骨质疏松性骨折的诊断和治疗

1、骨质疏松性骨折的诊断和治疗骨质疏松性骨折的诊断和治疗第1页 我国人口总数和老年人口数均居世界首位，当前我国老龄人口已达1.3亿，平均11个人即有1个老年人。 老年骨质疏松骨折是威胁老年人身心健康和影响生活质量仅次于心血管疾病严重疾病。骨质疏松性骨折的诊断和治疗第2页 骨质疏松主要表现为骨痛、驼背和骨折，其中最含有临床意义就是骨折，在美国45岁以上人群每年有1500万人患骨质疏松，其中超出20万人发生骨折。骨质疏松性骨折的诊断和治疗第3页 在我国城市50岁以上妇女疏松性脊柱骨折发生率为15%；所以防治骨质疏松性骨折是咱们急需处理重大问题。骨质疏松性骨折的诊断和治疗第4页一.骨质疏松性骨折本身原因

2、骨质疏松性骨折的诊断和治疗第5页 骨量降低，骨显微结构破坏，骨强度下降，骨力学性能下降，骨脆性增加，是造成骨折主要原因。一些前瞻性研究认为骨量降低一个标准差，骨折危险性就增加1.53倍。骨质疏松性骨折的诊断和治疗第6页二.骨质疏松骨折外伤原因骨质疏松性骨折的诊断和治疗第7页1.日常生活中外伤 平地跌倒、家务劳动中摔倒，因跌倒和摔倒引发发病率和死亡率相当高。 有些人统计，6569岁妇女跌倒率为30%，85岁以上跌倒率上升到50%；男性6569岁跌倒率是13%，80岁以上达31%。骨质疏松性骨折的诊断和治疗第8页 跌倒严重后果是骨折，发生率非常高。 据统计6570岁男性骨折发生率18%，女性27%

3、；75岁以上则男性发生率30%，女性40%。 我院收治髋部骨折病人90%以上是由跌倒造成。骨质疏松性骨折的诊断和治疗第9页2.交通损伤 被车撞倒、带倒，坐车惯性作用摔倒都轻易造成骨折。骨质疏松性骨折的诊断和治疗第10页三.骨质疏松性骨折诊疗 骨质疏松诊疗 骨折诊疗骨质疏松性骨折的诊断和治疗第11页 原发性骨质疏松诊疗，首先应依据临床症状与体征初步诊疗。然后进行必要试验室检验，排除各种原因所致继发性骨质疏松及药品引发疾患，再作出诊疗。骨质疏松性骨折的诊断和治疗第12页外伤史：有轻微外伤史或无明确外伤史，有因乘车颠簸或扭转身体、持物等，甚至有在床上翻身或用力蹬被盖也造成骨折。骨质疏松性骨折的诊断和

4、治疗第13页临床症状与体征：1.骨痛加重：骨量降低越多，骨痛发生率越高，某一部位轻微外伤后，疼痛显著加重。2.驼背畸形：驼背是骨折主要临床表现，常为中下胸椎，身高缩短。骨质疏松性骨折的诊断和治疗第14页3.功效障碍：轻微受伤部位有活动 受限。4.局部叩压痛：轻微受伤局部常有 叩压痛。骨质疏松性骨折的诊断和治疗第15页X线平片： 1.椎体压缩变形，而椎弓和椎间隙完整，有后凸畸形但无脱位。 2.骨阴影浓度降低，骨小梁变细、稀松或消失，整体呈含糊感。 骨质疏松性骨折的诊断和治疗第16页3.显著退行性改变，椎体边缘及小关节骨质增生，椎间隙变窄。 椎体仅有轻度变形时，要在X线上测量椎体前缘、后缘及椎体中

