乳腺癌放疗进展

1、乳腺癌放疗进展乳腺癌放疗进展第1页年中华放射肿瘤学会主要会议第七届中华放射肿瘤学会全国会议 CSTRO/ASTRO/ESTRO, 北京, .9.14-16 投稿截止日期：-7-30 早注册，少交费；有计划，节约成本和资源乳腺癌放疗进展第2页乳腺癌放疗新概念旧观念新概念放疗主要目标为局部控制局部区域放疗影响远处转移，所以可治愈乳腺癌.放疗效果评价依据局部区域复发率低估了放疗对全身疾病和乳腺癌治愈影响,放疗作用应以全身复发率评价.全身复发起源于局部区域复发局部区域复发仅是全身复发标识。局部区域和全身复发都起源于深部肿瘤克隆；放疗可影响局部区域和全身复发。放疗可能仅在使用不宜(中低剂量)化疗剂量时有

2、效不论化疗强度怎样，放疗均能降低复发；放疗绝对有效率和化疗强度相关；放疗相对有效率比较稳定放疗可能仅在不宜腋窝清扫术有效腋窝清扫不彻底时，放疗绝对有效率增加；腋窝完全或不完全清扫，放疗相对有效率相同乳腺癌放疗进展第3页乳腺癌放射治疗当代放疗技术提升了乳腺癌生存率分子分型年代放疗个体化治疗局部治疗改进转移性乳腺癌生存延迟放疗降低局部控制和生存能够代替腋窝淋巴结清扫乳腺癌放疗进展第4页局部区域复发率放疗vs未放疗Meta-Analysis91.5%72.9%70.4%Actuatial estimate and SE:-allocated RADIO.-allocated CONTROLPropo

3、rtional reduction in local recurrence is of similar size (about 2/3) in all major studies,old or new.10080604002001020year90.4%EBCTCG，NEJM Whelan et al. JCO 乳腺癌放疗进展第5页乳腺癌相关生存率放疗vs未放疗Meta-Analysis064.9%52.9%61.7%48.0%Actuarial estimate and SE-allocated RADIO-allocated CONTROL80604020 0%01020yearsEBCT

4、CG，NEJM Whelan et al. JCO 乳腺癌相关生存率放疗未放疗73.3%89.9%88.9%69.1%总生存率放疗未放疗乳腺癌放疗进展第6页EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 放疗对局部复发率和生存率影响EBCTCG: Meta Analysis年开始随机对照研究78个RCT, 4人放疗vs无放疗: 23500人大手术vs小手术: 9300人大手术vs放疗: 9300人乳腺癌放疗进展第7页EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 放疗对局部复发率和生存率影响EBCTCG: Meta Analysis手术手术+放疗绝对值PBCS 5年

5、局部复发率 乳腺癌死亡率 总死亡率26%35.9%7%30.5%19%5.4%5.3%0.00020.005全乳切除+AC+LN+ 5年局部复发率 乳腺癌死亡率 总死亡率23%60.1%64.2 %6%54.7%59.8 %17%5.4%4.4%0.00020.0009乳腺癌放疗进展第8页EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 6097例腋窝淋巴结阴性: BCS vs BCS+RTBCT放疗对局部复发率和生存率影响Meta analysis: 10 trials局部复发率乳腺相关死亡率乳腺癌放疗进展第9页BCT放疗对局部复发率和生存率影响Meta analysis: 10

6、 trialsEBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 1214淋巴结阳性: BCS vs BCS+RT局部复发率乳腺相关死亡率乳腺癌放疗进展第10页EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 7311例BCS+腋淋巴结清扫(17%淋巴结阳性):BCT放疗对乳腺相关和总生存率影响Meta analysis: 10 trials乳腺相关死亡率总死亡率BCS vs BCS+RT乳腺癌放疗进展第11页EBCTCG. Lancet, 378:771, BCS放疗对局部复发和生存影响EBCTCG: Meta Analysis年前17项RCT保乳手术放疗vs无放疗:

7、10801人低危和高危病人象限切除或个别切除乳腺癌放疗进展第12页EBCTCG. Lancet, 378:771, BCS放疗对局部复发和生存影响EBCTCG: Meta Analysis乳腺癌放疗进展第13页EBCTCG. Lancet, 378:771, BCS放疗对复发和生存影响EBCTCG: 淋巴结阴性病人手术手术+放疗复发(%)31.015.6乳腺死亡20.517.2乳腺癌放疗进展第14页EBCTCG. Lancet, 378:771, BCS放疗对复发和生存影响EBCTCG: 淋巴结阳性病人手术手术+放疗复发(%)63.742.5乳腺死亡51.342.8复发乳腺癌死亡乳腺癌放疗进展

