医护人员详细交班，尤其是连

6、续性血液净化病人，配液时间较长，更应注意交班，与病房医护人员及时沟通，紧密配合。 如病人不能很好配合，及时与医生沟通，通知病人及家眷，适当给予肢体约束制动，亲密观察制动肢体血运及皮肤完整情况。 案例2 整改办法血液净化不良事件的界定和预防第15页患者中年女性，-9-13下午12:40分步行入透析室行透析治疗。因左股静脉留置双腔管功效不良，新内瘘穿刺，顺利，透析4小时，过程顺利。下机拔针后即出现动脉端5*3血肿，给予妥善压迫，观察30分钟，未再继续出血，向病人交代注意事项，回病房继续治疗。1小时后发觉左前臂下至手背，上至肘关节肿胀显著，给与继续压迫止血，抬高上肢，50%硫酸镁湿冷敷，效果好，未再

7、出血。次日观察局部皮肤较前软，出现水泡，评定内瘘功效良好。继续跟踪治疗 案例3 简明描述血液净化不良事件的界定和预防第16页案例3 简明描述局部出现张力性水泡血液净化不良事件的界定和预防第17页案例3 简明描述抽吸水泡后血液净化不良事件的界定和预防第18页患者第二次内瘘穿刺，新瘘血管穿刺后易出血 拔针时考虑到新瘘，按压力度偏小 按压时血管内穿刺点按压不准确 病人离开透析室后责任护士未与病房护士交班，未引发注意 案例3 原因分析血液净化不良事件的界定和预防第19页次日晨会重点讨论，重申动静脉内瘘穿刺、拔针注意事项 。新瘘前期使用由经验丰富护士负责穿刺、拔针，最好同一人完成 。患者血透过程中出现并

8、发症者统计清楚，详细交代注意事项，离开透析室时，门诊病人经医生同意后回家或急诊室继续治疗；住院病人与病房护士电话或口头交班，统计在交班本上 。 案例3 整改办法血液净化不良事件的界定和预防第20页患者中年男性，8月14日7:50步行入透析室，8:00评定左动静脉内瘘功效良好，穿刺静脉时失败，出现3*4cm血肿，拔针后按压10min，弹力绷带加压包扎，左上肢重新建立静脉通路，8:30上机透析治疗。之后观察患者左上肢较前肿胀显著，继续原静脉穿刺处指压1h，局部冰袋冷敷，下机时肿胀未再扩充，通知患者及家眷注意事项8月16日患者再次透析前，评定左侧上臂肿胀情况较前显著减轻，组织变软，常规内瘘穿刺透析治

9、疗，下机后穿刺处无渗血，患者安全离开透析室。 案例4 简明描述血液净化不良事件的界定和预防第21页当日晚餐后患者感觉上臂疼痛显著，发觉上臂较前显著肿胀，来院治疗，局部加压包扎。8月18给予对侧上肢建立静脉回路，无肝素透析。局部妥善压迫。至8月24日期间患者先后3次局部出血，局部血肿较大，局部胀痛显著，弹力绷带加压包扎。血管彩超示：左肘部动静脉瘘管形成回声图，上臂肌间囊实团块血管外科会诊后，假性动脉瘤形成，与9月27日行左肱动脉瘤切除，血管修复术，术后恢复良好，左桡动脉搏动良好。 案例4 简明描述血液净化不良事件的界定和预防第22页护士当初穿刺失败后，压迫时间短，加之透析时用抗凝剂，造成出血，肘

10、部以上组织肿胀显著。 患者隔日透析治疗时，护士观察未再出血，局部组织已显著变软，认为出血已停顿，未再引发注意。 患者贵要静脉与肱动脉伴行，穿刺时误损伤，护士不知晓已误穿肱动脉，未给予足够压迫时间。 案例4 原因分析血液净化不良事件的界定和预防第23页假性动脉瘤血液净化不良事件的界定和预防第24页组织护士学习上肢血管解剖知识，理论结合实践，熟练掌握穿刺技能。动静脉内瘘穿刺拔针后给与指压止血10-15分钟，观察局部无出血，再给止血绷带包扎，患者离开透析室前确认穿刺部位无出血。如遇异常情况，更要详细交代。住院病人要与病房护士电话交班，如为门诊透析病人，经医生允许确认病人安全后方可离开透析室。 案例4