5、央高度。骨质疏松性骨折的诊断和治疗第17页 椎体前缘、中央及后缘高度比上位或下位椎体对应高度均降低20%以上为扁平椎； 仅椎体前缘高度降低25%以上时为楔形椎； 椎体呈双凹形，中央高度较前、后缘高度降低20%时为鱼椎；骨质疏松性骨折的诊断和治疗第18页扁平椎骨质疏松性骨折的诊断和治疗第19页楔形椎骨质疏松性骨折的诊断和治疗第20页鱼 椎骨质疏松性骨折的诊断和治疗第21页骨质疏松性骨折的诊断和治疗第22页骨质疏松性骨折的诊断和治疗第23页骨质疏松性骨折的诊断和治疗第24页 骨折部位主要在中、下胸椎，以T6T12为最多，次为腰椎，几乎无颈椎。 骨折仅限于椎体，不影响椎弓。骨质疏松性骨折的诊断和治疗

6、第25页 普通X线片上发觉有骨密度下降时已经有30%50%骨丢失，故骨质疏松早期，X线片诊疗受到一定限制。骨质疏松性骨折的诊断和治疗第26页骨量诊疗 骨密度测定（超声骨密度仪，双能X线密度仪） 脊柱定量CT（QCT）：测定部位为脊柱 周围QCT：测定部位为桡骨、胫骨骨质疏松性骨折的诊断和治疗第27页骨组织形态结构诊疗 单纯骨密度不能反应骨显微结构改变，骨力学性能下降不但与骨量下降相关，还与骨显微结构改变亲密相关。骨质疏松性骨折的诊断和治疗第28页 骨显微结构改变是骨质疏松骨折主要原因之一。 骨形态计量学检测可反应骨显微结构改变，骨形态计量有高分瓣率CT和显微CT。骨质疏松性骨折的诊断和治疗第2

7、9页骨转换状态诊疗1 、骨形成标志物：血清总碱性磷酸酶（TALP）、骨碱性磷酸酶（BALP）、 血清骨钙素。 2、骨吸收标志物：尿羟辅氨酸、羟赖氨酸糖苷、尿吡啶啉、脱氧吡啶啉。骨质疏松性骨折的诊断和治疗第30页四.骨质疏松性骨折判别诊疗骨质疏松性骨折的诊断和治疗第31页 骨质疏松骨折中最多见是脊柱骨折，非脊柱骨折很轻易马上作出诊疗，而脊柱骨折却很轻易误诊或漏诊。有汇报误诊率高达47.7%。骨质疏松性骨折的诊断和治疗第32页继发性骨质疏松：1、有原发病临床表现和试验 检验异常2、可发生于各年纪组3、病情轻重与原发病相关4、原发病治愈，骨质疏松好转5、有本身一些特点骨质疏松性骨折的诊断和治疗第33

8、页内分泌疾病：甲状腺与甲状旁腺功效亢 进 糖尿病 库欣氏综合症慢性疾病：胃肠吸收障碍 肝肾疾病 类风湿关节炎恶性肿瘤：骨髓瘤 转移瘤 血液病骨质疏松性骨折的诊断和治疗第34页先天性代谢障碍：成骨不全 高胱氨酸尿症药品应用： 激素 甲状腺素 肝素 抗癫间药 酒精制动和废用原因骨质疏松性骨折的诊断和治疗第35页多发性骨髓瘤1.骨痛、贫血、造血功效障碍、肾 功不全2.血清蛋白异常，高钙血症，尿本 周氏蛋白阳性骨质疏松性骨折的诊断和治疗第36页3.骨髓涂片：骨髓浆细胞超出10%4.X线片显示全身多发性溶骨破坏， 边缘呈穿凿状，椎体椎弓常同时 受累，X线片动态观察骨破坏进 行性加重。骨质疏松性骨折的诊断

