颅内血管狭窄的介入治疗

1、颅内血管狭窄的介入治疗颅内血管狭窄的介入治疗第1页相关解剖心脏主动脉弓头臂动脉颈动脉椎动脉颅内血管狭窄的介入治疗第2页相关解剖主动脉弓头臂动脉颈动脉颅内血管狭窄的介入治疗第3页颅内血管狭窄的介入治疗第4页颅内血管狭窄的介入治疗第5页颈动脉狭窄测量颅内血管狭窄的介入治疗第6页颈动脉狭窄与脑卒中危险狭窄75%10.5% （第一年）狭窄75%3037%（五年）狭窄7079%合并缺血症状2628%（第一年）合并脑卒中59%病例5年内复发颅内血管狭窄的介入治疗第7页 当前咱们对脑血管狭窄认识脑血管病中，缺血性卒中占多数，约为80%。 动脉狭窄是缺血性卒中独立危险原因。25%脑梗死归因于颈动脉病变，其中1

2、2%为腔隙性脑梗死颈内动脉狭窄程度是有没有中风风险、影响预后标志之一。颈动脉狭窄同侧脑梗塞发病率高达90-95%，同时颈内动脉狭窄是进行性卒中主要原因。颅内血管狭窄的介入治疗第8页颈动脉狭窄引发卒中主要机理：栓塞、血流动力学及混合机制缺血性脑血管病主要是因为脑供血动脉狭窄所造成血栓形成和栓子脱落引发脑动脉栓塞和脑梗死,颅外段颈动脉狭窄是缺血性脑血管病主要病因之一。据我国外报道,20%30%缺血性脑血管病直接发病原因是颈动脉狭窄。所以,治疗颈动脉狭窄主要目标之一是预防缺血性脑血管病深入发展即脑梗死发生;其二是解除颈动脉狭窄所引发一系列脑缺血症状。 当前咱们对脑血管狭窄认识颅内血管狭窄的介入治疗第

3、9页颅内血管狭窄介入治疗个别指南解读症状性颅内动脉狭窄内科治疗为首选（级推荐，A级证据）药品治疗无效以后在有条件医院可行支架植入治疗（级推荐，C级证据）无症状性颅内动脉狭窄尚不推荐球囊或支架治疗（ 级推荐，A级证据）颅内血管狭窄的介入治疗第10页颈动脉狭窄介入治疗操作规范（教授共识）.中华放射学杂志.，颅内血管狭窄介入治疗中国指南 适应证1.主要适应证:影像检验证实颈动脉狭窄率到达70%并伴有明确相关症状和体征者;颈动脉狭窄率为50%以上且伴有明确溃疡形成和(或)不稳定斑块者。2.次要适应证:无症状性单侧颈动脉狭窄,管腔狭窄率(直径)80%者;无症状双侧颈动脉狭窄,狭窄直径均70%者;无症状双

4、侧颈动脉狭窄,狭窄直径50%70%,但需要进行全麻重大手术者,为预防发生术中脑缺血可在术前行单侧(优势侧)CAS。 3.特殊适应证:影像检验证实颈动脉完全闭塞,但闭塞段长度10mm,且远端流出道通畅并伴有明确相关症状和体征者,在技术可行情况下属特殊适应证。 颅内血管狭窄的介入治疗第11页颅内血管狭窄介入治疗禁忌症严重神经系统疾患,如病变侧脑功效完全丧失、瘫痪等。 颈动脉完全闭塞,病变长度10mm,伴有影像证实血管内血栓和多段狭窄者。 有出血倾向同侧颅内动静脉畸形或动脉瘤,又不能提前或同时给予治疗者。 3个月内发生过颅内出血或4周内发生过大面积脑梗死者。 严重心、肝、肾功效障碍、对比剂过敏等血管

5、造影禁忌者。 其它：1.不能接收或耐受抗血小板和抗凝药品治疗；2.因血管扭曲或变异而使导管等介入输送系统难以安全经过。颈动脉狭窄介入治疗操作规范（教授共识）.中华放射学杂志.，颅内血管狭窄的介入治疗第12页颅内血管狭窄介入治疗不过，决定某一处血管狭窄是否需要支架治疗往往需要对患者症状、影像学结果、既往病史、伴随疾病、药品治疗史和全身情况等进行综合评定，权衡不一样治疗方法利弊后，才能做出有利于患者长久健康决定，而不但仅是考虑狭窄部位和程度。做出这么判断，没有丰富脑血管病诊治经验和相关神经科学知识是难以完成颅内血管狭窄的介入治疗第13页颅内动狭窄介入治疗目标1. 扩开狭窄段血管,防治血管深入狭窄引