8、第15页Giordano, JNCI, 97:419-424, 27283例病人，中位随诊111个月放疗病人15年缺血性心脏病死亡率SEER Data-Base治疗时间RightLeft升高1973-197910.2%13.1%2.9%1980-19848.7%9.4%0.7%1985-19895.2%5.8%0.6%乳腺癌放疗进展第16页乳腺癌放射治疗进步应用高能X线和电子线照射野靶区改进 不做内乳区和腋窝照射更加好地保护心脏大血管乳腺癌放疗进展第17页乳腺癌保留乳房术后放疗技术乳腺癌放疗进展第18页乳腺癌根治术后化疗后局部区域失败部位局部区域失败部位 (占复发病人%)作者研究组时间治疗复发

9、例数胸壁锁骨上下腋窝内乳WallgrenIBCSG I-VII1978-1986MRM 化疗,未做放疗113853%26%13%1%TaghianNSABP 15,16,18, 22.251984-1994MRM化疗,未做放疗115756.9%22.6%11.7%1%KatzMDACC1975-1994MRM+CMF,未做放疗12468%47%14%8%占全部病人百分比10-30%18%0-3%0-4%乳腺癌放疗进展第19页乳腺癌根治术后放疗靶区乳腺癌放疗进展第20页经典病人胸壁解剖-中国医学科学院肿瘤医院Wang, et al. PRO, 乳腺癌放疗进展第21页乳腺癌改良根治术后放疗结果中国

10、医学科学院肿瘤医院: -例数手术/化疗(%)手术/化疗+放疗 (%)PT1-2/N1-3+397 无局部区域复发生存率89.596.90.0259 无病生存率80.782.20.8022 总生存率85.287.80.4316T1-2/N4+或T3-4454 无局部区域复发生存率77940.001 无病生存率50.471.70.001 总生存率62.38070岁, T1N0, ER/PR+不需要放疗乳腺癌放疗进展第27页保乳手术+放疗优于单纯乳腺根治术？三阴乳腺癌-早期乳腺癌放疗进展第28页早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较Abdulkarim BS, et al. JCO, 29:2852-2

11、858, 浸润性乳腺癌T1-3N0-2M0三阴乳腺癌保乳术后或根治术-: 768例Albert Cancer Registry: 入组条件乳腺癌放疗进展第29页早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较Abdulkarim BS, et al. JCO, 29:2852-2858, Albert Cancer Registry: T1-2N0临床特征BCT(n=233)MRM(n=235)No (%)No (%)P年纪(岁)中位53550.2范围26-8327-89肿瘤分级I-242 (18)47 (20)0.723191 (82)188 (80)LVI47 (20)52 (22)0.73辅助化疗81

12、 (35)80 (34)0.90乳腺癌放疗进展第30页早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较Abdulkarim BS, et al. JCO, 29:2852, Albert Cancer Registry: T1-2N0结果BCTMRMP5年无LRR生存率 (%)96900.0275年OS (%)87680.001未配对配对乳腺癌放疗进展第31页早期三阴乳腺癌接收保乳手术+放疗优于单纯全乳切除？保乳手术+放疗=乳腺根治术观点：不适于全部病人(不适合用于三阴乳腺癌病人)侵袭性乳腺癌(如三阴乳腺癌)倾向于更强治疗如乳腺癌根治术观点可能是错误早期腋窝淋巴结阴性病人不做放疗：过于简单乳腺癌放疗进展第3

13、2页高危乳腺癌(T3-4或N2-3)根治术后放疗Wang SL, et al. IJROBP, 80:1095, 中国医学科学院肿瘤医院TN(n=141)Rec-/HER2+(n=99)Rec+/HER2+(n=157)Rec+/HER2-(n=438)P5年LRFS (%)87.687.085.293.60.0185年DMFS (%)72.364.875.179.80.0005年DFS (%)68.863.668.677.60.0005年OS (%)72.770.284.284.20.000乳腺癌放疗进展第33页高危乳腺癌(T3-4或N2-3)根治术后放疗Wang SL, et al. IJ