9、和治疗第37页骨转移瘤1.骨痛进行性加重，50%病人可有原发灶2.单发转移破坏范围大，多发转移破坏逐 渐扩充融合成片。骨折椎体上下缘稀疏， 不完整，骨皮质不规则破坏，椎旁可有 软组织肿块。骨质疏松性骨折的诊断和治疗第38页3.ECT有核素浓聚4.MRI：T1加权呈低信号，T2加权呈 高信号骨质疏松性骨折的诊断和治疗第39页强直性脊柱炎 早期骨密度降低，但脊柱疼痛、僵硬、活动受限。X线片双侧骶髂关节含糊，间隙变窄至消失，椎间关节含糊，韧带钙化。晚期骨密度升高。骨质疏松性骨折的诊断和治疗第40页甲状旁腺机能亢进性“棕色瘤” 血钙与碱性磷酸酶升高，血磷降低。骨损害常见于指骨、肱骨、胫骨、肋骨。X线片

10、显示，骨膜下皮质骨吸收。骨质疏松性骨折的诊断和治疗第41页外伤性骨折伴骨质疏松 有显著外伤史，由直接或间接暴力所致，突发性局部疼痛、肿胀、活动受限、畸形，X 线片清楚显示骨折类型和骨折移位情况，显示骨质疏松，但无骨破坏，测骨密度为轻度或中度降低，外力是造成骨折主要原因。骨质疏松性骨折的诊断和治疗第42页五.骨质疏松性骨折治疗标准 （一）骨质疏松治疗 （二）骨折外科治疗骨质疏松性骨折的诊断和治疗第43页 当前在世界范围内 治疗骨质疏松预防骨折 治疗高血压预防中风 治疗高血脂预防心肌梗塞 占有一样主要地位。骨质疏松性骨折的诊断和治疗第44页（一）骨质疏松治疗：骨质疏松是骨组织结构退化过程，现今治疗

11、方法尚无法使其逆转。治疗目标： 解除骨痛 增加骨量，降低骨丢失 降低骨折发生率，促进骨折愈合骨质疏松性骨折的诊断和治疗第45页1.补充适量钙剂2.补充活性维生素D3.用二磷酸盐抑制骨吸收，降低骨转换率4.绝经后骨质疏松雌激素水平低下，加用雌激素。5.用降钙素抑制破骨细胞活性，同时 有较强镇痛作用，骨痛严重者可选 用或加用一疗程降钙素。6.用氟化物促进骨形成7增加骨质量维生素K2（四烯甲萘醌）骨质疏松性骨折的诊断和治疗第46页成骨细胞培养试验证实维生素K2促进骨钙素聚集在成骨细胞外基质中，促进矿化骨钙素维生素K2作用机制（一）生素K随时间延长成骨细胞外基质中骨钙素聚集显著增加随时间延长成骨细胞外

12、基质中钙含量显著增加骨质疏松性骨折的诊断和治疗第47页骨钙素维生素K2作用机制（一）生素K在有活性维生素D3存在情况下维生素K2促进矿化作用愈加显著骨质疏松性骨折的诊断和治疗第48页维生素K2作用机制（二）作为骨特异基因转录调整剂，经过内固醇和异质物受体（SXR）诱导成骨细胞生成，活化成骨细胞；上调细胞外基质相关基因转录，增加胶原聚集，促进骨基质成熟 细胞外基质蛋白TSKMATN2胶原聚集及酶性交联促进正常胶原纤维形成I型胶原相互作用改进骨质量促进骨形成提升骨强度Ichikawa T et al, J Biol Chem, 281(25):16927-34, Horie-inoue K et

13、al, J Bone Miner Metab, 26,9-12,Mamoru I et. al, Molecular & cellular Biology, Nov , 27,7947-7954Saito,et al, Clin. Calcium. Dec; 19(12) 1797-1804基因组DNARXRSXRVit K2靶基因Msx2基因促进前成骨细胞转化为成骨细胞细胞外基质相关基因成骨细胞标志蛋白（ALP、OPG、OPN、MGP）成骨细胞标志基因骨质疏松性骨折的诊断和治疗第49页胶原交联分类生理交联(成骨细胞依赖)非生理交联(氧化应激/糖苷依赖)骨强度 骨强度骨强度钙化(成骨细胞) 钙