6、发血管完全闭塞而造成中风发作;2. 扩开狭窄段血管,极大程度地改进远段脑组织缺血症状,如头晕,记忆减退,反应迟钝,肢体麻木乏力等;3.支架对易损斑块保护作用,预防斑块脱落造成远段血管栓塞缺血性中风.颅内血管狭窄的介入治疗第14页颅内动脉血管成形术和支架置入术操作关键点一、颅内血管成形术和支架置入术术前准备1.术前检验与评定 术前详细问询病史，晚上全身体检和神经系统检验；完善血液学检验：血常规、血生化、PR、PTT、EKG、CT、MRI、CTA、MRA、DSA；完善血流量检验：SPECT、PET等已证实有脑低血流动力学区域。颅内血管狭窄的介入治疗第15页颅内动脉血管成形术和支架置入术操作关键点一

7、、颅内血管成形术和支架置入术术前准备2.抗血小板药品最少术前3天双联抗血小板。100+75对于已经服用阿司匹林患者，术前加用氯吡格雷负荷量400-600mg急诊手术者，双联负荷量抗血小板。300+300颅内血管狭窄的介入治疗第16页颅内动脉血管成形术和支架置入术操作关键点二、颅内血管成形术和支架置入术术中事项准备建立两条外周静脉通道；留置导尿管；除服药之外，术前6小时禁食；术前在导管室备用全部必备介入器械。颅内血管狭窄的介入治疗第17页颅内动脉血管成形术和支架置入术操作关键点三、颅内血管成形术和支架置入术麻醉SAMMPRIS研究采取全麻方式，但当前绝大多数术者更倾向于采取局麻方式。全麻优点：最

8、大程度降低动作伪影和节约操作时间。全麻缺点：不能观察或者监测新发神经系统体征。局麻优缺点与全麻相反。颅内血管狭窄的介入治疗第18页颅内动脉血管成形术和支架置入术操作关键点四、手术治疗通路建立1.穿刺置鞘和造影2.肝素化（70ug/kg），ACT应保持在250-300秒范围内，备用鱼精蛋白（每中和1000u肝素需要鱼精蛋白10mg）颅内血管狭窄的介入治疗第19页颅内动脉血管成形术和支架置入术操作关键点五、手术中导管位置1.指导导管尽可能处于较高位置可增加导管稳定性。在无迂曲且无病变颈动脉系统，推荐将指导导管头端置于颈内动脉C2垂直段；假如颈内动脉C1段极度迂曲话，指导导管头端更适合摆放在迂曲血管

9、近端。2.一旦指导导管导管到位，应经过冒烟或造影检测其头端是否发生血管痉挛和夹层形成等。颅内血管狭窄的介入治疗第20页颅内动脉血管成形术和支架置入术操作关键点六、术中注意事项1. 指导导管灌洗:采取肝素盐水（500ml+5000u）导管内连续灌注，预防血栓形成很主要。2.预防指导导管诱发血管痉挛当发生严重血管痉挛，可迟缓回撤导管；尽可能保持导管头端远离迂曲部位；使用更小指导导管降低血管痉挛发生率；使用软头指导导管可降低导管对血管壁刺激；当发生血管痉挛时，可动脉内注射硝酸甘油（每次30mg），但可能造成低血压和头痛发生。颅内血管狭窄的介入治疗第21页颅内动脉血管成形术和支架置入术操作关键点七、常

10、见并发症1.并发症： 一过性血压、心率下降 30.8 % 一过性惊厥、昏迷 4.6 % 一过性脑血管痉挛 6.2 % 脑血栓 1.5 % 脑出血 0.4%（一过性血压心率下降；惊厥、昏迷；脑血管痉挛均在短时间内恢复5-60分钟；脑血栓3天内恢复）颅内血管狭窄的介入治疗第22页颅内动脉血管成形术和支架置入术操作关键点七、常见并发症2.并发症处理： 扩张前阿托品 预防血压、心率 狭窄95% 尿激酶20万 一侧闭塞一侧狭窄 扩张时注血 血管痉挛 尼莫通、罂粟碱颅内血管狭窄的介入治疗第23页颅内血管狭窄的介入治疗第24页颅内血管狭窄的介入治疗第25页缺血性脑血管病介入治疗颅内血管狭窄的介入治疗第26页

11、颅内血管狭窄的介入治疗第27页血管内治疗目标1.治疗症状性动脉狭窄以改进脑组织灌注；2.SSYLVIA研究中，技术成功定义为术后残余狭窄30%；有文件定义为术后残余狭窄50%。颅内血管狭窄的介入治疗第28页血管内治疗术后处理完善神经系统检验；每小时进行一次神经系统检验和穿刺点检验；抗血小板治疗：对于无高出血患者，阿司匹林100mg/d长久服用，氯吡格雷75mg/d最少连续3个月，个别患者可延长至6-12个月；如无并发症，术后1-2天出院。颅内血管狭窄的介入治疗第29页脑血管病预防和治疗是一个长久而复杂过程。血管内介入治疗只是很多综合防治办法中一项干预办法，能够从介入治疗中获益脑血管病患者或高危人群只占