14、ROBP, 80:1095, 中国医学科学院肿瘤医院LRFSDFS乳腺癌放疗进展第34页高危乳腺癌(T3-4或N2-3)根治术后放疗Wang SL, et al. IJROBP, 80:1095, 中国医学科学院肿瘤医院DMFSOS乳腺癌放疗进展第35页三阴乳腺癌根治术后放疗Data from DBCG82 b/cJ Clin Oncol 26:1419复发率总生存入选病例：接收全乳切除+腋窝清扫、激素受体情况已知患者乳腺癌放疗进展第36页局部治疗对转移性乳腺癌生存影响乳腺癌放疗进展第37页转移性乳腺癌局部治疗作用分组5年生存率(%)PFields 手术: 184观察: 22232150.00

15、01回顾性单中心Generlich手术: 4575观察: 515936210.001SEER数据Ruitercamp手术: 291观察: 43731140.0001国家多中心Le Scodan放疗: 320观察: 26143.4 (3)26.7 (3)0.0002多中心乳腺癌放疗进展第38页放疗改进转移性乳腺癌生存Le Scodan R, et al. JCO, 全组内脏转移骨转移放疗未放疗P全组3年生存率43.4%26.7%0.0002内脏转移组3年OS34.2%17.8%0.0005骨转移组3年OS56.0%49.1%0.54乳腺癌放疗进展第39页延迟放疗是否会影响局部复发?Huang J

16、, et al. JCO, 21:555-563, 化疗RTRT化疗RR局部复发率16%6%2.3乳腺癌: 系统分析11个研究, 1927例乳腺癌乳腺癌放疗进展第40页延迟放疗对生存率影响Olivotto IA, et al. JCO, 27:16-23, T1-2N0-1M0乳腺癌接收保乳手术和放疗未接收化疗British Columbia: 1989-6428例病人乳腺癌放疗进展第41页延迟放疗对生存率影响Olivotto IA, et al. JCO, 27:16-23, 未调整生存率局部复发率(%)4-8周5.68-20周2.0-4.220-42周1020 vs 0.0528 (死亡)

17、33P0.05Rouesse(法国)T1-4, LN+1-7个,18-75岁BCS65%根治35%FNC+RT: 324 (同时)FECRT: 314 (序贯)3 (5)7 (5)P=0.04790 (DSS)91P0.05Arcangeli(意大利)pT1-2, 18-75岁,切缘阴性BCS+ACCMF+RT: 106 (同时)CMFRT: 100 (序贯)97.9 (无复发)94.7 (无复发) P=0.9797.2 (5)93.9 (5)P=0.56乳腺癌放疗进展第44页化疗和放疗次序对预后影响作者时间入组条件手术化放疗次序 (分组)局部复发率 % (年)生存率 (%)Toledano(

18、ARCOSEIN)I-II期BCSMCF+RT: 352 (同时)CMFRT: 343 (序贯)95 (5年LRFS)92 (5年LRFS)P=0.769190P=0.76乳腺癌放疗进展第45页腋窝淋巴结处理腋窝LN临床阴性放疗可取代清扫SLN阴性不需要腋窝清扫或照射SLN1-2阳性不做腋窝清扫或照射低危乳腺癌不需要做腋窝处理乳腺癌放疗进展第46页腋窝LN阴性: ALND和放疗比较时间入组条件例数随机分组腋窝复发DFS(年)OS(年)Louis-SylvestreT3 cm, cN0M0, 0.05放疗1618, 82%1650, 82%0.05保乳手术1735, 87.7%1755, 87.

19、3%0.05乳腺癌放疗进展第50页NSABP B-32: 治疗结果Krag DN, et al. Lancet Oncol, 11:927-33, SNB和腋窝淋巴结清扫随机对照研究腋窝清扫(n=1975)前哨活检(n=)P5年总生存率OS96.4%95.0%0.128年总生存率OS91.8%90.3%0.125年无病生存率DFS89.0%88.6%0.548年无病生存率DFS82.4%81.5%0.54乳腺癌放疗进展第51页NSABP B-32: 治疗结果Krag DN, et al. Lancet Oncol, 11:927-33, SNB和腋窝淋巴结清扫随机对照研究OSDFS乳腺癌放疗进展第52页SLN阳性是否需要做腋窝清扫?乳腺癌放疗进展第53页腋窝淋巴结临床阴性处理时间入组条件例数随机分组腋窝复发DFS(年)OS(年)Veronesi(GrISO)T45岁, BCT221214腋窝照射vs 观察0.5%1.5%96.9% (5)96.0% (5)NSIBCSG 10-93T1-3cN0M0,绝经后60岁,全乳或BCT,TAM234239腋窝清扫vs观察1%3%67% (6)66% (6)P=0