14、化 需要 抑制 钙化好交联 (酶交联)坏交联(AGEs : 戊糖苷素)Saito M et al, Osteoporos Int (REVIEW), 21: 195-214, 维生素K2作用机制（二）骨质疏松性骨折的诊断和治疗第50页3.50BaselineVit K2CONVit K2CON2 moths1.00*4 monthsBaselineVit K2CONVit K2CON2 months4 monthsmol/mol of collagenmmol/mol of collagen*Saito M . Osteoporosis Treatment ; 8: 205-211维生素K2对

15、14月龄WBN/Kob大鼠骨胶原交联影响戊糖素 (晚期糖基化终末产物，AGEs)总赖氨酰氧化酶调整酶交联骨质疏松性骨折的诊断和治疗第51页T2DM对骨质量影响胰岛素样生长因子及其它细胞因子分泌降低糖基化终末产物修饰胶原增加对骨基质造成影响胶原与骨细胞活性改变糖基化终末产物（AGE）修饰蛋白质增加肌肉容积降低(McCarthy et al,Acta diabetol, )骨质疏松性骨折的诊断和治疗第52页CONPSL (3mg/kg)PSL (3mg/kg)+ Vitamin K2PSL (30mg/kg)PSL (30mg/kg)+ Vitamin K2Hara K. Bone ; 31: 5

16、75-581维生素K2促进骨形成维生素K2抑制糖皮质激素引发大鼠皮质骨丢失选取10周龄Fischer雄鼠喂食含强松龙及和维生素K2混合饲料，每七天3次并连续8周。共分为五组。制作钙黄绿素双重标识切片标本，进行硬组织学角度评价骨质疏松性骨折的诊断和治疗第53页20周龄卵巢摘除雌性Fischer大鼠喂食含维生素K2饲料，2周后胫骨近段纵段面组织学评价：单位骨量、骨小梁数目、骨小梁连接性密度都有显著改进维生素K2作用机制（二）维生素K2改进骨质量骨质疏松性骨折的诊断和治疗第54页Mawatari T. J Bone Miner Res ; 15: 1810-1817ShamOVXOVX+K231.0

17、9.317.5骨体积分数 (%)Sham OVX OVX+K2维生素K2对卵巢切除大鼠骨小梁结构影响CT图像骨质疏松性骨折的诊断和治疗第55页维生素K2提升骨强度维生素K2作用机制（二）选取40周龄卵巢摘除SD雌性大鼠，喂食含维生素K2饲料6个月，六个月后取大腿骨进行三点弯曲骨强度试验。骨质疏松性骨折的诊断和治疗第56页维生素K2能维持悬尾成年大鼠骨小梁结构和骨量Iwasaki Y. J Bone Miner Metab ; 20: 216-222CT image骨质疏松性骨折的诊断和治疗第57页骨密度(70%)骨质量(30%)+几何学和微结构骨转换率矿化程度损伤累积基质 / 胶原质量aBMD

18、 = g/cm2vBMD = g/cm3骨强度骨质疏松损害骨强度增加骨折危险性Slide Modified: on: 9/4/ 8:44:06 AM SL3 Rev: 47on: 9/25/ 6:38:58 PM SL1 Rev: 128Review: WPDF# for global kit: LX08c (Li Xie 090403)Reviewer Memo: Source: see reference in notesMemo: made title active tense 15Aug03 - MRmodified notes 15Aug03 - MRAdapted from NIH

19、 Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 骨质疏松性骨折的诊断和治疗第58页维生素K2临床应用对症状改进对骨密度作用对骨折发生率影响对骨折愈合影响骨质疏松性骨折的诊断和治疗第59页多中心、双盲、对照、期临床试验0102030405060704812162024283236404448Final四烯甲萘醌 45mg/day group阿法骨化醇 1.0g/day group(262)(268)(264)(269)(261)(267)(264)(270)(265)(270)(262)(270)(266)(272)(267)(272)(26