11、 整改办法血液净化不良事件的界定和预防第25页假性动脉瘤示意图自体或人造血管内瘘 因为穿刺出血，形成 血肿，血肿壁机化后， 血肿与内瘘相通，伴 有搏动，称“假性动脉 瘤”，它壁是血肿壁血液净化不良事件的界定和预防第26页上肢静脉解剖示意图血液净化不良事件的界定和预防第27页患者青年男性，维持性血液透析患者，透析前体重72.8Kg，医生下达超滤医嘱，2.5Kg, 4小时，下机后称量体重仍为72.8Kg，患者透析中未进食，检验透析机性能良好。查找原因，责任护士未设置超滤量。与病人沟通，病人重新上机，无偿治疗一次案例5 简明描述血液净化不良事件的界定和预防第28页当日早晨上机时段，一例维持性透析病人

12、入透析室时发觉病情危重，马上给与抢救办法护士给这位年轻患者上机后马上帮助抢救病人，忘记设置超滤量，未认真查对医嘱及参数设置组长当日因抢救病人未执行二次查对案例5 原因分析血液净化不良事件的界定和预防第29页执行医嘱未能做到三查七对，未经两人认真查对当班护士年资低，临床经验欠缺当日早晨上机最忙时段，遇抢救病人特殊情况，忙中犯错，造成思想疏忽案例5 原因分析血液净化不良事件的界定和预防第30页全科护士进行讨论，强调加强责任心，忙不是犯错理由，必须严格执行护理关键制度，确保病人安全加强护理专业技术、专业知识培训，尤其对年轻护士，组织大家学习查对制度及护理安全管理制度严格执行护理三查七对制度案例5 整

13、改办法血液净化不良事件的界定和预防第31页给药差错压疮跌倒、坠床空气栓塞其它案例血液净化不良事件的界定和预防第32页不良事件步骤及原因血液净化不良事件的界定和预防第33页特殊病人（主要管道、高龄、婴幼儿，危重患者）特殊时段（夜班、交接班、血透上下机高峰）高危人群（低年资护士）年轻护士培养？护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验。低年资护士尤其是 1 2年护士是发生护理不良事件高危人群。护士对家眷及陪人心理沟通及关注度？责任护士宣传教育是否注意教育效果？个性化宣传教育？病人约束及时有效？交接班质量？有没有注意病人心理感受？不良事件步骤及原因血液净化不良事件的界定和预防第34页护士长加大

14、督查力度？ 护士沟通不良护士消极倦怠心理极易引发护理不良事件发生护士护理安全防范意识差，对护理工作是一个高风险职业认识不足，存在侥幸心理夜班护士工作质量？巡视力度？再评定病人？制订各种管路护理流程？最正确固定方式？最舒适材质？实习生管理？一对一带教？学习关键制度、法律法规知识、伦理知识等不良事件步骤及原因血液净化不良事件的界定和预防第35页护理不良事件防范？血液净化不良事件的界定和预防第36页 重视法律法规教育，增强护理风险意识 ：对医务人员进行入院风险教育、风险管理培训以及沟通技巧培训，加强护士评定和沟通工作主动性及有效性。 医疗事故处理条例 “医疗纠纷举证倒置” 护士条例 “护士权利义务”

15、 依靠法律伎俩来处理问题。 不良事件防范血液净化不良事件的界定和预防第37页健全各项规章制度，规范护理行为严格查对和交接班制度等关键制度，对科室重点护士(年轻、技术差 )、重点患者 (病情危重，有较高纠纷倾向或家眷过于麻痹) 、重点步骤( 医嘱查对、上机前后、特殊治疗（CBP、血浆置换等)做到科学管理。规范护理统计：科学性、真实性、及时性、完整性，规范书写，并与医疗文书同时标准，禁止涂改、拆装。特殊病人沟通统计（精神异常、自杀倾向） 不良事件防范血液净化不良事件的界定和预防第38页建立零缺点管理制度，预防不良事件发生“ 海恩法则”认为，每一起严重事故背后， 必定有29次 轻微事故和300起未遂

16、先兆、 1 000 起事故隐患对应防范办法宣传教育 不良事件防范血液净化不良事件的界定和预防第39页细节管理-细节决定着咱们每个人成败细节决定着每件事成败100-1=0 1%失误会造成100%失败在工作中要防微杜渐，不要因为事小而漠视之，不要因为其细而忽略之。不然积久成弊，最终将造成灾难性结果。因为任何一个细节上疏忽，都有可能使整个系统瘫痪一个医院有了再宏伟、英明战略，假如没有严格、认真细节执行，再英明决议也难以成为现实。一个团体有了再完善制度、严密流程，假如没有严格、认真细节执行，再英明决议也难以成为现实。 不良事件防范血液净化不良事件的界定和预防第40页 合理利用现有些人力资源护士长需要应用管理伎俩，合理分工 ，合理排班，高低年资护士搭配尤