20、4)(270)(266)(271)(268)(271)(266)(269)(262)(267)累积改进率 (中度及以上改进)(%)四烯甲萘醌阿法骨化醇维生素K2改进腰痛Hajime Orimo et al.: Clinical evaluation, 20, 45 (1992)研究对象：绝经后及老年骨质疏松症患者研究例数：总共546例 骨质疏松性骨折的诊断和治疗第60页维生素K2（四烯甲萘醌）增加BMC多一项多中心、双盲双模拟、为期48周随机对照期临床试验Hajime Orimo et al. : Clinical evaluation, 20, 45 (1992)四烯甲萘醌 45mg/天 评

21、价终点(160)(174)(159)(169)(142)(152)(161)(154)(213)(220)阿法骨化醇组间比较用单样本Wilcoxon检验-4-3-2-101234*%()*: P0.05*: P0.01MeanSE(244)(251)四烯甲萘醌阿法骨化醇 1.0g/天(Week)120243648掌骨皮质指数改变率研究对象：绝经后及老年骨质疏松症患者研究例数：总共546例 骨质疏松性骨折的诊断和治疗第61页固力康增加骨密度*P0.001 , *P0.01 与基线比较 P=NS 骨密度增加在6个月和12个月时组间比较 *BMDmg/cm2*腰椎骨密度股骨大转子一项为期12个月多中

22、心、随机双盲、双模拟阳性对照中国上市研究，总共入选236例患者，随机分两组：固力康+抚慰剂+钙（M组）和 阿法骨化醇+抚慰剂+钙（A组）入选标准：女性，年纪45-75岁 排除：影响骨代谢其它疾病 绝经5年以上 1年内未服用过其它抗OP药品 T值=-2SD 无慢性肝、肾功效损害 BMI:18-30Kg/m2 无肿瘤史骨质疏松性骨折的诊断和治疗第62页维生素K2（四烯甲萘醌）与活性维生素D3联用显著增加骨密度一项为期24个月随机对照临床研究，评定了固力康（45mg/d）联合阿法骨化醇（1ug/d）对绝经后女性(平均年纪54.4y）骨质疏松症治疗效果；对照组单纯接收饮食治疗Ushiroyama T

23、et al, maturitus ;41:211-21骨质疏松性骨折的诊断和治疗第63页维生素K2（四烯甲萘醌）改进骨微观结构Kashima等学者经过计算机X线摄影技术比较了一位64岁骨质疏松症女性固力康45mg/d治疗8个月前后股骨和椎骨骨质分布和连续性改变股骨头部维生素K2治疗前骨质不连续，并展现出粗大网眼结构；服用8月后图像展现出致密而连续网眼结构在L3部位也有一样改进作用治疗前治疗后骨质疏松性骨折的诊断和治疗第64页65固力康改进绝经后妇女髋骨几何Knapen MHJ. et al.: Osteoporos Int,18:963-972 ()FNWHALFNW: 股骨颈宽度HAL: 髋

24、骨轴长为期36m随机抚慰剂对照临床试验，绝经后无骨质疏松症妇女(n=133)(n=124)*P0.005 vs baseline#p0.05 vs placebo固力康抚慰剂2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 Change from baseline (%)*FNW股骨颈宽度HAL髋骨轴长髋骨几何#骨质疏松性骨折的诊断和治疗第65页66Vitamin K2 (133)Placebo (124)Bone strength indices#：p0.05#：p0.005 vs. baseline*：p0.05*：p0.005 vs. placebo1.0 CSIBSIISI0.0 -1.0 -2

25、.0 -5.0 -3.0 -4.0 *#*#*#Change from baseline ()Knapen MHJ. et al.: Osteoporos Int,18:963-972 ()固力康改进绝经后妇女髋骨骨强度指数CSI: 抗压强度指数BSI: 抗折强度指数ISI: 抗冲击强度指数CSI=(BMDFNW) / weightBSI=(BMD FNW2) / (HAL weight)ISI= (BMD FNW HAL) / (height weight)股骨颈宽度FNW髋骨轴长HAL骨质疏松性骨折的诊断和治疗第66页维生素K2（四烯甲萘醌）预防骨折效果 (RCTs)Sarah Cocka

26、yne,et al.: ARCH. INTERN. MED., 166, ()10.50.20.10.05251020ORstudyFavors vitamin KFavors controlOR (95% CI) Sasaki et al, 32 Shiraki et al, 36 Iwamoto et al, 29 Ishida and Kawai, 26 Sato et al, 33 1998 Shiraki et al, 36 Sato et al, 34 Ishida and Kawai, 26 Sato et al, 35 0.36 (0.02 to 5.90)0.26 (0.03

27、 to 2.55)0.19 (0.05 to 0.75)0.37 (0.02 to 5.90)0.22 (0.08 to 0.59)0.35 (0.02 to 6.00)0.39 (0.20 to 0.75)0.32 (0.07 to 1.46)0.47 (0.20 to 1.10)0.36 (0.02 to 5.90)0.26 (0.05 to 1.30)0.17 (0.05 to 0.58)0.22 (0.03 to 1.56)0.18 (0.08 to 0.41)髋骨 Sato et al, 33 1998 Shiraki et al, 36 Sato et al, 34 Ishida

28、and Kawai, 26 Sato et al, 35 椎骨全部非椎骨骨质疏松性骨折的诊断和治疗第67页p0.01Test：ANOVAetidronate（25）VitaminK2（23）020（）8.0%control：Ca（24）20.8%N.S17.5151052.5（）：n3.8%12.522.57.5vitaminK2+Etidronate （26）8.7%p0.01p0.01p0.01p0.01p0.01p0.01p0.01p0.01维生素K2（四烯甲萘醌）联合依替膦酸显著降低椎体新发骨折Iwamoto J, Nutr. Rev. 64(12), 509 ()一项开放随机对照临床

29、试验对98名绝经后骨质疏松症患者进行了2年研究，分为四组：乳酸钙组（2g/d，n=24） 维生素K2组（固力康45mg/d，n=23） 依替膦酸盐组（200mg/d，每3个月使用2周，n=25） 维生素K2组+依替膦酸盐组（n=26）骨质疏松性骨折的诊断和治疗第68页Sato Y. Kurume Med J ; 57: 117-1240246810121416RIS + PBORIS + K211.22.2(%)-81%P0.05联合维生素K2和利噻膦酸盐1年对阿尔茨海默病患者髋骨骨折发生率影响一项为期一年随机对照研究入组了231例患有阿尔茨海默病老年人 (平均年纪: 81y，高血清 ucOC

30、 水平（8.8 ng/mL）；共分为两组 - Risedronate (RIS) Placebo (PBO) - RIS Vitamin K2（45 mg/day） 研究终点： 髋骨骨折骨质疏松性骨折的诊断和治疗第69页拇指外翻骨质疏松症患者（平均年纪60.4y；50-69y），进行手术治疗，术后都进行一样康复训练，术后6周出院，每个月进行手术部位BMD检验，直到术后8月。（对照组25只足；固力康治疗组17只足）固力康促进骨科手术后愈合骨接合部骨密度改变结果骨接合部面积改变结果骨质疏松性骨折的诊断和治疗第70页固力康安全性依据日本批按时以及上市后调查所累计4252例患者，不良反应有145例（3.41%）症状轻度占85%，中度15%，未出现严重不良反应不良反应在70岁以下和70岁以上两个人群中未发觉有显著差异骨质疏松性骨折的诊断和治疗第71页对人体凝血功效